Abordaje
El manejo de la malaria siempre deberá realizarse junto con un especialista en enfermedades infecciosas. Las guías de práctica clínica locales generalmente contarán con detalles de contacto para obtener asesoramiento. La mayoría de las guías de práctica clínica son similares, pero variarán en cierto grado en función de qué fármacos están aprobados o disponibles. La siguiente sección se basa principalmente en las guías de práctica clínica de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU. y de la Organización Mundial de la Salud (OMS).[49][102]
Visión general del manejo
El tratamiento dependerá de la especie infectante, del aspecto del frotis sanguíneo (% de parasitemia, presencia de esquizontes) y del estado clínico del paciente.
Se deberá considerar la posible susceptibilidad del parásito al tratamiento usado, a partir de la epidemiología conocida en relación con el área geográfica donde se contrajo la infección.
El tratamiento específico para la malaria no deberá administrarse hasta que se haya confirmado la infección, excepto en circunstancias excepcionales.
En consecuencia, el objetivo de la terapia es erradicar la infección, reducir el riesgo de complicaciones reduciendo la carga parasitaria lo más rápidamente posible y, en las zonas endémicas, evitar la selección de resistencias mediante el uso de múltiples agentes.
Los derivados de la artemisinina como el artesunato y el artemeter son extractos de la planta qinghao (Artemisia annua). Tienen un efecto terapéutico de inicio rápido mediante la eliminación de parásitos de la sangre y actualmente son los fármacos antipalúdicos más eficaces que se conocen. Con el fin de prevenir la recrudescencia tardía y la aparición de resistencia, se deben utilizar en combinación con otro fármaco;[103] no se recomienda la monoterapia oral.[104]
El tratamiento basado en artemisinina (TCA) también reduce el estado de portador del gametocito y por ende, reduce el riesgo de contagio, lo cual es importante en las zonas endémicas.[105]
Existen pruebas de que son seguros y eficaces para la malaria sin complicaciones en zonas endémicas tanto en personas embarazadas como no embarazadas, y en viajeros no inmunes.[106][107]
También existe evidencia sólida que apoya el uso de artesunato intravenoso sobre el de la quinina intravenosa para la malaria grave.[49] [
]
Se han reportado casos de hemólisis grave, con frecuencia retrasada, en viajeros que regresaron y se trataron con artemisininas.[108][109][110] Según este hallazgo, los centros europeos han recomendado controlar los niveles de hemoglobina durante 4 semanas en pacientes tratados con artesunato intravenoso.[111]
La malaria por Plasmodium falciparum es potencialmente mortal si no se trata a tiempo, ya que las complicaciones potencialmente mortales se pueden desarrollar con rapidez en pacientes que inicialmente parecen sanos, e incluso los retrasos breves en el tratamiento aumentan la morbilidad y la mortalidad.[39] Esto sucede especialmente en determinados grupos de riesgo que incluyen a viajeros no inmunes, mujeres embarazadas, niños y adultos mayores.[16][40][41]
La mayor parte de las autoridades recomiendan que los viajeros con malaria por P falciparum sean hospitalizados para recibir tratamiento.
Varios estudios observacionales realizados en centros con un interés especial sugirieron que la malaria por falciparum se puede tratar de forma ambulatoria, aunque no están claros los criterios específicos para el manejo seguro de los pacientes ambulatorios en contextos no expertos.[112][113][114][115]
Se ha recomendado el control con microscopía óptica en el caso del manejo de pacientes ambulatorios planificado.[111]
Los pacientes con malaria sin complicaciones se pueden tratar de manera eficaz con un tratamiento antipalúdico por vía oral, pero se recomienda tratamiento parenteral en presencia de signos de malaria grave o si el paciente no tolera el tratamiento por vía oral. Los cuidados de soporte son un aspecto importante del tratamiento, y con frecuencia es necesario que el paciente pase un período de tiempo en la unidad de cuidados intensivos en los casos de malaria grave.
El paludismo no falciparum, causado por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae o Plasmodium knowlesi, rara vez pone en peligro la vida y, por lo general, puede tratarse de forma ambulatoria, a menos que existan comorbilidades o la densidad del parásito sea elevada (P knowlesi). En la infección por P vivax o P ovale, se deberán controlar los niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que se necesitará un tratamiento con primaquina o tafenoquina para erradicar las formas de hipnozoítos, y se puede producir hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD.
