Prevención primaria
Se deberán priorizar los servicios y los mensajes preventivos selectivos brindados de manera adecuada a los viajeros.[32] La mayoría de los mosquitos Anopheles pican al atardecer y por la noche. Por lo tanto, se debe advertir a las personas que se protejan de la infección evitando las actividades al aire libre después del atardecer, usando repelentes para insectos, camisetas de mangas largas y pantalones y usando mosquiteras tratados con insecticidas.
Quimioprofilaxis para viajeros
Los adultos y niños no inmunes que viajen a zonas endémicas o de alto riesgo deben tomar quimioprofilaxis antipalúdica.[44]
No se recomienda la quimioprofilaxis en los destinos donde los casos de paludismo son esporádicos y el riesgo de infección para los viajeros se considera bajo.
Los regímenes de quimioprofilaxis varían y debe consultar su guía local de orientación para obtener más información sobre la elección de regímenes.[44]
La elección depende de varios factores, como la presencia de resistencia a los fármacos en la zona del viaje, la duración de la visita, otras enfermedades y medicamentos del paciente, el historial de alergias del paciente y los posibles efectos adversos. Los viajeros de larga duración (viaje >6 meses) presentan consideraciones adicionales.
La resistencia a la cloroquina y a la mefloquina es un problema en muchas partes del mundo. Consulte las guías locales de práctica clínica para obtener información actualizada sobre la resistencia a los medicamentos en zonas específicas de viaje.
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan los siguientes regímenes de quimioprofilaxis:[44]
atovaquona/proguanil: 1-2 días antes del viaje, diariamente durante el viaje y durante 7 días después de abandonar la zona endémica
doxiciclina: 1-2 días antes del viaje, diariamente durante el viaje y durante 4 semanas después de abandonar la zona endémica
cloroquina o hidroxicloroquina: 1-2 semanas antes del viaje, semanalmente (el mismo día cada semana) durante el viaje y durante 4 semanas después de abandonar la zona endémica
mefloquina: ≥2 semanas antes del viaje, semanalmente (el mismo día cada semana) durante el viaje y durante 4 semanas después de abandonar la zona endémica
primaquina: 1-2 días antes del viaje, diariamente durante el viaje y durante 7 días después de abandonar la zona endémica
tafenoquina: 3 días antes del viaje, semanalmente (el mismo día de la semana) durante el viaje, y una dosis adicional 1 semana después de salir de la zona endémica (recomendada solo para adultos).
Los regímenes deben adaptarse a cada persona y a sus circunstancias. Es posible que determinados medicamentos no se recomienden en niños, mujeres embarazadas o en período de lactancia, o personas con determinadas afecciones (por ejemplo, trastornos psicóticos). Consulte su guía local para obtener más información.[44]
La atovacuona/el proguanil y la doxiciclina son útiles para los viajes de última hora, ya que se inician 1-2 días antes del viaje y pueden utilizarse en todas las zonas donde la malaria es endémico. Sin embargo, requieren una dosificación diaria, y algunas personas pueden preferir tomar un fármaco con dosificación semanal.
La cloroquina y la hidroxicloroquina solo deben utilizarse para viajar a zonas con paludismo sensible a la cloroquina.
La primaquina se recomienda sobre todo para los viajes de corta duración a zonas con P vivax principalmente.
La tafenoquina es una buena opción para viajes más cortos y viajeros adultos de última hora debido a su régimen más conveniente, y es adecuada para la prevención de P vivax y P falciparum. Sin embargo, solo se recomienda para adultos.
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) debe descartarse mediante análisis clínicos adecuados antes de utilizar primaquina o tafenoquina debido al riesgo de hemólisis mortal.
