Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
frotis de gota fina y gruesa preparados con tinción de Giemsa
Prueba
Se considera la prueba de elección para identificar parásitos.
La forma asexual que se observa con mayor frecuencia es el trofozoíto.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Micrografías preparadas con tinción de Giemsa en gota fina que muestran trofozoítos de Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum en forma de anilloCenters for Disease Control and Prevention Image Library/Steven Glenn, Laboratory & Consultation Division; usado con autorización [Citation ends].
En el caso de la especie Plasmodium falciparum, con frecuencia se pueden observar las formas sexuales que infectan a los mosquitos, conocidas como gametocitos, y pueden persistir en la sangre incluso después de la finalización de un tratamiento eficaz.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Preparado con tinción de Giemsa que revela gametocitos de Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae y de Plasmodium vivaxCenters for Disease Control and Prevention Image Library; usado con autorización [Citation ends].
Los análisis de gota gruesa son más sensibles para la detección de parásitos que los de gota fina, ya que permiten examinar un mayor volumen de sangre. Las personas que no son inmunes pueden estar sintomáticas a densidades parasitarias muy bajas que pueden ser indetectables inicialmente. Por lo tanto, si la sospecha clínica es alta, los frotis deben repetirse diariamente en tres ocasiones distintas durante 48 horas. Los frotis de gota fina permiten identificar la especie y calcular la parasitemia (porcentaje de eritrocitos parasitados), ambos datos son necesarios para determinar el tratamiento adecuado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Micrografía preparada con tinción de Giemsa en gota gruesa que muestra dos esquizontes de Plasmodium vivax maduros, cada uno de los cuales contiene merozoitosCenters for Disease Control and Prevention Image Library; usado con autorización [Citation ends].
La parasitemia alta (>2% de los eritrocitos parasitados) es en sí misma un signo de enfermedad más grave, a pesar de que se puede producir una enfermedad grave a cualquier nivel de parasitemia. Además, la presencia de esquizontes en el frotis sanguíneo puede indicar que se trata de un paciente con potencial de deterioro repentino.
Resultado
detección de formas asexuales o sexuales de los parásitos dentro de los eritrocitos
pruebas diagnósticas rápidas (PDR)
Prueba
Estas pruebas inmunocromatográficas detectan la presencia de una enzima o del antígeno de malaria y generalmente muestran una banda visible después de 15 minutos si son positivas.
Entre los problemas se han incluido la escasa detección de especies distintas de Plasmodium falciparum y los resultados falsos negativos con una carga parasitaria más baja.[74][75][76] Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el rendimiento de las PDR puede ser equivalente a la microscopia realizada por expertos.[77][78]
La principal ventaja de las PDR es que proporcionan un medio para diagnóstico rápido. Esto puede ser particularmente útil en zonas con recursos sanitarios limitados donde la microscopía no está disponible o no es confiable. Su incorporación a los algoritmos de tratamiento puede reducir sustancialmente la prescripción de antipalúdicos en comparación con el diagnóstico clínico únicamente.[79][80]
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Una desventaja de las pruebas diagnósticas rápidas (PDR) de proteína-2 rica en histidina (HRP-2) es la incapacidad de distinguir entre una infección activa y una infección tratada recientemente. Los dispositivos alternativos que usan detección de lactato deshidrogenasa (LDH) y HRP-2 pueden identificar las infecciones activas de las tratadas. Además, incluso con resultado positivo para una PDR HRP-2 o PDR pLDH, sigue siendo necesaria una placa de sangre para confirmar la especie (no falciparum) y para realizar un recuento de parásitos que ayude a orientar el tratamiento (falciparum y knowlesi). Las pruebas de pLDH identifican la infección activa. Otra desventaja es la aparición de deleciones del gen pfhrp2/pfhrp3 que conducen a resultados falsos negativos en algunas zonas (p. ej., el Cuerno de África).[81] También pueden producirse resultados falsos negativos en pacientes con densidades de parásitos muy elevadas (el efecto prozona), y esto parece ser más común con las pruebas basadas en la HRP-2.[82]
En una revisión sistemática se encontró que las pruebas de la lactato deshidrogenasa del parásito (pLDH) mostraban una especificidad mayor, mientras que las pruebas de PRH-2 tenían mejor sensibilidad y una precisión ligeramente más alta si se comparaban entre sí.[83] Si es posible, la combinación de ambas pruebas puede ser más confiable.
