Abordaje

Los objetivos del tratamiento son mejorar la calidad de vida, reducir la mortalidad y la morbilidad, y resolver los síntomas y los signos de la afección. La reducción del índice de apnea-hipopnea (IAH) e hipoxemia, el control de la hipertensión y el control de la hiperglucemia son medidas de resultado intermedias.

El enfoque del tratamiento se puede seleccionar en función de la gravedad de la enfermedad. Entre los posibles tratamientos concurrentes se incluyen la pérdida de peso, la terapia posicional, agentes farmacoterapéuticos (modafinilo, armodafinilo, solriamfetol o pitolisant para la somnolencia residual) y educación sobre higiene del sueño.

Presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR)

La CPAP se recomienda como tratamiento de primera línea para el tratamiento de la AOS y es el tratamiento de elección para la AOS grave (IAH ≥30 episodios/hora).[70]

El mecanismo propuesto es el entablillado neumático de las vías respiratorias, que permite disminuir la presión de cierre de la faringe. El nivel de presión del tratamiento se puede determinar en el laboratorio del sueño o en casa utilizando un dispositivo de ajuste automático.[69][70][99]Un dispositivo de titulación automática puede acelerar el inicio del tratamiento, ser mejor tolerado por algunas personas, puede reducir la aerofagia y puede adaptar la presión a condiciones variables como los cambios de peso y el consumo de alcohol.[70] Sin embargo, la ausencia de un técnico del sueño impide el intercambio de interfaces y la resolución de problemas durante el sueño.

La CPAP mejora la supervivencia y la somnolencia, y puede mejorar el estado de ánimo y la función cognitiva.[24][63]​​​​​​​​[100][101][102][103][104][105][106]​​ El tratamiento con PPCVR parece reducir el riesgo de sufrir accidentes automovilísticos.[26][107]​​​

La terapia CPAP también puede:[108][109][110][111][112][113][114][115]

  • reducir modestamente la presión arterial (aproximadamente 2-4 mmHg PAS) y

  • reducir la incidencia y el riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular, especialmente en pacientes más jóvenes.

La enfermedad cardiovascular no se puede reducir mediante el uso de PPCVR en pacientes que no presenten somnolencia.[116][117][118]​​​ El uso de CPAP no parece dar como resultado la pérdida de peso ni un mejor control glucémico.[119][120][121]​​

Para los pacientes con AOS de leve (IAH de 5 a 15 episodios/hora) a moderada (IAH de 15 a 30 episodios/hora), la evidencia de un resultado beneficioso es inconsistente.[70][122]​ Sin embargo, la CPAP se recomienda como tratamiento de primera línea (junto con aparatos orales) para pacientes sintomáticos.

El cumplimiento de la CPAP puede ser escaso

El cumplimiento del tratamiento con CPAP se puede ver comprometido en caso de claustrofobia, rinitis, problemas técnicos, intolerancia a la presión o rechazo social de aparato. El uso de una monitorización objetiva ha permitido demostrar que solo el 46% de los pacientes utilizaban la CPAP ≥4 horas el 71% de todas las noches estudiadas.[123]

En Estados Unidos, Medicare requiere que se lleve a cabo una evaluación del cumplimiento dentro de las 12 semanas posteriores al inicio de la terapia para demostrar un uso mínimo de 4 horas por la noche durante al menos 5 de las 7 noches semanales, así como para demostrar un beneficio clínico.[67] Una prioridad clave es una mejor evaluación de todos los beneficios de la CPAP (limitada por la falta de ensayos aleatorizados a largo plazo).[124][125]​​​​

Medidas para mejorar el cumplimiento del tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR)

La preparación, la educación, la comodidad y el ajuste de la interfaz del paciente pueden afectar la adherencia y aceptación de la CPAP. Por lo tanto, el ajuste correcto de la mascarilla es esencial. La selección de la mascarilla se debe determinar según las preferencias del paciente. Las mascarillas nasales son preferibles a las oronasales ya que son más cómodas y dan lugar a presiones eficaces menores. Las mascarillas oronasales pueden utilizarse en pacientes con apertura persistente de la boca durante el sueño.[126] También se puede considerar la posibilidad de utilizar una correa de barbilla para reducir la fuga de aire por vía oral.[127] En pacientes claustrofóbicos, se puede recurrir a la desensibilización a la interfaz e probar diferentes interfaces conforme a las preferencias del paciente.

El apoyo al paciente, la educación y las intervenciones conductuales, como la terapia cognitivo-conductual, pueden mejorar el cumplimiento.[128] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ La intervención basada en la telemedicina parece ser eficaz.[129]​

La resistencia nasal está asociada a la no aceptación de la PPCVR y se puede recurrir a una rinoplastia para disminuir esta resistencia e intentar favorecer un cumplimiento mejorado del tratamiento con PPCVR.[130][131][132][133][134]​​ La aplicación de corticosteroides intranasales puede mejorar el cumplimiento en pacientes con rinitis o hipertrofia de cornetes.[135]

Se han utilizado soporíferos distintos de las benzodiazepinas, como la eszopiclona, para mejorar la valoración de la CPAP administrada y que, además, potencialmente pueden mejorar el cumplimiento en pacientes seleccionados.[136]

Se puede utilizar la revisión de datos proporcionados por los dispositivos de CPAP actuales para resolver el patrón de uso y evaluar la existencia de tasas de fuga de aire excesiva del sistema y obstrucciones persistentes. Esto, a su vez, puede conducir a una intervención para mejorar el uso.

Los pacientes prefieren la PAP autoajustable y binivel a la CPAP, pero no hay pruebas de que mejore los resultados o éstas no son clínicamente significativas.[137][138] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Se puede considerar el uso de aire humidificado y caliente, pero los datos sobre el cumplimiento de la CPAP en adultos no son convincentes.[139][140]​ El uso de sistemas de alivio de la presión espiratoria (p. ej., C-flex) no parece aumentar el tiempo de cumplimiento.[141] Actualmente, no existe evidencia sólida procedente de revisiones sistemáticas y metanálisis que indique que las modificaciones de la CPAP tengan un impacto clínicamente significativo sobre el cumplimiento del paciente.[142]​

Si no se cumple de manera regular el tratamiento con PPCVR o los síntomas no mejoran lo suficiente, se deben considerar los tratamientos con aparatos bucales, la cirugía y la neuroestimulación del nervio hipogloso.

Complicaciones de la terapia CPAP

Incluyen alteraciones del sueño, rinitis, dermatitis, conjuntivitis, aerofagia, disnea y cambios dentofaciales.[70][143]​ Las reacciones cutáneas y las molestias de la mascarilla, además de los síntomas descritos, pueden dar lugar al no cumplimiento.[144]

Aparatos bucales

Los aparatos bucales se recomiendan para el tratamiento de la AOS leve o moderada (IAH de 5 a 15 episodios/hora y de 15 a 30 episodios/hora, respectivamente) en pacientes que los prefieren a la terapia con CPAP o que no toleran la terapia con CPAP.[145][Evidencia B]​ La terapia con aparatos bucales se puede utilizar como terapia de segunda línea para pacientes con AOS grave (IAH ≥30 episodios/hora) que son intolerantes a la CPAP. La eficacia de los aparatos bucales debe evaluarse mediante una prueba de sueño cuando el IAH es >15.

En pacientes con AOS grave, la PPCVR es generalmente más eficaz para reducir el IAH con éxito.[145][146][147][148]​​​ Los síntomas y los resultados de calidad de vida son similares para la CPAP y los aparatos bucales.[146][147][149]

La ausencia de trismo y la presencia de suficiente dentición estable o implantes para retención del dispositivo, y la presencia de destreza manual, son requisitos previos para el uso de aparatos bucales.

Aparatos de reposicionamiento mandibular (ARM)

Menos eficaz que la CPAP para reducir el IAH, pero pueden tolerarse mejor.[145][150]​ Las características favorables del paciente para el éxito del tratamiento con ARM son una menor edad, un índice de masa corporal más bajo, un mayor grado de protuberancia mandibular (75%), un cuello más pequeño, un IAH ligeramente elevado y un IAH dependiente de la posición.​[146] Niveles de presión más bajos en un ensayo de presión positiva en las vías respiratorias (PPVR o PAP)(<12cm o <10.5cm), o la profundidad y morfología del patrón de flujo en la polisomnografía, también puede predecir una mejor respuesta del IAH a la terapia con aparatos bucales.[151] El mecanismo de acción de los aparatos de recolocación mandibular incluye el avance de la lengua, la dilatación de las paredes laterales de la faringe y el aumento de la tensión en las paredes de las vías respiratorias. La fibroendoscopia con el paciente despierto puede resultar útil para predecir la respuesta al tratamiento con aparatos bucales.[86] También se puede llevar a cabo una endoscopia del sueño mediante sedación inducida por fármacos (DISE) para evaluar la potencial reactividad.[152]