Se deberá advertir a quienes viajan a zonas endémicas de la especie Plasmodium ovale sobre los posibles síntomas y signos de la malaria. Se deberá aconsejar solo a las personas que tiene una exposición prolongada en zonas de alta transmisión (p. ej., el Pacífico occidental) que tomen una profilaxis postexposición con primaquina (administrada durante 14 días después de salir de la zona endémica).[44]
Los viajeros que van a zonas de bajo riesgo de Plasmodium vivax pueden viajar sin quimioprofilaxis. Sin embargo, quienes viajan a zonas con alto riesgo de P vivax (p. ej., Papúa-Nueva Guinea, Islas Solomon) requieren profilaxis preexposición y postexposición con primaquina.[45] La primaquina es el fármaco profiláctico más eficaz para el paludismo por P. vivax en pacientes no embarazadas que no tienen deficiencia de G6PD.[45]
Los viajeros que vayan a zonas endémicas de Plasmodium knowlesi (p. ej., partes del sudeste asiático) deben tomar la misma quimioprofilaxis que para las zonas de P vivax.
Las mujeres embarazadas deben evitar viajar a zonas con transmisión de paludismo si es posible. Sin embargo, si no se puede aplazar el viaje a una zona con malaria, es esencial el uso de un régimen de quimioprofilaxis eficaz, junto con medidas para evitar los mosquitos.[44] Existe cada vez más evidencia, basada en estudios de pacientes que viven en zonas endémicas, sobre la seguridad de la administración de la quimioprofilaxis en todas las etapas del embarazo.[46]
Hay evidencia de buena calidad sobre beneficios clínicos importantes en anemia y parasitemia en la madre, y en el peso al nacer en los lactantes, con una variedad de regímenes de profilaxis de estudios en zonas endémicas. [
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La seguridad de la mefloquina en mujeres embarazadas se basa en series de casos, ensayos aleatorizados controlados y datos limitados de resultados del embarazo, pero muestra un perfil de seguridad similar al que se observa en estudios poblacionales endémicos. En una revisión de la Cochrane de más de 8.000 mujeres embarazadas se observó que mefloquina es eficaz y segura en lo que respecta a los resultados adversos del embarazo (incluyendo bajo peso al nacer, prematuridad, abortos, mortinatos y malformaciones congénitas) en comparación con la profilaxis con sulfadoxina/pirimetamina (en mujeres no infectadas de VIH) o con trimetoprima/sulfametoxazol (en mujeres infectadas por el VIH), que se utilizan para la prevención en las zonas endémicas como África. Sin embargo, la mefloquina se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos como mareos, vómitos y fatiga.[47] [
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[Evidencia A]
En áreas con resistencia documentada a la mefloquina, no hay actuales agentes quimoprofilácticos seguros y eficaces para mujeres embarazadas, ya que estas áreas se consideran resistentes a múltiples medicamentos. En tales circunstancias, se recomienda que las mujeres embarazadas no viajen. La doxiciclina se considera contraindicada en mujeres embarazadas por la mayoría de las autoridades (aunque puede posiblemente ser utilizada como un agente profiláctico durante las primeras 15 semanas de embarazo si otras opciones no son adecuadas). La atovacuona/proguanil tampoco se recomiendan en el embarazo, aunque los datos sobre los componentes individuales son tranquilizadores.[48]
Consulte a un especialista para obtener más orientación sobre los regímenes de quimioprofilaxis en mujeres embarazadas.
El tratamiento presuntivo contra las recidivas (uso de un medicamento hacia el final del periodo de exposición, o inmediatamente después, para prevenir las recidivas o las presentaciones clínicas de inicio tardío de la malaria causada por los hipnozoítos de P vivax o P ovale), puede recomendarse para las personas que han presentado una exposición prolongada en zonas endémicas (p. ej., misioneros, personal militar).[44]
Vacunas
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de vacunas contra la malaria para la prevención de la malaria por P falciparum en niños que viven en zonas endémicas de malaria, dando prioridad a las zonas de transmisión moderada y alta.[49] No se recomienda el uso de vacunas en viajeros.
Actualmente hay dos vacunas disponibles: la vacuna RTS,S/AS01 y la vacuna adyuvante R21/Matrix-M. Estas vacunas son vacunas de partículas similares a virus de proteínas recombinantes que se dirigen a la zona central de secuencia de aminoácidos repetidos de la proteína circumsporozoíto de P falciparum.