Se han desarrollado pruebas HRP-2 ultrasensibles y son más sensibles que las pruebas HRP-2 estándar.[84]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se estudien más a fondo los resultados falsos negativos de las pruebas diagnósticas rápidas bajo sospecha.[81]
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Resultado
detección de enzimas o antígeno del parásito
hemograma completo (HC)
Prueba
La trombocitopenia es muy frecuente en el caso de la infección por Plasmodium falciparum, y es posible que el recuento de plaquetas sea muy bajo. A pesar de esto, las complicaciones de sangrado son poco frecuentes. Por lo general, los recuentos de plaquetas se recuperan rápidamente después del tratamiento.
Un grado leve de anemia es frecuente con todas las especies. La anemia grave es más frecuente en los niños y se debe a una combinación de destrucción de eritrocitos, hemólisis autoinmune y alteración de la función de la médula ósea.
El recuento de leucocitos puede ser alto, bajo o normal.
Resultado
puede indicar trombocitopenia, anemia, recuento de leucocitos variable
perfil de coagulación
Prueba
Las complicaciones de sangrado son poco frecuentes.
Resultado
el tiempo de protrombina puede ser moderadamente prolongado
urea, creatinina y electrolitos séricos
Prueba
La fiebre y la hipovolemia pueden conducir a una insuficiencia prerrenal de leve a moderada, que responde bien a la rehidratación.
El sodio suele ser bajo. Para esto se han propuesto varios mecanismos.[96] Por ejemplo, la administración de líquidos hipotónicos, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, la pérdida de sales cerebrales, las pérdidas a través del sudor y del tracto gastrointestinal, las pérdidas renales y el síndrome de la célula enferma. Sin embargo, no se ha llegado a un acuerdo con respecto a su contribución relativa.
En los casos de malaria grave, es posible que se desarrolle insuficiencia renal debido a obstrucción microvascular, filtración de mioglobina y hemoglobina libre, hipovolemia e hipotensión, con diuresis reducida y proteinuria. El principal hallazgo histopatológico es la necrosis tubular aguda.
Resultado
generalmente normales o moderadamente reducidos; se puede producir una insuficiencia renal en la infección grave
pruebas de función hepática (PFH) séricas
Prueba
La hiperbilirrubinemia generalmente es no conjugada. La ictericia generalmente es leve, y la bilirrubina sérica total generalmente es <5 mg/dL (<86 micromoles/L). Sin embargo, en ocasiones la bilirrubina puede ser >50 mg/dL (>855 micromoles/L).
Las aminotransferasas hepáticas generalmente están ligeramente elevadas, pero la alanina transaminasa no alcanza el nivel que se observa en la hepatitis viral.
Resultado
se puede observar bilirrubina elevada o aminotransferasas elevadas
glucosa sérica
Prueba
La hipoglucemia probablemente esté mediada por citocinas y puede deberse a la terapia con quinina. La glucemia se deberá controlar con regularidad.
En los pacientes diabéticos, cualquier enfermedad febril puede conducir a un mal control de la glucemia.
Resultado
hipoglucemia o hiperglucemia
análisis de orina
Prueba
En las infecciones graves por Plasmodium falciparum, la hemólisis masiva en combinación con la necrosis tubular aguda producen una insuficiencia renal aguda con hemoglobinuria y proteinuria.
Resultado
puede mostrar cantidades mínimas hasta moderadas de proteína, puede haber urobilinógeno y bilirrubina conjugada
gasometría arterial
Prueba
En la malaria grave, la hipoxia tisular que resulta de la obstrucción microvascular, la alteración de la deformabilidad de los eritrocitos, la anemia, la hipovolemia y la hipotensión pueden conducir a acidosis láctica, que puede contribuir a la reducción del nivel de conciencia.
