Gota

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

El objetivo del tratamiento a corto plazo para la gota aguda es la resolución rápida del dolor y la preservación de la función. Los objetivos a largo plazo incluyen la prevención de ataques recurrentes y de la destrucción articular crónica. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor será la respuesta clínica.

Manejo a corto plazo

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los corticosteroides o la colchicina son los tratamientos de primera línea recomendados para los pacientes que sufren un brote de gota.[53][81][82] El curso del tratamiento es generalmente de 7 a 14 días. Sin embargo, los AINE deben administrarse durante el periodo más corto posible, a la dosis efectiva más baja.

La elección entre los tratamientos debe guiarse por las preferencias del paciente y los posibles riesgos y contraindicaciones (p. ej., la insuficiencia renal en el caso de los AINE).[53][81]

El inicio del tratamiento con fármacos reductores del urato (p. ej., inhibidores de la xantina oxidasa como el alopurinol y el febuxostat; fármacos uricosúricos como el probenecid, o la pegloticasa) no suele recomendarse en pacientes que experimentan su primer brote de gota.[81][83]

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE detienen la cascada inflamatoria de la gota aguda si se inician tempranamente, y son un tratamiento de primera línea si no existen contraindicaciones. También se utilizan para suprimir los ataques de gota cuando se inicia la terapia de mantenimiento con fármacos que disminuyen el ácido úrico.[81]
Es frecuente el uso de la indometacina, aunque no hay evidencias que sugieran que es más eficaz que otros AINEs.[84] Una revisión de la Cochrane informó, con una certeza moderada, que los AINE y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) presentan una eficacia similar para el dolor, la inflamación, el éxito del tratamiento y la calidad de vida en pacientes con gota.[85] [ ] La revisión no encontró diferencias entre los grupos para la función, pero este resultado se basó en evidencias de baja certeza. Se observaron mayores tasas de retirada debidas a eventos adversos (principalmente gastrointestinales) con los AINE no selectivos.[85] [ ] Una revisión sistemática adicional concluyó que, aunque los inhibidores de la COX-2 son igual de eficaces que los AINE no selectivos para el alivio del dolor en pacientes con gota, los inhibidores de la COX-2 pueden ser más beneficiosos en general.[86]
La elección del AINE debe guiarse por la preferencia del paciente.[81]
En pacientes con alto riesgo de complicaciones gastrointestinales, se debe prescribir conjuntamente un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol. Los inhibidores de la bomba de protones deben considerarse para todos los pacientes que estén recibiendo la administración de un AINE.[53] Los inhibidores de la COX-2 pueden ser más seguros que los AINE tradicionales en pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal o comorbilidades.

Corticosteroides

Los corticoesteroides pueden administrarse como inyección intraarticular en la gota aguda monoarticular o parenteral en la gota aguda oligoarticular o poliarticular.[81]
En el Reino Unido, el uso de inyecciones intraarticulares o intramusculares de corticosteroides sólo se considera si los AINE y la colchicina están contraindicados.[53]
Los corticoesteroides son probablemente más eficaces que la colchicina para la gota aguda, aunque no hay estudios clínicos comparativos.[87] Los corticoesteroides están asociados a efectos adversos potencialmente graves.
Una revisión de la Cochrane informó evidencias de certeza moderada de que los corticosteroides presentaban una eficacia similar para el dolor, la inflamación, la función y el éxito del tratamiento en comparación con los AINE para los pacientes con gota.[85]

Demostración animada de aspiración e inyección de la rodilla

Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.

Demostración animada de aspiración e inyección del hombro

Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.