Si no se puede identificar la especie, se debe tratar al paciente del mismo modo que para la infección por P falciparum.[102]
Abordaje general para el manejo de la malaria grave
La malaria grave casi siempre es provocada por la infección por falciparum. Sin embargo, también es posible una infección no falciparum grave. Los pacientes se clasifican como enfermos de malaria grave si cumplen ciertos criterios.[49] Consulte la sección Criterios para obtener más información. El tratamiento de la malaria grave es el mismo, independientemente de la especie.[102]
Los pacientes con enfermedad grave deberán recibir tratamiento antipalúdico agresivo por vía parenteral y trasladarse a la unidad de cuidados intensivos para el control y apoyo intensivos.[38]
El tratamiento parenteral impide la mala absorción y reduce la carga parasitaria lo más rápido posible.
La exanguinotransfusión para la parasitemia muy alta es tema de controversia y no se recomienda en general.
Los retrasos en el tratamiento antipalúdico pueden aumentar la morbilidad y la mortalidad.[39]
A continuación se detallan los regímenes parenterales específicos de antipalúdicos.
La terapia de soporte es vital y apunta a corregir las complicaciones mencionadas antes. Esto incluye fluidoterapia cuidadosa, con frecuencia con soporte renal; protección de las vías respiratorias; control de las convulsiones y transfusión de hemoderivados. La hiperinsulinemia inducida por quinina puede empeorar la hipoglucemia, por lo tanto se deberá vigilar estrechamente.
Infección sin complicaciones, producida por P falciparum: no embarazada
La resistencia a la cloroquina es generalizada en la mayoría de las regiones del mundo. Por lo tanto, se recomienda uno de los siguientes regímenes orales respaldados por los CDC o la OMS para las regiones resistentes a la cloroquina:[49][102]
TCA durante 3 días; la disponibilidad varía, pero se recomiendan los siguientes regímenes:
quinina (durante 3-7 días, según la zona geográfica) más 1 de las siguientes: doxiciclina o tetraciclina o clindamicina (durante 7 días)
atovacuona/proguanil (durante 3 días)
mefloquina (para 2 dosis)
Debido a las mayores tasas de efectos adversos y a preocupaciones relacionadas con complicaciones neuropsiquiátricas más duraderas o permanentes, los regímenes basados en mefloquina solo deberán usarse si las otras opciones no están disponibles.[116] La disponibilidad de fármacos difiere entre regiones y la elección del régimen debe tener en cuenta la disponibilidad local (p. ej., el proguanil ya no está disponible en el Reino Unido).
Los CDC recomiendan el tratamiento con cloroquina (preferido) o hidroxicloroquina para las regiones sensibles a la cloroquina.[102] La OMS también recomienda los TCA como una opción.[49] No ha habido informes sobre una resistencia clínicamente significativa a la cloroquina en las infecciones contraídas en partes de Centroamérica (al oeste del Canal de Panamá), Haití, República Dominicana y algunas regiones de Oriente Medio.
Evidencia de los regímenes
A pesar de que la OMS recomienda por igual las opciones de TCA mencionadas antes, existe cierta evidencia de estudios africanos que indica que la dihidroartemisinina más piperaquina reduce las tasas globales del fracaso del tratamiento en comparación con artemeter/lumefantrina, a pesar de que las tasas de fracaso en general son bajas (es decir, <5%).[117] [
]
Se ha reportado resistencia a la dihidroartemisinina más piperaquina en el sudeste asiático y el este de África.[118][119] La prolongación del intervalo QTc y la taquicardia son efectos adversos frecuentes asociados al uso de combinaciones que contienen piperaquina, y estos fármacos están contraindicados en pacientes con antecedentes (o historia familiar) de muerte súbita cardíaca. No obstante, una revisión sistemática encontró que la muerte súbita inexplicada causada por taquiarritmia asociada a repolarización tras el tratamiento con un curso estándar de 3 días con dihidroartemisinina más piperaquina es muy poco frecuente, y el riesgo no es mayor que la tasa inicial de muerte súbita cardíaca en la población general de <35 años.[120]Además, un análisis comparativo retrospectivo realizado en Suecia encontró una alta tasa de fracasos del tratamiento tardío sintomático con artemeter/lumefantrina en adultos no inmunes, especialmente hombres. Se encontró que la eficacia de este fármaco era del 94.7%, en comparación con el 99.5% de los demás regímenes orales observados en este estudio.[121] Se ha informado de un caso de fracaso del tratamiento con artemeter/lumefantrina en un paciente del Reino Unido procedente de Uganda; se documentó la presencia de mutaciones en PFK13.[122]