Las vacunas se recomiendan en niños de ≥5 meses y se administran como un esquema de cuatro dosis. Consulte los programas de vacunación locales para obtener más información.
Las vacunas RTS,S/AS01 y R21/Matrix-M no se han testado en ensayos comparativos.[50]
Vacuna RTS,S/AS01
Se ha evaluado la vacuna en un estudio de fase 3. Durante el periodo de estudio de 4 años, en los niños de 5 a 17 meses que recibieron la vacuna, la eficacia fue del 39% (contra la malaria clínica) y del 31.5% (contra la malaria grave). La eficacia de la vacuna frente al ingreso hospitalario por cualquier causa fue del 14.9%. Este nivel de protección proporcionaría una reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad si se aplicara en todas las regiones donde el paludismo es endémico.[51] Sin embargo, el estudio ha suscitado cierta preocupación.[52]
Un ensayo controlado aleatorizado encontró que la administración de la vacuna contra el paludismo RTS,S/AS01 no era inferior a los cursos anuales de quimioprevención (con sulfadoxina/pirimetamina y amodiaquina) en la prevención del paludismo no complicado durante un periodo de 3 años y la combinación de estas intervenciones dio lugar a una menor incidencia de paludismo no complicado, ingresos hospitalarios por paludismo grave y muerte que con cualquiera de las dos intervenciones por separado.[53]
Vacuna adyuvante R21/Matrix-M
Un ensayo aleatorizado doble ciego de fase 3 en África encontró una alta eficacia con un régimen de tres dosis con regímenes de administración de vacunas estacionales y perennes (75% y 68%, respectivamente, para una eficacia de 12 meses). Sin embargo, el ensayo no tuvo el poder estadístico suficiente para mostrar protección contra la malaria grave.[54]
La vacuna contra el esporozoíto de Plasmodium falciparum (PfSPZ) es una vacuna contra el esporozoíto de la malaria completa que ha resultado ser bien tolerada, segura y eficaz en los ensayos iniciales.[55][56] Ha recibido la designación de vía rápida ("fast-track") en los Estados Unidos por parte de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). Se están desarrollando otras vacunas, incluidas las vacunas contra P vivax.[57][58]
Redes insecticidas
La OMS recomienda los mosquiteros insecticidas de larga duración solo con piretroides que han sido precalificados por la OMS para su despliegue para la prevención y el control de la malaria en zonas con transmisión de malaria en curso. Las redes con butóxido de piperonilo-piretroide, piretroide-clorfenapir o piretroide-piriproxifeno pueden utilizarse en zonas donde exista resistencia a los piretroides. La OMS recomienda encarecidamente los mosquiteros insecticidas en las zonas con transmisión continua de paludismo afectadas por una emergencia humanitaria.[49]
Las mosquiteras tratadas con insecticida son eficaces para reducir las enfermedades relacionadas con el paludismo y la mortalidad infantil en las zonas afectadas en comparación con la ausencia de mosquiteras o con mosquiteras no tratadas, a pesar del aumento de la frecuencia de la resistencia a los insecticidas.[59] [
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Las mosquiteras tratadas con dos tratamientos (es decir, mosquiteras tratadas con dos insecticidas diferentes) pueden proporcionar mejor protección que las mosquiteras estándar en las zonas donde existe un problema de resistencia.[60] Las mosquiteras de butóxido de piperonilo con piretroides son mejores para matar mosquitos y evitar que se alimenten con sangre en comparación con las mosquiteras con piretroides estándar en zonas donde los mosquitos muestran altos niveles de resistencia a los piretroides.[61]
Pulverización residual en interiores
La OMS recomienda implementar la pulverización residual en interiores con un producto precalificado por la OMS en función de la susceptibilidad a los insecticidas de los vectores locales de la malaria, para la prevención y el control de la malaria en niños y adultos que vivan en zonas con transmisión continua de malaria. La OMS hace una recomendación débil en contra de combinar la pulverización residual de interiores con las mosquiteras tratadas con insecticidas. La OMS hace una recomendación débil a favor de la fumigación residual de interiores en las zonas con transmisión continua de malaria afectadas por una emergencia humanitaria. La OMS considera que el diclorodifeniltricloroetano (DDT) debe ser un último recurso, no una primera opción.[49]
