Monitorización
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) que reciben un tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) se deben someter a una evaluación periódica de los síntomas y de cumplimiento del tratamiento con CPAP una vez establecido un uso regular. En Estados Unidos, Medicare requiere que se lleve a cabo una evaluación del cumplimiento dentro de las 12 semanas posteriores al inicio de la terapia para demostrar un uso mínimo de 4 horas por la noche durante al menos 5 de las 7 noches semanales, así como para demostrar un beneficio clínico.[67] Esto representa un uso de entre el 41% y el 44%, suponiendo que se duerma de 6.5 a 7 horas cada noche. No se ha establecido el intervalo de tiempo entre las evaluaciones clínicas posteriores, pero la práctica habitual es que se lleven a cabo 1 o 2 veces al año.
La mejora del cumplimiento y del índice de apnea-hipopnea (IAH) se puede evaluar mediante el uso de sensores integrados en dispositivos de CPAP. Las pruebas del sueño se deben repetir si hay síntomas persistentes o recurrentes, como somnolencia, o en el contexto de un cambio de peso significativo (≥10%) asociado al cambio de los síntomas.[229] Algunos dispositivos de análisis de uso en domicilio, como los que utilizan la tonometría arterial periférica, permiten la evaluación mientras se utiliza la presión positiva en la vía aérea (PAP) durante el sueño.
Se pueden aplicar las mismas guías de práctica clínica para la monitorización de la eficacia de los tratamientos con aparatos de uso oral y los tratamientos quirúrgicos, excepto en el caso de que la respuesta inicial al tratamiento de AOS de moderada a grave se evalúe mediante una polisomnografía o un estudio de sueño no asistido (en casa).[229][230]
Si los pacientes no cumplen el régimen de tratamiento con CPAP o aparatos bucales, se les preguntará el motivo por el que no lo hacen. Se deberán tomar las medidas necesarias para resolver los problemas específicos, siempre que sea posible:[127][130][133][134][135][136][231][232]
Educar y apoyar al paciente por medio de los programas personalizados
Terapia cognitiva conductual
La aplicación de corticosteroides intranasales puede mejorar el cumplimiento en pacientes con rinitis o hipertrofia de cornetes.
Probar una interfaz diferente
Se puede considerar que una correa de barbilla reduce la fuga de aire como consecuencia de la respiración oral
Utilizar soporíferos distintos de las benzodiazepinas, como la eszopiclona, para intentar mejorar la valoración de la PPCVR administrada y el cumplimiento del tratamiento.
Realizar una cirugía nasal para intentar reducir la resistencia nasal en pacientes con obstrucción nasal anatómica y mejorar así el cumplimiento del tratamiento con PPCVR y reducir la PPCVR administrada.
Utilizar presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias para intentar reducir la intolerancia a la presión, a pesar de que no haya evidencias disponibles de la mejora de la tolerancia
Los dispositivos de presión positiva de las vías respiratorias con titulación automática pueden tolerarse mejor en algunos pacientes: posiblemente aquellos con IAH variable dependiente de la posición o el movimiento rápido del ojo.
Se consideran aparatos bucales, cirugía de las vías respiratorias altas o terapia de neuroestimulación del hipogloso implantable si no se acepta o tolera la CPAP
Si el cumplimiento del régimen de tratamiento con aparatos bucales es bajo, existen las siguientes opciones:
Reducir la protrusión mandibular por problemas de malestar.
Ajustar la colocación del aparato, garantizar la simetría (incluso la intercuspidación [relación cúspide-fosa adecuada de los dientes opuestos]), solucionar problemas con la articulación temporomandibular o colocar topes posteriores.
Utilizar un tipo diferente de dispositivo: la decisión se debe basar en el mecanismo/sitio de sujeción a los dientes y el malestar.
Uso o reintento de tratamiento con CPAP: la CPAP es más eficaz para reducir el IAH y se recomienda volver a utilizar el tratamiento en pacientes con AOS moderada a grave.
Realización de cirugía en las vías respiratorias altas: para pacientes que no pueden tolerar los aparatos bucales ni la CPAP.
Implantando un sistema de neuroestimulación del nervio hipogloso: para pacientes con AOS de moderada a grave
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