Una revisión de la Cochrane de cinco ensayos controlados aleatorizados con 5711 participantes en África y Asia encontró que la pironaridina/artesunato fue tan eficaz o más que los tratamientos combinados con artemisinina para el paludismo por P falciparum sin complicaciones, con una tasa de fracaso inferior al 5% a los 28 y 42 días.[123] [
]
Una revisión de la Cochrane encontró que la atovacuona/proguanil es eficaz contra la malaria P falciparum no complicada, pero el fracaso del tratamiento superó el 5% en algunos estudios.[124]
Primaquina (zonas de baja transmisión)
En las zonas de baja transmisión, la OMS recomienda administrar una dosis baja única de primaquina con TCA para reducir la transmisión a todos los pacientes con malaria por P. falciparum confirmado parasitológicamente, excepto las mujeres embarazadas, los lactantes de <1 mes y las mujeres que amamantan a los lactantes de <1 mes. En estos pacientes no se precisa realizar pruebas de detección de deficiencia de G6PD.[49] Se cree que este régimen reduce rápidamente la infectividad y el número de gametocitos disponibles para los mosquitos, y que, a un nivel poblacional, es un componente útil de los programas de eliminación previa o eliminación.
Un estudio encontró que una única dosis de primaquina, cuando se usa como gametocitocida, tenía baja probabilidad de causar toxicidad grave, incluso en pacientes con deficiencia de G6PD.[125] En una revisión de la Cochrane se encontró que una sola dosis baja de primaquina (añadida al TCA) es tan eficaz como las dosis más altas y reduce el grado de infectividad de las personas por parte de mosquitos en los días 3-4 y 8. [
]
No se observó evidencia de un aumento de la hemólisis a esta dosis; sin embargo, se debe señalar que fueron incluidos en los ensayos muy pocos pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). No está claro si esto reduciría la transmisión de la malaria en las comunidades.[126]
Infección complicada por P falciparum (o cualquier otra especie): no embarazada
La malaria grave constituye una emergencia médica. Se deberá considerar el ingreso del paciente en una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes con hiperparasitemia, ictericia, anemia e insuficiencia renal no requieren necesariamente cuidados intensivos; sin embargo, tales características a menudo están asociadas a otras complicaciones. Algunos pacientes pueden recibir tratamiento en una unidad experimentada o en una unidad de alta dependencia. La decisión de ingresar al paciente en cuidados intensivos deberá analizarse con un especialista en enfermedades infecciosas. El tratamiento de la malaria grave es el mismo, independientemente de la especie.[102]
Régimen recomendado para la enfermedad grave
Se debe administrar artesunato parenteral (intramuscular o intravenoso) hasta que el paciente sea capaz de tomar tratamiento oral (pero durante al menos 24 horas) y la parasitemia haya disminuido a <1% (generalmente se sugiere un mínimo de 3 dosis), seguido de un régimen oral adecuado (p. ej., TCA; atovacuona/proguanil; quinina más doxiciclina o clindamicina).[49][102] En general, la mefloquina no se recomienda para el tratamiento de seguimiento de la malaria grave debido al mayor riesgo de síndrome neurológico posmalaria.
El artesunato intravenoso es el tratamiento de primera línea recomendado en los EE.UU., ya que el anterior tratamiento de primera línea, la quinidina intravenosa, ha sido suspendido. El artesunato intravenoso está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos y está disponible comercialmente.[127] CDC: how to acquire IV artesunate in the United States Opens in new window
Regímenes alternativos cuando el régimen de preferencia no está disponible
La OMS recomienda artemeter intramuscular en lugar de quinina si el artesunato por vía parenteral no está disponible.[49] [
]
En las zonas en las que no se dispone de artesunato parenteral, se puede considerar una dosis única de artesunato rectal en niños <6 años para el tratamiento previo a la remisión, pero se debe remitir al niño inmediatamente a un centro médico adecuado para recibir atención adicional. No se recomienda el uso de artesunato rectal en niños mayores y adultos.[128]
Una revisión de la Cochrane encontró que el arteméter es más eficaz que la quinina en niños y adultos con paludismo grave, y es inferior al artesunato en adultos. Por lo tanto, dicha revisión respalda las recomendaciones actuales de la OMS.[129]
En las zonas de baja transmisión, la OMS recomienda administrar una dosis baja única de primaquina con TCA para reducir la transmisión, a todos los pacientes con malaria por P. falciparum confirmado parasitológicamente, excepto a las mujeres embarazadas, los lactantes de <1 mes y las mujeres que amamantan a los lactantes de <1 mes.[49]
Infección que no se produce por falciparum: no embarazada
La mayor parte de las infecciones no relacionadas con el falciparum no son complicadas.