En las comunidades que utilizan mosquiteras tratadas con insecticida, la adición de la pulverización residual de interiores (la aplicación periódica de insecticidas en las paredes de los hogares) con un insecticida no piretroide se asoció con la reducción de la prevalencia del parásito de la malaria. En promedio, la incidencia de la malaria también puede reducirse; sin embargo, el efecto puede no observarse en todos los entornos. No se han observado beneficios con los insecticidas de tipo piretroide.[62]
Repelentes de insectos de uso tópico
La OMS desaconseja condicionalmente el uso de repelentes tópicos y ropa tratada con insecticida para la prevención y el control del paludismo a nivel comunitario en zonas con transmisión continua de la enfermedad. Sin embargo, la ropa tratada con insecticida puede ser beneficiosa como intervención para proporcionar protección personal contra la malaria en grupos de población específicos.[49]
Una revisión Cochrane encontró evidencia insuficiente para concluir si los repelentes tópicos previenen la malaria en entornos donde se implementan otras intervenciones de control de vectores (p. ej., mosquiteras tratados con insecticida), de acuerdo a una evidencia con un bajo grado de certeza. Sin embargo, puede haber un modesto efecto beneficioso entre las poblaciones de alto riesgo (específicamente los refugiados) que puede que no tengan acceso a otras medidas estándar de control de vectores.[63] [
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Cribado en casa
La OMS recomienda de forma condicional el uso del cribado de casas residenciales sin tratamiento para la prevención y el control de la malaria en zonas con transmisión de malaria en curso.[49]
Cubrir los posibles puntos de entrada a la casa con redes o mallas (cribado) puede reducir la transmisión del paludismo y la infección en las personas que viven en la casa.
Una revisión de la Cochrane encontró que las modificaciones en el hogar, en gran medida de cribado y a veces combinadas con insecticidas y dispositivos de atracción y muerte, se asocian a una reducción de la prevalencia de parásitos de la malaria y a una reducción de las personas con anemia. Los resultados sobre la incidencia de la malaria fueron mixtos.[64]
Controles medioambientales
La OMS no hace ninguna recomendación sobre el uso de peces larvívoros para la prevención y el control de la malaria porque no se han encontrado evidencias de su eficacia.[49]
Las especies de peces que se alimentan de larvas de mosquitos y pupas, como los peces larvarios, se han utilizado en acumulaciones de agua cerca de donde vive la gente (p. ej., estanques, ríos) en un intento de disminuir la transmisión del parásito Plasmodium. Sin embargo, una revisión de la Cochrane no encontró evidencia fiable que respalde este método de prevención para reducir la densidad de las poblaciones de mosquitos o la transmisión del paludismo.[65]
La OMS desaconseja condicionalmente la fumigación espacial para la prevención y el control del paludismo en zonas con transmisión continua de la enfermedad.[49]
La fumigación espacial (es decir, la dispersión de una niebla líquida de insecticida en una zona al aire libre) se ha utilizado para matar insectos adultos en los programas de control de la salud pública. Sin embargo, una revisión de la Cochrane identificó sólo un estudio que sugirió que la pulverización espacial condujo a una disminución del número de casos de paludismo. Este ensayo se llevó a cabo hace más de 30 años y dentro de un estado de la India; por lo tanto, no está claro si estos hallazgos son aplicables a otras zonas.[66]
La OMS recomienda de forma condicional el uso de larvicidas para la prevención y el control de la malaria en zonas con transmisión continua de la enfermedad, como intervención complementaria en zonas en las que se ha logrado una cobertura óptima con mosquiteros tratados con insecticidas o con fumigación residual en interiores, en las que los hábitats acuáticos son escasos, fijos y localizables, y en las que su aplicación es factible y rentable.[49]
El larvicidio es la aplicación periódica de insecticidas microbianos o químicos en las masas de agua o contenedores para matar las formas acuáticas inmaduras del mosquito, con el objetivo de reducir el número que llega a la edad adulta y, por tanto, reducir la transmisión del paludismo.
