Abordaje
La pareja que comparte la cama con el paciente debe preferiblemente estar presente durante la entrevista para determinar o confirmar los síntomas durante el sueño e durante el día.
La polisomnografía es la prueba definitiva para el diagnóstico, pero las pruebas en casa sin vigilancia del sueño en las que se emplean menos parámetros pueden usarse para establecer el diagnóstico.
Evaluación clínica
La AOS es una enfermedad heterogénea; la presentación clínica es muy variable.[57]
Los signos y síntomas típicos de presentación pueden incluir alteraciones del sueño, sensación de respiración obstruida, ronquidos crónicos, jadeos episódicos y contención de la respiración, apneas durante el sueño, sueño inquieto, insomnio, contención de la respiración, sueño no reparador y somnolencia diurna (a pesar de tener suficientes oportunidades para dormir).[1][58] Las mujeres presentan con frecuencia insomnio y depresión.[59][60]
Los pacientes también pueden informar acidez estomacal nocturna, sequedad de boca, nicturia, obstrucción nasal y despertarse con dolor de cabeza.
Los signos que observa con más frecuencia la pareja del paciente son ronquidos intensos, episodios de jadeo, episodios de apnea, sueño inquieto, sudoración y somnolencia diurna excesiva.
La gravedad de los síntomas tiende a empeorar con la obstrucción nasal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el aumento de peso.[48][61]
Somnolencia diurna y deterioro de la función neurocognitiva
La somnolencia diurna puede afectar negativamente al desempeño laboral, al estado de ánimo y a la capacidad del paciente para conducir vehículos motorizados. El paciente puede referir haber sufrido accidentes automovilísticos anteriormente como consecuencia de la somnolencia mientras conducía.[26][27] La elevación del índice de apnea-hipopnea (IAH) de leve a moderada en las personas de edad avanzada puede no estar asociada con la somnolencia diurna.[62]
El grado de fatiga del paciente durante el día se puede evaluar mediante la escala de somnolencia de Epworth. [ Escala de somnolencia de Epworth (ESE) Opens in new window ] Se solicita al paciente que califique la probabilidad de quedarse dormido durante actividades pasivas o activas. Una puntuación <10 indica somnolencia diurna promedio (en comparación con la población general); >10 sugiere somnolencia excesiva según la situación. La escala de somnolencia de Epworth por sí sola es insuficiente para diagnosticar o excluir la AOS. Los factores de alerta pueden influir en la puntuación de la ESS.
Los pacientes pueden presentar un deterioro de las funciones neurocognitivas, entre ellas, la atención, el aprendizaje y la memoria, y cambios de personalidad, como irritabilidad.[24][63] Hay algunos pacientes que no admiten tener ningún síntoma, ni disfunción secundaria a la AOS, por lo que son más difíciles de tratar.
Anamnesis y factores de riesgo
Es frecuente que existan antecedentes de AOS en miembros de la familia o que estos ronquen. El paciente puede presentar antecedentes de trastornos y eventos cardiovasculares, incluidos la hipertensión resistente al tratamiento, disritmias, infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular y disfunción eréctil.[64]
Los factores de riesgo establecidos para la AOS incluyen obesidad, anomalías maxilomandibulares, síndrome del ovario poliquístico, hipotiroidismo y mucopolisacaridosis, entre otros.[4][13][28][34][43][46][47]
Los pacientes con macroglosia o alteraciones de la mandíbula tienen mayores probabilidades de experimentar episodios de apnea y pueden referir antecedentes de intubación difícil u obstrucción de las vías respiratorias con la anestesia. Los pacientes con antecedentes de extracción de dientes no cariados, llevadas a cabo por apiñamiento dental en una mandíbula o un maxilar con estrechamiento, sufren mayor riesgo de experimentar episodios de apnea.[65]
Exploración física
Los pacientes suelen presentar sobrepeso u obesidad y tienen una gran circunferencia de cuello (≥40 cm). Algunos pueden no presentar sobrepeso, pero sí anomalías maxilomandibulares. Puede observarse una protrusión excesiva de los incisivos superiores (overjet) y un estrechamiento de los arcos alveolares maxilares y mandibulares tanto en los pacientes obesos, como en los no obesos. Puede haber evidencia de extracciones dentales realizadas por apiñamiento (p. ej., falta de premolares), asociada con un maxilar estrecho y apiñamiento.