La infección por P malariae, P ovale o P knowlesi debe tratarse con cloroquina oral (preferida) o hidroxicloroquina oral, ya que no se han reportado pruebas generalizadas de resistencia a la cloroquina con estas especies. TCA es una alternativa adecuada. El tratamiento de P vivax depende de si es sensible o resistente a la cloroquina.[49][102]
La especie P knowlesi, que se encuentra en zonas del sudeste de Asia, se replica cada 24 horas; por lo tanto, el diagnóstico rápido y el tratamiento inmediato de la infección son esenciales.[130] Se debe considerar la hospitalización en pacientes con infección por P knowlesi para monitorizar la respuesta clínica y la parasitemia debido al riesgo de complicaciones.[102]
Se ha observado el fracaso del tratamiento (o profilaxis) con cloroquina para el paludismo por P vivax en al menos 24 países, particularmente en Indonesia y Papúa Nueva Guinea.[131] Los pacientes que no responden al tratamiento estándar con cloroquina (o que se encuentran en regiones resistentes a la cloroquina) deben usar uno de los siguientes regímenes orales alternativos:[49][102]
Infección que no es por P falciparum: tratamiento antirrecaída
El tratamiento para la fase aguda de la malaria por P vivax y P ovale debe ir seguido de un tratamiento antirrecidiva para eliminar las fases de hipnozoíto que están latentes en el hígado. Las opciones de tratamiento incluyen primaquina o tafenoquina. La tafenoquina tiene una vida media y una duración de acción más largas en comparación con la primaquina y tiene la ventaja de la administración de una sola dosis.[49][102]
primaquina
La primaquina se recomienda para la prevención de recidivas en pacientes con paludismo por P vivax o P ovale sin complicaciones.[49][102] Se recomienda en todos los niños y adultos, excepto en mujeres embarazadas, lactantes de <1 mes, mujeres en periodo de lactancia materna de lactantes de <1 mes y personas con deficiencia de G6PD.[49][102]
La primaquina puede utilizarse en combinación con cualquiera de los fármacos recomendados para el tratamiento de la fase aguda de la infección.[49][102]
El curso de tratamiento recomendado es de 7 a 14 días, dependiendo de la dosis y el régimen seleccionado. La actividad hipnozoiticida de la primaquina es predominantemente una función de la dosis total administrada. Una revisión de la Cochrane no encontró diferencias en la eficacia entre el tratamiento de 7 días con dosis más altas y el tratamiento con dosis estándar de 14 días en pacientes con G6PD normal.[132]
Se recomienda una dosis total más alta en África, Asia Sudoriental y Oceanía; mientras que en zonas del subcontinente indio y de las Américas puede utilizarse una dosis total más baja.[49]
El efecto adverso más frecuente es el malestar gastrointestinal, que puede minimizarse si se toma con alimentos.
La determinación del estado de G6PD mediante una prueba adecuada es necesaria para orientar la administración segura de primaquina.[49][102]
Tafenoquina
La tafenoquina se recomienda como alternativa a la primaquina para la prevención de recidivas. Si bien los CDC recomiendan el uso para la malaria por P vivax o P ovale, la OMS actualmente solo recomienda el uso en pacientes con malaria por P vivax en América del Sur. El tratamiento recomendado es de una sola dosis.[49][102]
Solo se recomienda el uso de tafenoquina en pacientes que reciben tratamiento con cloroquina (o hidroxicloroquina) para el tratamiento de la fase aguda de la infección. No se recomienda para pacientes que están recibiendo TCA.[49][102]
Los CDC recomiendan su uso en adolescentes de ≥16 años y adultos, mientras que la OMS recomienda su uso en niños de ≥2 años. No se recomienda en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia materna.[49][102]
La marca específica de tafenoquina recomendada para el tratamiento antirrecidiva en los EE. UU. es Krintafel® (la marca Arakoda® solo está autorizada para la quimioprofilaxis de la malaria).[102] La tafenoquina aún no está aprobada para el uso en Europa.