Resultado
puede mostrar acidosis metabólica o acidosis láctica en la enfermedad grave
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre para malaria
Prueba
Útil en muestras en las que la parasitemia puede estar por debajo del nivel detectable del examen de frotis sanguíneo, siempre que se pueda realizar de manera oportuna y no retrase el diagnóstico.[85][86]
En entornos de alta transmisión, una proporción sustancial de la población puede tener parasitemia submicroscópica detectable por PCR.[87] Los portadores asintomáticos del parásito pueden actuar como reservorio para la transmisión de la malaria.
Sólo se puede realizar en laboratorios de referencia y debe reservarse para casos específicos (p. ej., respaldo o confirmación de microscopía, determinación de especies, embarazo, síndrome de esplenomegalia hiperreactiva del paludismo).
Resultado
detección de niveles muy bajos de parásitos; identificación de especies si se presentan dificultades en la microscopía
radiografía de tórax
Prueba
Puede indicar un diagnóstico alternativo (p. ej., neumonía, tuberculosis pulmonar).
Puede mostrar complicaciones de malaria grave o sepsis como un edema pulmonar a causa de una rehidratación agresiva o de la liberación local de citocinas que conduce al síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Resultado
puede haber características de neumonía, edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda
hemocultivo
Prueba
Puede resultar útil buscar otras causas de la fiebre cuando el diagnóstico es dudoso o para demostrar una sepsis bacteriana concurrente.
Resultado
normalmente no hay crecimiento
urocultivo
Prueba
Puede resultar útil buscar otras causas de la fiebre cuando el diagnóstico es dudoso o para demostrar una infección bacteriana concurrente.
Resultado
normalmente no hay crecimiento
cultivo de esputo
Prueba
Puede resultar útil buscar otras causas de la fiebre cuando el diagnóstico es dudoso o para demostrar una infección bacteriana concurrente.
Resultado
normalmente no hay crecimiento
punción lumbar
Prueba
Se cree que descarta la posibilidad de una meningitis bacteriana.
En ocasiones, las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden estar ligeramente elevadas y se puede producir un aumento leve en la cantidad de linfocitos en el LCR (generalmente <10, con poca frecuencia hasta 50 células/mL).
Cómo realizar una punción lumbar diagnóstica en adultos. Incluye un debate sobre la colocación del paciente, la elección de la aguja y la medición de la presión de apertura y cierre.
Resultado
generalmente normal en el caso de la malaria cerebral; el lactato en el líquido cefalorraquídeo a veces es elevado
prueba del VIH
Prueba
Debe ofrecerse una prueba del VIH, ya que la malaria puede ser más grave en presencia del VIH. Además, existe una tendencia global a realizar pruebas de VIH en todos los pacientes, ya que los estudios de prevalencia indican que muchos pacientes infectados por el VIH no están al tanto de su estado y se deberá aprovechar cada oportunidad de hacer la prueba.
Resultado
puede ser positivo
Hisopados nasofaríngeos por PCR para gripe o COVID-19
Prueba
Muy útil para descartar la infección por influenza o enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), que puede presentarse de manera idéntica.
Resultado
generalmente negativos en los casos de malaria
TC craneal
Prueba
Prueba diagnóstica importante para buscar lesiones focales o hemorragia si se observa una reducción del nivel de conciencia o convulsiones.
Resultado
generalmente normal
Pruebas emergentes
amplificación isotérmica mediada por bucles
Prueba
Ensayo molecular que es más sensible que la microscopía o a las PDR de detección de antígenos, de modo que es más fiable en la detección de parasitemia baja.
Proporciona resultados más rápidos que la microscopía y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), requiere menos capacitación, es menos costosa en comparación con la PCR y se ha evaluado tanto en contextos de altos recursos como en contextos de bajos recursos.[88][89] Los ensayos comerciales están disponibles.
Resultado
detección de niveles muy bajos de parásitos
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