Dispositivos para retener la lengua

Terapia con aparatos de segunda línea en pacientes en quienes no se pueden utilizar ARM, como pacientes con macroglosia o desdentados.[146] Su eficacia y tolerancia es inferior a las de los aparatos de recolocación mandibular.[153][154]

Cumplimiento del tratamiento con aparatos bucales

La monitorización es posible mediante sistemas de sensores basados en la temperatura que están conectados al aparato bucal.[155]

Si el cumplimiento de un régimen de tratamiento con un aparato bucal es bajo, se debe considerar lo siguiente:

  • Reducir la protrusión mandibular por problemas de malestar.

  • Ajustar la colocación del aparato, garantizar la simetría (incluso la intercuspidación [relación cúspide-fosa adecuada de los dientes opuestos]), solucionar problemas con la articulación temporomandibular o colocar topes posteriores.

  • Uso o reintento de tratamiento con CPAP: la CPAP es más eficaz para reducir el IAH y se recomienda volver a utilizar el tratamiento en pacientes con AOS moderada a grave

  • Utilizar un tipo diferente de dispositivo: la decisión se debe basar en el mecanismo/sitio de sujeción a los dientes y el malestar.

  • Tratar la obstrucción nasal

  • Realización de cirugía en las vías respiratorias altas: para pacientes que no pueden tolerar los aparatos bucales ni la CPAP.

Las complicaciones del tratamiento con aparatos bucales son sequedad bucal, molestias dentales, sialorrea, cambios oclusales, movimiento de dientes, dolor de mandíbula e ineficacia del tratamiento.

Cirugía de las vías respiratorias altas

La cirugía de las vías respiratorias altas está indicada en adultos que no aceptan la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o los aparatos bucales, en los que no han tenido éxito ninguno de los dos tratamientos o que no los toleran. La cirugía también está indicada para pacientes con lesiones anatómicas aisladas, como amígdalas palatinas o linguales, cuyo tratamiento es sencillo y probablemente trate la AOS de manera eficaz. Los procedimientos (faríngeos) de las vías respiratorias altas dilatan o estabilizan la faringe.

Entre los procedimientos orofaríngeos se incluyen la uvulopalatofaringoplastia, la amigdalectomía, la faringoplastia lateral, la faringoplastia de avance transpalatal, faringoplastia de dilatación del esfínter, faringoplastia de reposición con púas y el avance maxilomandibular (MMA).[156][157][158][159]​​​​ Entre los abordajes hipofaríngeos se incluyen el avance del geniogloso, suspensión del hioides, glosectomía de la línea media, suspensión de la lengua por sutura, epiglotoplastia y MMA. Se pueden realizar varios procedimientos de forma simultánea o de manera gradual para cumplir el criterio de valoración del tratamiento.[160]

Resultados quirúrgicos

La cirugía para la AOS puede mejorar la calidad de vida, reducir los signos y síntomas de la AOS y reducir el riesgo cardiovascular y la mortalidad prematura.[161][162]​​[163]​​[164]​​[165][166][167][168][169]​ La cirugía suele reducir, pero no normalizar completamente, el IAH en la mayoría de los pacientes.[170]​​[171][172]

Un metanálisis de 274 estudios (realizado por la AASM) informó que la cirugía como terapia de rescate demostró una reducción clínicamente significativa del IAH, la PA, la somnolencia excesiva, el RDI, los ronquidos y el índice de desaturación de oxígeno; un aumento de la saturación mínima de oxígeno y de la calidad del sueño; y una mejora en la calidad de vida en adultos con AOS que son intolerantes o no aceptan el tratamiento PAP. Los análisis demostraron que la cirugía como tratamiento complementario da como resultado una reducción clínicamente significativa de la presión óptima de la PAP y una mejora en el cumplimiento de la PAP en adultos con AOS que son intolerantes o no aceptan la PAP debido a los efectos secundarios asociados con los requisitos de alta presión.[173]