La exposición de la orofaringe suele estar limitada por una lengua relativamente grande con crenaciones laterales (festoneada), descansando sobre el plano oclusal. El aumento del volumen de los tejidos blandos en la faringe, incluido el aumento de la longitud del paladar blando, el tamaño de las amígdalas, la longitud y el grosor de la úvula, y la anchura del pilar amigdalino, contribuye al estrechamiento de la orofaringe, tal como lo hace la formación de alas del paladar blando en la úvula. La distancia entre la pared faríngea posterior y el paladar blando puede encontrarse acortada.
Se aconseja la exploración cardiopulmonar dada la asociación de la AOS con la hipertensión, las disritmias, la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipertensión pulmonar.[64][66]
Se debe realizar en el consultorio una endoscopia de fibra óptica despierta para descartar la presencia de amígdalas linguales hipertróficas o lesiones, como pólipos nasales o tumores (faríngeos, parafaríngeos o laríngeos), y para evaluar las estructuras y los sitios que median la obstrucción. Esta prueba es especialmente relevante para pacientes que no toleran la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o para una evaluación preoperatoria. Generalmente, la vía respiratoria de la faringe es más estrecha cuando el paciente se encuentra en decúbito supino al final de la espiración y el estrechamiento hipofaríngeo suele observarse cuando la boca está abierta.
Análisis clínicos
La polisomnografía asistida en un laboratorio del sueño es la prueba definitiva, pero la AOS se diagnostica más frecuentemente en el hogar mediante estudios sin supervisión. El índice de apnea- hipopnea (IAH) o el índice de evento respiratorio (IER, índice en prueba portátil) de ≥15 episodios/hora confirma el diagnóstico de AOS. No obstante, 5 episodios/hora se consideran suficientes para el diagnóstico en un paciente sintomático o en un paciente con hipertensión, enfermedad cardíaca isquémica, antecedentes de accidente cerebrovascular, somnolencia diurna excesiva, insomnio, trastorno del estado de ánimo o disfunción cognitiva.[67]
La polisomnografía suele incluir varios componentes:[68]
Una matriz electroencefalográfica (EEG) para distinguir las fases de sueño y vigilia y para determinar las fases del sueño.
Registro de electrooculografía: para ayudar a determinar el sueño/la vigilia, y especialmente la estadificación del movimiento ocular rápido (REM).
Sensores para evaluar el flujo de aire (espiratorio: sensor de presión nasal o termistor buconasal) y el esfuerzo respiratorio (espiratorio: sensores piezoeléctricos torácicos y abdominales): se utilizan para determinar si la interrupción del flujo se debe a una obstrucción o a la ausencia de esfuerzo.
Registro electromiográfico de la actividad de los miembros y la actividad de los músculos de la barbilla: para determinar la presencia de movimientos periódicos de las extremidades y para ayudar a determinar las fases de sueño y despertar.
Capnografía (dióxido de carbono espiratorio final o transcutáneo) y manometría esofágica: se utilizan en ocasiones para evaluar la hipoventilación y el esfuerzo respiratorio, respectivamente.
ECG y frecuencia cardíaca: para evaluar las disritmias cardíacas y la activación del sistema (simpático) autónomo.
Oximetría de pulso: para calificar las hipopneas y detectar hipoxemia. Las propiedades del oxímetro y su configuración, como la frecuencia de muestreo, pueden afectar considerablemente a la sensibilidad de la prueba.
Ajuste de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
Si se realiza un estudio nocturno completo para diagnosticar la AOS, el paciente puede regresar para un ajuste de la CPAP (o comenzar el tratamiento utilizando un dispositivo PAP autoajustable).
Durante un estudio de ajuste de la CPAP, se determina el nivel de la CPAP terapéutica, se ajustan adecuadamente los parámetros de la mascarilla y se solucionan posibles problemas. En un estudio de noche partida, el diagnóstico y la titulación de la CPAP administrada se llevan a cabo la misma noche. Esto puede ser más coste-eficiente ya que solo requiere una noche de seguimiento. Sin embargo, el ajuste puede no tener éxito si la duración del sueño es inadecuada.