Un estudio aleatorizado y controlado con placebo no encontró ningún beneficio clínicamente significativo con una dosis única de tafenoquina coadministrada con dihidroartemisinina/piperaquina en comparación con la dihidroartemisinina/piperaquina sola para la curación radical de la infección por P vivax.[133] Sin embargo, se encontró que el tratamiento combinado con cloroquina es mejor que la cloroquina sola para la infección por recaída por P vivax.[134]
La tafenoquina se ha asociado con metahemoglobinemia, efectos adversos psiquiátricos y reacciones de hipersensibilidad. Debido a su larga vida media, los efectos adversos pueden retrasarse en su inicio y/o duración. No debe usarse en pacientes con antecedentes de un trastorno psicótico.
Es necesaria la determinación cualitativa o semicuantitativa de la actividad de G6PD antes de la administración de tafenoquina.[49][102]
Una revisión de la Cochrane encontró evidencias de certeza moderada de que una dosis única de tafenoquina previene recidivas de la malaria por P vivax en adultos en comparación con la ausencia de tratamiento antihipnótico, y que probablemente haya escasa o ninguna diferencia entre la tafenoquina y la primaquina en la prevención de las recidivas.[135]
Los pacientes con deficiencia de G6PD de los que no se espera que toleren ninguno de los fármacos deben continuar con profilaxis semanal con cloroquina durante un año desde la infección aguda.[102]
Pruebas de deficiencia de G6PD
La primaquina y la tafenoquina pueden causar anemia hemolítica en un paciente con deficiencia de G6PD; por lo tanto, se debe examinar a los pacientes antes de iniciar la terapia. El estado G6PD de los pacientes debe utilizarse para orientar la administración de cualquiera de los fármacos para prevenir recidivas.[49]
Hay más de 180 variantes genéticas diferentes de G6PD que se encuentran comúnmente en las zonas tropicales; sus frecuencias genéticas que oscilan entre el 3% y el 30%.[125] El alcance de la hemólisis depende del grado de deficiencia de G6PD, así como de la dosis y del tiempo de exposición. Dos de las variantes más prevalentes de G6PD son la variante mediterránea (encontrada en Europa, Asia Central y Occidental, y el norte de la India) que se asocia con las deficiencias más profundas, y la variante A africana (encontrada en el África subsahariana y en afroamericanos), que se asocia con las más leves.[125]
La OMS recomienda las siguientes pruebas para informar la administración de regímenes de tratamiento específicos para prevenir recidivas de malaria por P vivax y P ovale.[49]
Pruebas cualitativas de G6PD cerca del paciente: Los pacientes no deficientes en G6PD pueden recibir el ciclo de 7 días de dosis más baja (dosis total de 3.5 mg/kg) o el ciclo de dosis estándar de 14 días (dosis total de 7 mg/kg) de primaquina.
Pruebas semicuantitativas de G6PD cerca del paciente: solo aquellos con una actividad de G6PD de ≥70% deben recibir la dosis más alta de 7 días (dosis total de 7 mg/kg) de primaquina, o la dosis única de tafenoquina. Se recomiendan otros regímenes de primaquina en pacientes con una actividad de G6PD de >30% a <70% (es decir, el ciclo de dosis estándar de 14 días o el ciclo de 7 días de dosis más baja).
Los regímenes de primaquina para curar radicalmente se han utilizado en pacientes con malaria por P vivax y variantes leves de G6PD. Dado que la hemólisis es autolimitada, la reticulocitosis después de cada dosis compensa la hemólisis y la población de eritrocitos cada vez más joven se vuelve cada vez más resistente a los efectos hemolíticos del fármaco. En la actualidad, los regímenes de primaquina de cura radical solo se recomiendan en pacientes que presentan malaria por P vivax o P ovale. Sin embargo, hay evidencia emergente de que pueden ser eficaces en pacientes que presentan malaria por P falciparum sin complicaciones en zonas donde ambas especies están circulando. En un ensayo aleatorizado abierto, la primaquina a dosis altas y en un ciclo de corta duración redujo cinco veces el riesgo de parasitemia posterior por P vivax en un plazo de 63 días.[136]
No se deberá usar primaquina y tafenoquina durante el embarazo en caso de que exista una deficiencia de G6PD no detectada en el feto, lo que puede resultar en hemólisis.[49][137]
Visión general del manejo durante el embarazo
El tratamiento de la malaria durante el embarazo se debe manejar junto con un especialista en enfermedades infecciosas.