La cirugía conlleva riesgos y es más adecuada para pacientes que no cumplen con la CPAP y los aparatos bucales. Los pacientes con loci anatómicos aislados (p. ej., amígdalas hipertróficas en un adulto joven) pueden tratarse eficazmente con cirugía y evitar así la necesidad de un tratamiento continuo de por vida. El MMA es muy eficaz en el tratamiento del IAH y puede mejorar la calidad de vida, pero la mayoría de los pacientes no la acepta fácilmente (porque puede provocar una morbilidad considerable, por ejemplo, disfunción neurosensorial).[174] La rinoplastia mejora la calidad de vida y la somnolencia en pacientes con AOS, pero no logra reducir el IAH en muchos casos (aproximadamente en el 17% de los pacientes).[175][176]

Las complicaciones quirúrgicas

Incluyen obstrucción de las vías respiratorias, sangrado, hematoma, infección, dolor, disfagia, insuficiencia velofaríngea, disartria, sequedad de garganta, estenosis faríngea, empeoramiento del IAH, muerte (muy raramente) y, en casos de cirugía del tabique, también se puede producir la pérdida o fractura de dientes, parestesias, maloclusión y fístulas.

Evaluación preoperatoria

La evaluación preoperatoria incluye la prueba de Malampati modificada, en la que se evalúa la posición de la lengua respecto del paladar con la lengua en reposo en la cavidad oral. Se lleva a cabo una fibroendoscopia con el paciente despierto para descartar la presencia de pólipos o tumores nasales y para evaluar estructuras y sitios que influyan en la obstrucción. DISE también se puede realizar preoperatoriamente para identificar los lugares para el tratamiento y el patrón y grado de colapso de las vías respiratorias superiores.

Los pacientes en los que parece que la obstrucción se debe a diversos elementos anatómicos pueden tener que someterse a una combinación de procedimientos palatinos e hipofaríngeos o a cirugía de MMA. La selección de procedimientos específicos para un paciente está determinada por los sitios y las estructuras que puedan estar causando la obstrucción, así como por las preferencias del paciente. Generalmente, la gravedad del IAH no determina el método utilizado.[177][178][179] Alternativamente, se puede realizar una derivación de la obstrucción de las vías respiratorias altas mediante traqueotomía.

Apnea obstructiva del sueño (AOS) postoperatoria persistente

El abordaje se basa en las preferencias del paciente. Se puede considerar volver a probar la CPAP o los aparatos bucales. La neuroestimulación del hipogloso implantable puede ser adecuada en pacientes seleccionados.

Si la CPAP o los aparatos orales no se aceptan o toleran, un tratamiento quirúrgico adicional puede ser una opción para abordar los sitios o estructuras residuales que median la obstrucción anatómica. En casos de AOS grave, además de los procedimientos faríngeos, las opciones quirúrgicas incluyen procedimientos más agresivos, como la traqueotomía o el avance maxilomandibular (MMA), que resultan muy eficaces para la normalización del índice de apnea-hipopnea (IAH), aunque gozan de menos aceptación entre los pacientes.

Estimulación del nervio hipogloso

Un sistema implantable de neuroestimulación del hipogloso (Inspire) mejoró las mediciones objetivas y subjetivas de la gravedad de la AOS en un estudio de cohorte no controlado.[180] El sistema consta de un generador de pulsos implantable que estimula la rama medial del nervio hipogloso a través de un manguito con electrodos, implantado unilateralmente. La estimulación es fásica y la duración de esta depende de las señales obtenidas del sensor implantado en la pared torácica. Por lo tanto, el tratamiento no requiere que el paciente se coloque el dispositivo en la cara ni dentro de la boca, y se activa mediante un mando a distancia. El tratamiento está indicado para la intolerancia o no aceptación de la CPAP en pacientes con IAH ≥15, IMC <32, y que no tienen un colapso concéntrico completo de las vías respiratorias superiores durante una endoscopia del sueño inducida por fármacos (DISE). La estimulación del nervio hipogloso puede ser más eficaz en pacientes que requieren niveles más bajos de tratamiento con PAP.[181]