Una revisión de la Cochrane encontró que la aplicación de larvicidas en hábitats de larvas no extensos puede tener un efecto sobre la transmisión del paludismo, pero se desconoce el efecto en hábitats de gran tamaño.[67]
Quimioprevención de la malaria perenne (PMC)
La OMS recomienda la quimioprevención de la malaria perenne (PMC) (antes conocida como tratamiento preventivo intermitente en lactantes, o TPIi) en niños pertenecientes a grupos de edad con alto riesgo de padecer una enfermedad grave en zonas de transmisión perenne de la malaria moderada a alta (es decir, zonas con una prevalencia de parásitos P falciparum >10% o una incidencia anual de parásitos >250 por 1000). La sulfadoxina/pirimetamina se ha utilizado ampliamente para la quimioprevención de la malaria perenne (PMC, en inglés) en África. Los tratamientos combinados basados en la artemisinina también se han utilizado para la PMC, pero las evidencias sobre su seguridad y eficacia son limitadas. Los calendarios de la PMC deben estar basados en el patrón de edad de los ingresos por paludismo grave, la duración de la protección del fármaco seleccionado y la viabilidad y asequibilidad de impartir cada curso adicional de la PMC.[49]
Una revisión de la Cochrane encontró que, aunque la quimioprevención de la malaria perenne (PMC) probablemente reduce el riesgo de malaria clínica, el ingreso hospitalario, la parasitemia y la anemia, no se ha demostrado que reduzca la mortalidad por todas las causas, aunque se incluyeron menos de 20,000 niños en el análisis. La evidencia de los estudios realizados durante un período de 19 años muestra una eficacia decreciente de la sulfadoxina/pirimetamina, probablemente debido al aumento de la resistencia a los fármacos.[68]
Quimioprevención estacional de la malaria (SMC)
La OMS recomienda la quimioprevención estacional de la malaria (SMC, en inglés) en los niños pertenecientes a grupos de edad con alto riesgo de malaria grave, durante las temporadas de máxima transmisión de la malaria. Los ciclos mensuales de sulfadoxina/pirimetamina más amodiaquina se han utilizado ampliamente para la quimioprevención estacional de la malaria (SMC) en niños africanos de <5 años, y han demostrado ser seguros, eficaces y bien tolerados.[49]
En una revisión sistemática y metanálisis se encontró que la SMC produjo reducciones sustanciales en la incidencia y prevalencia de la malaria, así como reducciones moderadas en la malaria grave y la anemia entre los niños <5 años y ≥5 años de edad. En las zonas de transmisión moderada a alta, la SMC redujo la hospitalización por todas las causas y la anemia moderada entre los niños <5 años de edad; sin embargo, no se detectó una reducción de la mortalidad.[69]
Tratamiento preventivo intermitente de la malaria en niños en edad escolar (TPIsc)
La OMS recomienda que los niños en edad escolar (es decir, de 5 a 15 años) que vivan en entornos endémicos de malaria con una transmisión perenne o estacional moderada a alta, reciban un ciclo terapéutico completo de un fármaco antipalúdico en momentos predeterminados como quimioprevención. Los tratamientos antipalúdicos de primera y segunda línea no deben utilizarse para el TPIsc si se dispone de alternativas seguras y eficaces.[49]
Tratamiento preventivo intermitente de la malaria en el embarazo (TPIp)
La OMS recomienda el TPIp con sulfadoxina/pirimetamina en las mujeres embarazadas de todas las situaciones de gravedad que se encuentran en las zonas donde la malaria es endémica. El TPIp debe iniciarse lo antes posible en el segundo trimestre del embarazo, pero no antes de la semana 13. Las dosis deben administrarse con un intervalo mínimo de un mes, con el objetivo de garantizar que se administren al menos tres dosis.[49]
La resistencia a la sulfadoxina/pirimetamina está aumentando; sin embargo, aún no se ha recomendado el uso del TCA para el TPI. Esto se debe a que no se ha demostrado que el TCA conduzca a una mejora de los resultados del embarazo en comparación con la sulfadoxina/pirimetamina. Se cree que algunos de los beneficios asociados a la sulfadoxina/pirimetamina para el TPI pueden no estar relacionados con el tratamiento de la malaria.[49]
Es probable que las mujeres embarazadas con el VIH tomen trimetoprim/sulfametoxazol para la prevención de infecciones oportunistas asociadas con el VIH, y no pueden recibir sulfadoxina/pirimetamina debido a las interacciones farmacológicas.
En una revisión de la Cochrane se encontró que la adición de dihidroartemisinina/piperaquina a la profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol parece ser eficaz para prevenir la infección por malaria en mujeres embarazadas VIH positivas en comparación con trimetoprim/sulfametoxazol solo. Sin embargo, es necesario seguir investigando.[70]
Quimioprevención de la malaria después del alta (PDMC)
La OMS recomienda que los niños ingresados en el hospital con anemia grave (no debida a la pérdida de sangre tras un traumatismo, una intervención quirúrgica, una neoplasia maligna o un trastorno de sangrado) que vivan en entornos con una transmisión de la malaria moderada a alta, reciban un ciclo terapéutico completo de un fármaco antipalúdico en momentos predeterminados tras el alta hospitalaria.[49]
Administración masiva de medicamentos (AMM)
La AMM consiste en la administración de un tratamiento completo de medicación antipalúdica a todos los miembros de una población definida o a todas las personas que viven en una zona geográfica definida (incluso a las personas asintomáticas e independientemente de la presencia de paludismo, excepto a aquellas para las que la medicación podría ser perjudicial) aproximadamente al mismo tiempo y a menudo a intervalos repetidos.
La OMS recomienda la administración masiva de medicamentos (AMM) para la quimioprevención en zonas de transmisión moderada o alta de malaria por P falciparum para conseguir una reducción a corto plazo de la carga de la enfermedad. La AMM puede utilizarse para reducir la carga durante las emergencias o los períodos de interrupción de los servicios sanitarios. La AMM se recomienda en zonas con niveles muy bajos o bajos de transmisión de P falciparum para reducir la transmisión, pero no se recomienda en zonas con niveles moderados o altos de transmisión de P falciparum. Se recomienda AMM en zonas de transmisión de P vivax para reducir la transmisión para reducir la transmisión.[49]
Una revisión de la Cochrane encontró que la AMM no redujo la malaria en la población en áreas con una prevalencia de malaria de ≥10% (áreas de transmisión moderada a alta), basándose en evidencias de baja certeza. Sin embargo, la AMM sí redujo el paludismo en la población de las zonas con una prevalencia de paludismo <10% (zonas de muy baja a baja transmisión) inmediatamente después de suspender la AMM, basándose en evidencias de baja certeza.[71]
Prevención secundaria
En la mayoría de los países, se deben reportar los casos de malaria para que los datos epidemiológicos se puedan recoger.
La malaria no es contagiosa en las zonas no endémicas, debido a la falta de un mosquito vector adecuado. No es necesaria la profilaxis de los contactos cercanos. Sin embargo, se deberá tener en cuenta que los miembros de la familia pueden haber viajado con el paciente y haberse expuesto a las mismas condiciones y que también pueden estar desarrollando malaria. Se deberá recomendar a esas personas que busquen atención médica si desarrollan síntomas.
Se deberán proporcionar al paciente recomendaciones adecuadas respecto a la profilaxis antipalúdica futura a fin de evitar otros episodios. Las actitudes de los pacientes respecto a la profilaxis antipalúdica variarán según sus experiencias anteriores y según la duración de su estancia en las zonas endémicas.
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