Colchicina

Debido al beneficio limitado con respecto al índice de riesgos, se debe utilizar la dosis eficaz mínima.[81] La conclusión de una revisión Cochrane, basada en evidencias de baja calidad, sugiere que la colchicina en dosis bajas puede ser eficaz para el tratamiento de la gota en comparación con el placebo, y puede presentar una eficacia similar en comparación con los AINE.[88]
Los efectos adversos comunes incluyen diarrea, náuseas y vómitos.[89] En casos infrecuentes, el tratamiento con colchicina se ha asociado a un mayor riesgo de aberraciones cromosómicas fetales.[90]

Inhibidores de la interleucina (IL)-1

La anakinra y el canakinumab son terapias de segunda línea. Se recomiendan de forma condicional frente a la ausencia de terapia (más allá del tratamiento de apoyo/analgésico) para los pacientes que sufren un brote de gota y que son refractarios, intolerantes o presentan contraindicaciones a otras terapias antiinflamatorias.[53][81]

Anakinra

Anakinra, un antagonista recombinante de los receptores de la IL-1, no es inferior al tratamiento habitual (a elección del paciente, colchicina, naproxeno o prednisolona) para el tratamiento del brote agudo de gota.[91] En los pacientes en los que un AINE y la colchicina no resultaron eficaces o estaban contraindicados, el tratamiento con anakinra o con el corticoide triamcinolona redujo el dolor del brote de gota evaluado por el paciente en un grado similar en 72 horas.[92] La anakinra no está indicada para el tratamiento de la gota en Estados Unidos y Europa.

Canakinumab

Un anticuerpo monoclonal inhibidor de la IL-1-beta. Los resultados agrupados de dos ensayos aleatorizados a doble ciego indican que los pacientes que recibieron una dosis única de canakinumab durante un brote agudo presentaron un alivio rápido y eficaz del dolor, en comparación con los pacientes que recibieron triamcinolona (puntuación media del dolor en la escala visual analógica a las 72 horas de 25.0 mm frente a 35.7 mm, respectivamente; p <0.0001), y una reducción del 56% del riesgo de nuevos brotes durante un período de 24 semanas (cociente de riesgos [HR] 0.44; p ≤0.0001).[93]
El panel de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) rechazó la aprobación del canakinumab para el tratamiento de la gota debido al riesgo potencial de infección, hipertrigliceridemia y niveles elevados de ácido úrico.[94]
El canakinumab está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento sintomático de pacientes adultos con ataques frecuentes de artritis gotosa (al menos tres ataques en los últimos 12 meses) en los que los AINE y la colchicina están contraindicados, no se toleran o no proporcionan una respuesta adecuada, y en los que los cursos repetidos de corticosteroides no son adecuados.

Manejo a largo plazo: modificaciones dietéticas

El manejo a largo plazo de la gota incluye modificaciones dietéticas y la pérdida de peso (si se la indica).[15][17][53] Limitar la ingesta de alcohol, purina y jarabe de maíz de alta fructosa, junto con la pérdida de peso, son cambios de estilo de vida recomendados condicionalmente para las personas con gota.[81][95][96] No obstante, hay pocas evidencias de alta calidad que respalden o refuten el uso de modificaciones del estilo de vida o de suplementos dietéticos para mejorar los resultados en personas con gota crónica.[97][98] [ ]

Inicio de fármacos que disminuyen el urato

Se recomienda iniciar el tratamiento con fármacos reductores del urato (p. ej., inhibidores de la xantina oxidasa como el alopurinol y el febuxostat; fármacos uricosúricos como el probenecid o la pegloticasa) en los pacientes con gota que presenten alguno de los siguientes síntomas:[53][81]

≥1 tofos subcutáneo
Evidencia de daño radiográfico (cualquier modalidad) atribuible a la gota
Brotes frecuentes de gota (definidos como ≥2 anuales).

También se pueden utilizar fármacos reductores del urato para tratar a los pacientes:[53][81]

Que han experimentado al menos un brote previo de gota pero presentan brotes poco frecuentes (<2/año)
Que estén experimentando su primer brote y tengan una enfermedad renal crónica comórbida de moderada a grave (estadio ≥3), una concentración de urato sérico >540 micromol/L (>9 mg/dL) o urolitiasis
Que reciben tratamiento con diuréticos
Que padecen de artritis gotosa crónica.