En los estudios poscomercialización, la eficacia (al menos una reducción del 50 % del IAH y un IAH final <20) es aproximadamente del 65%.[182][183]​​​​ También mejoran los resultados informados por los pacientes en cuanto a calidad de vida y somnolencia.[182][184] Sin embargo, los informes de resultados del IAH para este sistema se han derivado en gran medida de una base de datos de la empresa que incluye valores del IAH basados en el IAH del tratamiento (el mejor IAH durante un estudio de titulación) y es posible que no reflejen el IAH durante toda la noche.[185]

Hipersomnolencia persistente concurrente

El armodafinilo es parcialmente eficaz en el tratamiento de la somnolencia residual en pacientes tratados por AOS, al igual que el modafinilo.[135][186]​ Las complicaciones del tratamiento pueden ser cefaleas, insomnio, nerviosismo y rinitis. El armodafinilo o el modafinilo se pueden incorporar al tratamiento con CPAP para reducir la somnolencia.

El pitolisant, un antagonista/agonista inverso selectivo del receptor H3 de histamina, está aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para mejorar la vigilia y reducir la somnolencia diurna excesiva en adultos con AOS. En los EE. UU., actualmente está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) solo para la somnolencia diurna excesiva o cataplexia en pacientes con narcolepsia. El pitolisant se utiliza cuando otros tratamientos, como la CPAP, no han mejorado satisfactoriamente la somnolencia diurna excesiva o el paciente no los tolera.[187][188][189]​​ Un metanálisis de datos de pacientes individuales concluyó que el pitolisant mejoraba significativamente la somnolencia diurna excesiva y la fatiga en comparación con el placebo.[187]

El solriamfetol, un inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina aprobado para el tratamiento de la AOS por la FDA y la EMA, reduce el exceso de somnolencia en pacientes con AOS y narcolepsia.[190][191]​​ Se ha demostrado la eficacia del solriamfetol a largo plazo (hasta 50 semanas).[192]

El National Institute for Health and Care Excellence (un organismo público independiente que brinda orientación y asesoramiento a nivel nacional para mejorar la salud) no recomienda pitolisant o solriamfetol para adultos con apnea obstructiva del sueño debido a la incertidumbre de la evidencia relacionada con el primero y la falta de evidencia de una mejor calidad de vida del paciente con el uso de solriamfetol.[193][194]

Obesidad concurrente

Se recomienda la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad con AOS.[12][135]​​​ Las revisiones sistemáticas y los metanálisis concluyen que las intervenciones intensivas en el estilo de vida que conducen a la pérdida de peso son eficaces en el tratamiento de la AOS y mejoran la somnolencia diurna.[195][196][197]​​​ La mejoría del IAH se puede perder si se produce un aumento de peso posteriormente y se recomienda recalcar a los pacientes la importancia de mantener un peso más bajo.[12][198][199]

La cirugía bariátrica se considera para pacientes con un IMC de >40 kg/m², o para pacientes con un IMC más bajo con comorbilidades, ya que puede disminuir el IAH y reducir la gravedad de la enfermedad cardiopulmonar.[135][200]​​​

La cirugía bariátrica puede ofrecer una mejoría notablemente mayor en el IMC y el IAH que las alternativas no quirúrgicas.[201] Cabe señalar que, a pesar de una pérdida de peso considerable, es posible que la AOS no se elimine o que reaparezca (sin aumento de peso).[202] Por lo tanto, se debe monitorizar a todos los pacientes obesos para detectar signos y síntomas de AOS y llevar a cabo una polisomnografía si hay sospechas de AOS.

Pacientes con un índice de apnea-hipopnea (IAH) bajo en posición no supina

La terapia posicional se utiliza para mantener una posición distinta a la posición en decúbito supino durante el sueño en personas que presentan un índice de apnea-hipopnea (IAH) bajo en una posición distinta al decúbito supino; se recomienda la obtención de datos polisomnográficos sobre su eficacia. La terapia posicional es más eficaz en pacientes jóvenes y en aquellos con un índice de masa corporal bajo. Se trata de un método de tratamiento heterogéneo que incluye el sueño lateral o en posición vertical y el uso de almohadas especiales, camisas, dispositivos electrónicos de vibración u otros medios para evitar el sueño en posición en decúbito supino. Las evidencias de la terapia posicional son prometedoras; sin embargo, faltan datos fiables a largo plazo.[203]​​​

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