Con mayor frecuencia y de manera más eficiente, los dispositivos de presión de ajuste automático pueden usarse en el domicilio en lugar del ajuste de CPAP asistido. La ausencia de un técnico del sueño para intercambiar diferentes interfaces y solucionar problemas durante el sueño puede ser potencialmente problemática.[69] No obstante, la presión positiva de ajuste automático en las vías respiratorias acelera el inicio del tratamiento, puede ser mejor tolerada por algunos, puede reducir la aerofagia y puede adaptar la presión a condiciones variables como los cambios de peso y el consumo de alcohol.[70]
Determinación del índice de apnea-hipopnea (IAH)
Para determinar el IAH, el número de apneas y de hipopneas se calcula por hora de sueño. Las apneas obstructivas se definen por una caída de la señal del sensor de presión nasal o del termistor ≥90% durante al menos 10 segundos con evidencia de esfuerzo respiratorio continuo. Las hipopneas se definen, ya sea por la caída de la señal de presión nasal durante al menos 10 segundos de ≥30%, asociada a ≥3% de desaturación de oxígeno o despertar (1A, recomendado), o por la caída de la señal de presión nasal de un ≥30%, asociada a un ≥4% de desaturación de oxígeno (1B, aceptable).[71] El término de índice de eventos respiratorios (REI) es el preferido para significar el IAH por hora de tiempo registrado para las pruebas portátiles (en el domicilio) en las que no se cuantifica la duración del sueño. Sin embargo, algunas personas pueden seguir usando el término RDI (índice de dificultad respiratoria), lo que puede causar confusión, dado que el término de RDI técnicamente incluye despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (RERA).
Si se sospecha de la posibilidad de AOS, pero la prueba no confirma dicho diagnóstico, los factores de confusión pueden incluir la posición durante el sueño, una duración reducida del sueño, porcentajes de las fases de sueño alteradas (i.e., REM) y otros cambios con respecto a las condiciones de sueño habituales. La prueba se puede repetir.
Pruebas portátiles multicanal de apnea del sueño en casa
La polisomnografía es una técnica costosa para la detección de la AOS y pueden utilizarse estudios caseros portátiles y desatendidos que incorporen menos canales (p. ej., oximetría de pulso, transductores de flujo, sensores de esfuerzo, sensores de ronquidos, tonometría arterial periférica, movimientos mandibulares, sonidos respiratorios y sensores de posición).[72][73][74]
Cuando se utilizan para pacientes con altas probabilidades de padecer AOS, los estudios con sistemas portátiles se pueden combinar con el uso de sistemas de presión positiva en las vías respiratorias autoajustable en el domicilio del paciente para obtener una adherencia y resultados de mejoría funcional similares a los obtenidos en el laboratorio.[75] La American Academy of Sleep Medicine, recomienda utilizar los estudios con sistemas portátiles para pacientes que presenten una probabilidad previa a la prueba alta de padecer AOS cuando se utiliza parte de una evaluación clínica integral del sueño en pacientes sin comorbilidades mayores (p. ej., enfermedad cardiopulmonar, tratamiento opioide crónico o enfermedad neuromuscular).[39][76][Evidencia B] El REI puede subestimar la gravedad en aquellas pruebas portátiles que no incluyan evaluación de sueño-vigilia, ya que el índice se diluye por el tiempo que el paciente pasa despierto durante la grabación.[77]
Tonometría arterial periférica (TAP)
Un método integrado en un sistema de pruebas de sueño portátil que se utiliza para diagnosticar AOS en aquellos casos en los que se detectan descargas simpáticas asociadas a despertares durante el sueño en un dispositivo que se coloca en un dedo.[78] En algunos dispositivos, la medición PAT se combina con la actigrafía, los sensores de posición, el movimiento torácico y la oximetría, y por lo tanto puede estimar el sueño y las fases del sueño. Tiene la ventaja de que no requiere la aplicación de sensores en la cabeza. Se pueden utilizar de modo fiable y cómodo los dispositivos de prueba usando PAT para diagnosticar AOS y evaluar objetivamente el resultado del tratamiento, ya que pueden ser fácilmente utilizados junto a la presión positiva en las vías respiratorias.
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