Que experimentan su primer brote de gota, y aquellos pacientes con hiperuricemia asintomática, no deben ser tratados con fármacos reductores del urato.[53][81]

En Estados Unidos, el tratamiento puede iniciarse durante un brote de gota.[81][Evidencia C]¿Cuáles son los efectos del tratamiento reductor del ácido úrico (TRU)ᵃ durante un ataque de gota en comparación con el TRU después de que el brote de gota se haya resuelto en personas diagnosticadas de gota?[81] Existen evidencias que sugieren que el inicio del tratamiento reductor del ácido úrico durante un brote no prolonga significativamente la duración o la gravedad del mismo.[99][100] Además, los síntomas relacionados con el brote actual pueden motivar a los pacientes a tomar una terapia de reducción de urato (TRU). Sin embargo, en el Reino Unido, se recomienda que la terapia de reducción de urato (TRU) se inicie al menos de 2 a 4 semanas después de que se haya resuelto un brote de gota, a menos que el paciente experimente brotes frecuentes, en cuyo caso la TRU puede iniciarse durante un brote.[53]

La decisión de iniciar un tratamiento reductor del urato debe basarse en la preferencia del paciente.[81]

Los fármacos que disminuyen el urato se prescriben generalmente para una meta de los niveles de ácido úrico sérico <360 micromol/L (<6 mg/dL), para prevenir la supersaturación y la formación de cristales.[53][81] En el Reino Unido, debe considerarse un objetivo de nivel de urato sérico inferior a 300 micromol/L (5 mg/dL) para los pacientes que:[53]

Presenta tofos o artritis gotosa crónica
Sigue teniendo brotes frecuentes a pesar de tener un nivel de urato sérico inferior a 360 micromol/L (6 mg/dL).

Un ensayo controlado aleatorizado doble ciego demostró que una reducción más intensiva del urato sérico no mejora las puntuaciones de erosión ósea en pacientes con gota erosiva a los 2 años.[101]

Se recomienda la profilaxis farmacológica antiinflamatoria (p. ej., AINE, dosis bajas de colchicina, dosis bajas de esteroides orales) para todos los pacientes con gota durante el inicio y la titulación de un fármaco reductor de la orina.[53][81][84] En el Reino Unido, la colchicina es la forma preferida de profilaxis; el uso de dosis bajas de AINE o de corticosteroides orales solo debe considerarse si la colchicina está contraindicada, no se tolera o es ineficaz.[53] La profilaxis antiinflamatoria debe continuarse durante, al menos, 3 a 6 meses después de alcanzar el nivel objetivo de ácido úrico.[81]

Los pacientes con un diagnóstico confirmado de gota que requieren fármacos que disminuyan el urato deben continuar la terapia que disminuya el urato indefinidamente (a menos que se produzca un efecto adverso grave).[53][81] Las tasas de cumplimiento deben ser monitorizados cuidadosamente.[102]

La recidiva de la gota es frecuente tras la interrupción del tratamiento farmacológico reductor del urato.[103]

Inhibidores de la xantina oxidasa

El alopurinol es el fármaco que disminuye el urato de primera línea preferido para todos los pacientes con gota, incluidos aquellos con enfermedad renal crónica de moderada a grave (estadio ≥3).[81][104]

En el Reino Unido, el alopurinol se recomienda como tratamiento conjunto de primera línea con el febuxostat; sin embargo, a los pacientes con enfermedades cardiovasculares importantes (p. ej., infarto de miocardio previo, accidente cerebrovascular o angina inestable) se les debe ofrecer alopurinol como tratamiento de primera línea.[53]

El alopurinol puede iniciarse a una dosis baja (p. ej., ≤100 mg/día e inferior en pacientes con enfermedad renal crónica [estadio ≥3]) durante un brote de gota, o una vez que el brote haya remitido, según la preferencia del paciente.[81]