Las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de contraer malaria grave, anemia y de muerte. Los eritrocitos infectados se secuestran en la placenta, interrumpiendo el intercambio nutricional entre la madre y el feto. Los efectos adversos sobre el resultado fetal incluyen un mayor riesgo de aborto, muerte fetal y bajo peso al nacer.[138][139][140]
Las mujeres embarazadas con desnutrición (definida como pequeña circunferencia de la parte media del brazo o bajo índice de masa corporal) y la malaria parecen tener un mayor riesgo de tener un bebé con bajo peso al nacer en comparación con mujeres que están bien nutridas y no tienen infección. No obstante, no se ha encontrado relación sinergística entre la malaria y la desnutrición, lo que sugieren que estos dos factores actúan de forma independiente para influir en el crecimiento fetal.[141]
No hay suficiente información sobre la seguridad, la eficacia y la farmacocinética para el uso de la mayoría de los agentes antipalúdicos durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre.[49][102]
Los fármacos que se consideran seguros para el uso durante el embarazo incluyen TCA, quinina, clindamicina, cloroquina e hidroxicloroquina.
Se deberá evitar la primaquina y la tafenoquina durante el embarazo a causa del riesgo de hemólisis como resultado de una deficiencia de G6PD no detectada en el feto.[142]
No se recomienda usar atovacuona/proguanil debido a la falta de datos sobre la seguridad en el embarazo.
No se recomiendan las tetraciclinas en mujeres embarazadas.
Aunque los CDC recomiendan que las mujeres embarazadas de todas las edades gestacionales puedan ser tratadas con mefloquina, la OMS recomienda la mefloquina solo en el segundo y tercer trimestre y en combinación con un derivado de la artemisinina.
La elección del régimen depende del trimestre del embarazo y de si la infección tiene o no complicaciones.
Infección sin complicaciones: embarazada
Los CDC recomiendan las siguientes opciones para una infección sin complicaciones, independientemente de la especie, en todos los trimestres del embarazo:[102]
Resistente a la cloroquina: artemeter/lumefantrina; quinina más clindamicina; o mefloquina (si no hay otras opciones debido a preocupaciones sobre complicaciones neuropsiquiátricas más duraderas o permanentes).
Sensible a la cloroquina: cloroquina o hidroxicloroquina (o una de las opciones para la resistencia a la cloroquina si estos fármacos no están disponibles).
La OMS recomienda los TCA en todos los trimestres del embarazo, independientemente de la especie.[49]
Las evidencias de baja certeza sugieren que el tratamiento combinado con artemisinina (TCA) puede utilizarse para tratar la malaria falciparum no complicada en el primer trimestre del embarazo. La OMS recomienda encarecidamente el uso de arteméter/lumefantrina. No hay evidencia suficiente para emitir una recomendación sobre el uso rutinario de otro TCA en el primer trimestre. Sin embargo, puede considerarse el uso de artesunato más amodiaquina, artesunato más mefloquina o dihidroartemisinina más piperaquina si no se recomienda el arteméter/lumefantrina o no se dispone de él. No hay datos sobre el artesunato más pironaridina. Los TCA que contienen sulfadoxina/pirimetamina están contraindicados en el primer trimestre.[49][143]
Las evidencias actuales sugieren que se puede usar TCA también de manera segura para tratar la malaria por falciparum sin complicaciones en el segundo y el tercer trimestre de embarazo.[49][144][145][146][147]
La experiencia con los derivados de la artemisinina en el segundo y tercer trimestre es tranquilizadora, ya que no se han registrado efectos adversos en las madres ni en los bebés.[148][149][150][151] En particular, dihidroartemisinina más piperaquina y artemeter/lumefantrina presentan mejores perfiles de seguridad y efectos secundarios en comparación con los demás TCA. La dihidroartemisinina más piperaquina también se ha usado en contextos de ensayo clínico como tratamiento preventivo intermitente en mujeres embarazadas, de acuerdo con la política de la OMS para entornos de alta transmición, donde ha presentado unos perfiles de eficacia y seguridad excelentes.
La dosificación más eficaz de las combinaciones del TCA durante el embarazo sigue siendo incierta. Se alcanzan concentraciones totales de fármaco más bajas de TCA en comparación con las mujeres no embarazadas y se ha informado una menor eficacia en algunos entornos.[139] Un mayor volumen de distribución y otros cambios fisiológicos que se dan durante el embarazo alteran el metabolismo del fármaco, por lo que se necesitan estudios farmacocinéticos prospectivos para mejorar el tratamiento.
Los pacientes con infección por P vivax o P ovale se deben mantener en profilaxis con cloroquina una vez a la semana hasta después del parto.[49]
Infección complicada: embarazada
Las pacientes embarazadas con enfermedad grave deben ser trasladadas a la unidad de cuidados intensivos para un seguimiento y apoyo intensivos.[38]
La malaria grave debe tratarse inicialmente de forma agresiva por tratamiento parenteral. El artesunato parenteral es el tratamiento de elección para el paludismo grave en todos los trimestres del embarazo.[49][102] A continuación, puede utilizarse un régimen oral de seguimiento adecuado. La OMS recomienda el artemeter intramuscular si no se dispone de artesunato parenteral.[49]
Malaria por falciparum recurrente
La recurrencia de la malaria por P falciparum se puede deber al fracaso del tratamiento o a la reinfección. El fracaso del tratamiento se puede deber a la resistencia a los medicamentos o a una exposición inadecuada al tratamiento (por ejemplo, vómitos de dosis, dosis subóptima, cumplimiento deficiente). El fracaso del tratamiento se debe confirmar parasitológicamente, con microscopía o test de detección rápidos basados en la lactato deshidrogenasa (LDH), si es posible. La recurrencia de la fiebre y la parasitemia dentro de los 28 días del tratamiento se suele deber al fracaso del tratamiento, y se recomienda un tratamiento alternativo que se sepa que sea eficaz en la región. La recurrencia después de 28 días puede deberse al fracaso del tratamiento o a una nueva infección, y se recomienda una ACT de primera línea. Sin embargo, la reutilización de la mefloquina dentro de los 60 días posteriores al primer tratamiento se asocia con un mayor riesgo de eventos neuropsiquiátricos y se debe utilizar un régimen que no contenga mefloquina.[49] El retratamiento con el mismo TCA presentó una eficacia similar al tratamiento con un TCA alternativo o con quinina más clindamicina en un ensayo aleatorizado controlado de fase III.[152]
Se deberá consultar a un especialista para obtener orientación sobre cómo tratar a estos pacientes.
Resistencia a la artemisinina y fracaso del TCA
La resistencia clínica a la artemisinina se define como un retraso en la eliminación del parásito tras el tratamiento con un TCA. Esto no conduce necesariamente al fracaso del tratamiento, a menos que haya resistencia al fármaco asociado en la combinación. Las mutaciones en PfKelch13 (K13) están asociadas a la resistencia a la artemisinina y su detección se utiliza como herramienta de vigilancia, a nivel mundial.[153]
La resistencia a la artemisinina ha aparecido en todos los países de la subregión del Gran Mekong, y más recientemente en Ruanda y Uganda. Las mutaciones K13 están apareciendo y extendiéndose en la parte oriental del África subsahariana. Se han detectado parásitos con mutaciones K13 en múltiples países, como Eritrea, Ruanda, Uganda, Etiopía, Somalia, Sudán del Sur, Sudán y la República Unida de Tanzania. Se han descrito mutaciones K13 en parásitos de Guyana y Papúa Nueva Guinea. Sin embargo, las evidencias actuales sugieren que la resistencia a la artemisinina no se ha impuesto en estos países. La resistencia a la piperaquina está muy extendida en gran parte del sudeste asiático, asociada al número de copias de la plasmepsina II/III y a las mutaciones del transportador de resistencia a la cloroquina del P falciparum (pfcrt). Hasta la fecha, no se ha identificado un marcador molecular de la resistencia a la lumefantrina, aunque existe una débil asociación de la eficacia reducida del arteméter/lumefantrina con el número de copias del gen de la resistencia a los fármacos 1 del P falciparum (pfmdr1). Las estrategias que se están evaluando para mitigar la amenaza de la resistencia a la artemisinina incluyen las terapias múltiples de primera línea y los regímenes de triple TCA.
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad