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Punción lumbar diagnóstica en adultos: demostración animada

Cómo realizar una punción lumbar diagnóstica en adultos. Incluye un debate sobre la colocación del paciente, la elección de la aguja y la medición de la presión de apertura y cierre.

Equipo necesario

Preparar todo el equipo sobre una superficie estéril de carro con ayuda de un asistente.

  • Guantes estériles y protección ocular; ahora es una práctica común para los médicos llevar mascarillas mientras se realiza una punción lumbar

  • Paño fenestrado estéril

  • Clorhexidina en alcohol (generalmente rociador o palo de hisopo)

  • Hisopos

  • Jeringa de 10 mL

  • Aguja de calibre 25 (naranja)

  • Aguja de calibre 23 (azul)

  • Anestesia local de lidocaína 1%

  • Aguja espinal (idealmente una aguja espinal atraumática)

  • Aguja introductora (puede ser utilizada si se usa una aguja espinal atraumática)

  • Tubo de manómetro con llave de tres vías

  • Tres tubos de muestra transparente (o cuatro si se sospecha de hemorragia subaracnoidea)

  • Un tubo de sangre de oxalato de una fluoruro para glucosa (con tapa gris)

  • Vendaje oclusivo.

Contraindicaciones

  • Presión intracraneal elevada: los pacientes pueden tener:

    • Cefalea intensa.

    • Visión borrosa

    • Vómitos

    • Nivel de consciencia reducido

    • Papiledema (hinchazón del disco óptico como consecuencia de la presión intracraneal levantada).

  • Realizar una punción lumbar en un paciente con presión intracraneal elevada puede provocar una hernia fatal en el cerebro (conicidad). Punción lumbar causa una desviación de baja presión en el sitio de la punción lumbar (PL) donde puede escaparse el líquido cefalorraquídeo (LCR). A medida que desciende la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la columna vertebral, el tejido cerebral y el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede cambiar de posición hacia la salida de presión baja (el sitio de la punción lumbar) a hernia transtentorial o uncal y posteriormente a deterioro neurológico agudo. La conicidad puede llevar al coma y la muerte. La cuidadosa selección de pacientes adecuados para la punción lumbar y el uso de la tomografía computarizada del cerebro (TC), deberían minimizar el riesgo de realizar una punción lumbar. Como mínimo, todos los pacientes sometidos a punción lumbar (PL) debe tener fundoscopia para inspeccionar si existe papiledema realizado antes del procedimiento.

  • Coagulopatía: existe un riesgo grave de sangrado después de la punción lumbar si existe una coagulopatía no corregida. Esto incluye pacientes que reciben heparina, warfarina u otros anticoagulantes orales, o con defectos de coagulación tales como coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia o hemofilia. Cuando se corrigen las anomalías de la coagulación, la punción lumbar deja de estar contraindicada.

  • Sospecha de síndrome de cola de caballo o compresión del cordón central: el síndrome de cola de caballo lo puede provocar el prolapso central del disco, tumor, absceso/tuberculosis, hematoma o traumatismo. Los síntomas incluyen incontinencia urinaria o retención (puede ser indolora), incontinencia fecal, debilidad bilateral de la pierna y dolor. Los signos pueden incluir bilateral potencia reducida (neurona motora inferior) y sensación, sensación perianal reducida (silla de montar), reducción del tono anal y ausencia de reflejos bilaterales del tobillo. Se diagnostica con una imagen de resonancia magnética (IRM) urgente de la columna vertebral. Los pacientes con síndrome de cola de caballo necesitan derivación inmediata al equipo ortopédico o neurocirujanos para cirugía. No se diagnostica mediante punción lumbar.

  • Alergia al anestésico local

  • Rechazo por parte del paciente (si tiene la capacidad para tomar decisiones)

  • Celulitis/absceso, que cubría la columna lumbar (riesgo de introducir infección en el líquido cefalorraquídeo).

Indicaciones

Las indicaciones para realizar una punción lumbar diagnóstica incluyen la sospecha clínica de:

  • Meningitis: infección bacteriana, viral, fúngica o tuberculosa del sistema nervioso central (SNC)

  • Encefalitis

  • Hemorragia subaracnoidea

  • Enfermedad neoplásica

  • Enfermedades desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple)

  • La neuropatía periférica (p. ej., polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria, la variante más frecuente del síndrome Guillain-Barré).

Complicaciones

Sangrado: Es frecuente la hemorragia leve, pero la formación de un hematoma epidural o espinal puede ocasionar déficit neurológico. Si sucede eso, consulte urgentemente a un neurocirujano.

Cefalea: hasta aproximadamente el 35% de los pacientes pueden padecer cefalea tras una punción lumbar.[72] Por lo general se produce dentro de las 48-72 horas del procedimiento y puede tardar hasta 2 semanas en resolverse. Los pacientes describen un dolor sordo, constante y bilateral que es más frontal que occipital. El síntoma más característico es la exacerbación postural (ortostática), (es decir, el paciente tiene dolor de cabeza cuando está de pie pero generalmente no tiene dolor al estar acostado). Se cree que la causa es la fuga continuada de CSF del lugar de punción, y la hipotensión intracraneal. Existe buena evidencia de que el uso de agujas atraumáticas (también conocidas como agujas de punta de lápiz) reduce la incidencia de dolor de cabeza posterior a la punción dural.[73] [74] [75] Cuando se utilice una aguja convencional, se pueden prevenir cefaleas empleando la aguja más pequeña que sea práctica, y manteniendo el bisel alineado en paralelo con las fibras durales. Si se produce cefalea tras una PL, administre al paciente analgesia simple, rehidratación, y antieméticos si hay náuseas asociadas.[76] Para cefaleas graves o prolongadas, pregunte a un anestesista sobre un parche de sangre, en el cual se inyecta una pequeña cantidad de sangre venosa autóloga en el espacio epidural para "taponar el orificio". Una infusión intravenosa de cafeína es una opción para el tratamiento de cefalea tras una PL, si bien la evidencia de esto es escasa.

Infección: cumplimiento con una técnica aséptica estricta para minimizar este riesgo.

Dolor de la raíz nerviosa o parestesia: La irritación de los nervios o de las raíces nerviosas por parte de la aguja espinal puede causar disestesia de las extremidades inferiores. La retirada de la aguja sin reemplazar el estilete puede causar la aspiración de un nervio o tejido aracnoidea en el espacio epidural. Cambie el estilete antes de mover la aguja para evitar esta complicación.[76]

Imposibilidad de recogida de CSF (fuente seca): Las fuentes secas normalmente se producen por la colocación incorrecta de la aguja espinal, más frecuentemente al desplazamiento lateral. Esto puede corregirse por la retirada completa de la aguja, reevaluación de la anatomía del paciente, y reinserción en el lugar correcto y en el ángulo correcto. En pacientes obesos, la aguja espinal normal podría ser demasiado corta, y en ese caso es posible que se necesite una más larga.

Conicidad: Esta complicación grave puede llevar al coma y la muerte. La cuidadosa selección de pacientes adecuados para punción lumbar y el uso de la tomografía del cerebro (CT), deben minimizar el riesgo de realizar una punción lumbar (PL).

Dolor de espalda: Una posible complicación de la punción lumbar.

Cuidados en salud al alta hospitalaria

  • Asegúrese de que todos objetos agudos se eliminen cuidadosamente.

  • Deben realizarse observaciones neurológicas frecuentes. Una revisión sistemática de Cochrane no encontró ningún beneficio en el asesoramiento de reposo en cama rutinario para prevenir la aparición de dolor de cabeza posterior a la punción dural en comparación con la movilización inmediata.[77]

  • Deben enviarse las muestras al laboratorio con las tarjetas de solicitud rellenadas y con los frascos debidamente etiquetados.

  • Deben enviar la muestra dos, el tubo de fluoruro y la muestra de sangre para bioquímica (proteína, glucosa, pH). Deben enviar las muestras uno y tres a microbiología para microscopia, cultivo y sensibilidad (considerar solicitar un cultivo viral/reacción en cadena de la polimerasa). Si se sospecha una hemorragia subaracnoidea, debe enviarse la cuarta muestra en un sobre (para no someterla a la luz) a bioquímica para xantocromía.