La dosis de alopurinol debe aumentarse a lo largo de varias semanas o meses, con un objetivo de urato sérico <360 micromol/L (<6 mg/dL).[81] Las evidencias de un ensayo controlado aleatorizado indican que, además de reducir la carga de cristales de urato monosódico, el alopurinol a largo plazo puede ralentizar el avance de la erosión ósea utilizando una estrategia de tratamiento del objetivo de urato sérico (<360 micromol/L [<6 mg/dL]).[105]

En el Reino Unido, si no se alcanza el nivel objetivo de urato sérico o no se tolera el tratamiento de primera línea con alopurinol, debe considerarse el cambio a un tratamiento de segunda línea con febuxostat, teniendo en cuenta cualquier comorbilidad o preferencia.[53]

Hipersensibilidad al alopurinol

El alopurinol debe iniciarse a dosis más bajas en pacientes con insuficiencia renal debido al riesgo de hipersensibilidad al alopurinol.[81] El aumento gradual de la dosis de alopurinol, junto con el control de la función renal y hepática, puede considerarse en pacientes con insuficiencia renal.[106]
Los estudios de cohorte prospectivos sugieren que el tratamiento con alopurinol se asocia con una menor incidencia de enfermedades renales.[107][108]
En las poblaciones donde los sujetos positivos para HLA-B*5801 muestran un alto riesgo de presentar una reacción de hipersensibilidad grave al alopurinol (p. ej., los coreanos con insuficiencia renal, o los descendientes de chinos Han y tailandeses), se debe considerar la posibilidad de realizar un cribado de HLA-B*5801.[81] Un estudio retrospectivo grande realizado en Taiwán estimó la incidencia anual de la reacción de hipersensibilidad en nuevos usuarios de alopurinol en 4.68 por 1000, con una mortalidad de 0.39 por 1000.[109] El riesgo de hipersensibilidad era estadísticamente significativo entre los pacientes con enfermedades renales o cardiovasculares a los que se les prescribía alopurinol para la hiperuricemia asintomática.[109] En un estudio de cohorte en Taiwán posterior se descubrió que el alopurinol se asocia con un riesgo 5.5 veces superior de reacciones adversas cutáneas, en comparación con el febuxostat.[110]

Febuxostat

El febuxostat es un inhibidor no purínico selectivo de la xantina oxidasa que reduce la producción de ácido úrico. [ ]
La FDA recomienda que el febuxostat solo se prescriba a los pacientes que:[111]
- Para los que ha fracasado en el tratamiento con alopurinol, o bien no pueden tolerarlo, y
- Hayan recibido asesoramiento sobre el riesgo cardiovascular.
Las guías de práctica clínica del American College of Rheumatology recomiendan que los pacientes con gota que estén tomando febuxostat, y presenten antecedentes de enfermedad cardiovascular o un nuevo evento cardiovascular, deben cambiar a otro tratamiento reductor de la orina, si está disponible.[81]
La Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) del Reino Unido recomienda que los pacientes con enfermedades cardiovasculares importantes preexistentes (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o angina inestable) deben evitar el tratamiento con febuxostat, a menos que no haya otras opciones de tratamiento disponibles.[112]
El febuxostat se recomienda como tratamiento conjunto de primera línea con el alopurinol en el Reino Unido, una vez que se hayan observado las comorbilidades y preferencias del paciente.[53] Si no se alcanza el nivel objetivo de urato sérico o no se tolera el tratamiento de primera línea con febuxostat, debe considerarse la opción de cambio a un tratamiento de segunda línea con alopurinol, teniendo en cuenta cualquier comorbilidad o preferencia.[53]
En ensayos aleatorizados controlados de pacientes con hiperuricemia o gota, el febuxostat redujo el nivel de urato sérico más eficazmente que el alopurinol.[113][114] Los datos de estudios abiertos sugieren que este beneficio se mantiene hasta 40 meses.[115] Sin embargo, en estos estudios, el alopurinol se administró en dosis inferiores a la dosis máxima aprobada para esta indicación. Un posterior ensayo doble ciego de no inferioridad demostró la eficacia comparativa de febuxostat y alopurinol en el control de los brotes cuando se administran a dosis estándar a las 72 semanas.[116]
Los efectos adversos frecuentemente reportados de la terapia con febuxostat incluyen pruebas de función hepática elevadas, cefalea, hipertensión, diarrea y artralgia/rigidez.[117][118]
La muerte cardiovascular y la mortalidad por todas las causas fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes que tomaban febuxostat que los que tomaban alopurinol (4,3% frente a 3.2%, HR 1.34 [IC 95%: 1.03 a 1.73]; 7.,8% frente a 6.4%, CRI 1.22 [95% CI 1.01 a 1.47], respectivamente) en un ensayo multicéntrico no inferior de pacientes con gota y enfermedades cardiovasculares.[119] El febuxostat no mostró resultados inferiores al alopurinol con respecto a un resultado primario compuesto de eventos cardiovasculares. Por el contrario, las evidencias de revisiones sistemáticas posteriores sugieren que no existe una asociación significativa con la hipertensión arterial, la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular para el febuxostat o el alopurinol, y que no hay diferencias significativas entre los dos tratamientos para el resultado compuesto de eventos cardiovasculares adversos mayores (incluyendo la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal, el accidente cerebrovascular no mortal y la angina inestable con revascularización coronaria urgente) entre los pacientes adultos con hiperuricemia y/o gota.[120][121][122]

Fármacos uricosúricos

Si el paciente no tolera el alopurinol o el febuxostat, puede considerarse la posibilidad de comenzar el tratamiento con probenecid o sulfinpirazona a una dosis baja.[81][123]

Los fármacos uricosúricos aumentan la excreción renal de ácido úrico. Están contraindicados en los conocidos sobreproductores de ácido úrico.

Antes de recetar probenecida o sulfinpirazona se debe obtener una muestra de orina de 24 horas para el ácido úrico. Si la excreción de ácido úrico supera los 800 mg por 24 horas, la probenecida y la sulfinpirazona están contraindicadas ya que aumentan el riesgo de nefrolitiasis por urato.

La probenecida y la sulfinpirazona no son eficaces en pacientes con insuficiencia renal. El alopurinol o el febuxostat se recomiendan para los pacientes con enfermedad renal crónica de moderada a grave (estadio ≥3).[81]

Pegloticasa

La pegloticasa intravenosa (una uricasa de mamífero recombinante pegilada) es una opción para los pacientes con gota que no consiguen alcanzar un nivel de ácido úrico de <360 micromol/L (<6 mg/dL), y que siguen presentando brotes de gota frecuentes (≥2 brotes/año), o tienen tofos subcutáneos que no se resuelven, con fármacos que disminuyen el urato convencionales.[81][124][125]

La pegloticasa está asociada con la anafilaxis y las reacciones de hipersensibilidad graves. Solo se debe administrar este fármaco en un entorno de atención especializada bajo la dirección de un médico con experiencia en el manejo de reacciones de infusión y anafilaxia. Se deben monitorizar los niveles de ácido úrico en suero antes de cada infusión. Se debe interrumpir la pegloticasa si el nivel de ácido úrico sérico aumenta a >360 micromol/L (>6 mg/dL), en particular si dos niveles consecutivos son >360 micromol/L (>6 mg/dL); los pacientes que han perdido la respuesta terapéutica corren un mayor riesgo de desarrollar reacciones a la infusión o anafilaxia. No deben administrarse otros fármacos que disminuyan el urato simultáneamente, ya que afectan a los niveles de ácido úrico en el suero. Se debe premedicar a los pacientes con un antihistamínico y un corticoesteroide antes de su administración. Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes durante y después de la infusión.

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad