Abordaje

La gota se sospecha clínicamente en pacientes con historia típica y hallazgos tras examinación.

Se puede realizar un diagnóstico clínico con un buen grado de certeza en pacientes con un historial fiable de monoartritis aguda recurrente de la primera articulación metatarsofalángica (podagra).[53] El inicio rápido de dolor intenso, enrojecimiento o hinchazón de otras articulaciones que no sean la primera metatarsofalángica (p. ej., la mitad del pie, el tobillo, la rodilla, la mano, la muñeca o el codo) también puede indicar el diagnóstico de gota.[53]

La artrocentesis que muestra cristales de urato monosódico confirma el diagnóstico de gota.[54]​

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda realizar los niveles de urato sérico como primera prueba diagnóstica para confirmar el diagnóstico clínico en pacientes con signos y síntomas de gota.[53] El NICE recomienda que se considere la artrocentesis (con microscopía del líquido sinovial) cuando el diagnóstico de gota sigue siendo incierto o no confirmado después de la medición de los niveles de urato sérico.[53]

Como alternativa, el diagnóstico puede basarse en el cumplimiento de ≥6 de los siguientes criterios del American College of Rheumatology (ACR):[55]

  • Más de un ataque de artritis aguda

  • Inflamación máxima desarrollada en un 1 día

  • Ataque de monoartritis y enrojecimiento observado en las articulaciones

  • Dolor o hinchazón en la primera articulación metatarsofalángica

  • Ataque unilateral en la primera articulación metatarsofalángica

  • Ataque unilateral en la articulación del tarso

  • Confirmación o sospecha de tofos

  • Hiperuricemia

  • Hinchazón asimétrica dentro de una articulación en la placa de rayos X

  • Radiografía que muestra quiste subcortical sin erosiones

  • Cultivo de la articulación negativo para el organismo durante el ataque.

En 2015 el ACR publicó nuevos criterios de clasificación; sin embargo, estos criterios sirven para identificar a quienes pueden ser elegibles para la entrada en un estudio clínico y no están destinados a utilizarse para diagnosticar gota.[56][57]

Antecedentes

La gota es más frecuente en hombres y es rara en mujeres en la etapa de la premenopausia.[2][3][5][8][37] La presencia de antecedentes de ataques previos que son autolimitados (7-14 días) respalda el diagnóstico. Se deben evaluar los medicamentos, los hábitos alimenticios y los antecedentes familiares.

La presentación más común es la artritis monoarticular aguda, que se caracteriza por dolor intenso e inflamación de inicio repentino.[53][58] A menudo, los síntomas se desarrollan durante la noche.[53]

La enfermedad puede ser oligoarticular (<4 articulaciones afectadas) o, en menor grado, poliarticular (p. ej., en personas de edad avanzada, donde puede estar asociada a un marcado edema e hinchazón de manos y pies). Las articulaciones afectadas más frecuentes son la primera articulación metatarsofalángica, las articulaciones tarsometatarsianas, las articulaciones del tobillo y la rodilla, aunque casi cualquier articulación puede verse afectada.[58]

Exploración física

Las articulaciones afectadas están calientes, enrojecidas e hinchadas.[53] Generalmente, se observa una sensibilidad a la palpación considerable y un rango de movimiento limitado debido al dolor.

Se deben examinar todas las articulaciones, puesto que algunas pueden estar afectadas de una manera más sutil.

Pueden observarse nódulos subcutáneos duros (tofos) sobre la superficie extensora de la articulación, especialmente en codos, rodillas y tendones de Aquiles.[53][58] Los tofos también pueden ser evidentes sobre las caras dorsales de las manos y los pies, así como en el hélix de las orejas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gota tofácea crónica. Se observan nódulos en las estructuras periarticulares y artritisAdaptación de BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.03.2009.1668] Derechos de autor © 2009 de BMJ Group Ltd [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7ca5d0da[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Gota tofácea crónica. Se observan nódulos en las manos, los codos, las piernas, las nalgas y la pared abdominal (flechas)Adaptación de BMJ Case Reports 2009 [doi:10.1136/bcr.03.2009.1668] Derechos de autor © 2009 de BMJ Group Ltd [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@f35c2ed

Pruebas diagnósticas

Las siguientes pruebas pueden considerarse en personas con síntomas típicos de la gota.

Artrocentesis con análisis del líquido sinovial

  • Proporciona un diagnóstico definitivo.[54]

  • El recuento de leucocitos del líquido sinovial suele ser superior a 2.0 x 10⁹/L (2000/mm³ o 2000/microlitro), y las células son en su mayoría del tipo neutrófilos polimorfonucleares (PMN). Los cristales de urato monosódico (cristales intracelulares y/o extracelulares en forma de aguja, extremadamente negativos para una birrefringencia bajo la luz polarizada) confirman el diagnóstico. Se debe considerar la posibilidad de realizar un análisis del líquido sinovial a la mayoría de los pacientes, aunque es posible obtener un diagnóstico clínico en muchos casos.

  • En el Reino Unido, el NICE recomienda que se considere la artrocentesis (con microscopía del líquido sinovial) cuando el diagnóstico de gota sigue siendo incierto o no confirmado después de la medición de los niveles de urato sérico.[53]

Nivel de ácido úrico en suero

  • Puede ser bajo, normal o alto durante un ataque de gota agudo. Esta prueba resulta más confiable cuando se realiza al menos 2 semanas después de que el ataque se ha resuelto.[59]

  • En el Reino Unido, el NICE recomienda medir los niveles de urato sérico como primera prueba diagnóstica para confirmar el diagnóstico clínico en pacientes con signos y síntomas de gota. Unos niveles de urato sérico de 360 micromol/L (6 mg/dL) o más confirman el diagnóstico de gota. Si el nivel de urato sérico es inferior a 360 micromol/L (6 mg/dL) durante un brote de gota, y se sospecha de gota, la prueba debe repetirse al menos dos semanas después de que el brote se haya estabilizado.[53]

Ultrasonido

  • La ecografía es más sensible que las radiografías para detectar erosiones, tofos y el signo de doble contorno específico de la gota (depósitos lineales de urato sobre el cartílago hialino). Los hallazgos ecográficos, incluyendo tofos y erosiones junto a un signo de doble contorno, presentan una sensibilidad del 65% y una especificidad que se acerca al 90%.[60][61]

  • La ecografía se recomienda a los pacientes del Reino Unido si no se puede realizar una aspiración articular o si el diagnóstico de gota es incierto.[53]

Tomografía computarizada de energía dual (DECT)

  • Podría ser útil en el diagnóstico de la gota cuando se cuestiona, o para pacientes con contraindicaciones o que se niegan a someterse a una aspiración articular.[53][62][63][64]

  • Las evidencias indican que la tomografía computarizada de energía dual (DECT) es válida y fiable, más sensible que las radiografías y la tomografía computarizada, y al menos comparable a la ecografía para el diagnóstico de la gota.[65][66][67]

  • Un metanálisis concluyó que la DECT presenta una alta precisión diagnóstica en la gota establecida, pero una baja sensibilidad para la gota de reciente aparición.[64][68]

Radiografía

  • Las radiografías tienen una utilidad diagnóstica limitada.[52] En la gota tardía/grave, los cambios radiográficos pueden ayudar a diferenciar entre la gota crónica y otras afecciones de las articulaciones.[69]

  • Los hallazgos de la radiografía que sugieren la existencia de gota incluyen opacificaciones de los tejidos blandos con densidades entre los tejidos blandos y el hueso, erosiones óseas articulares y periarticulares, y osteofitos en los márgenes de las opacificaciones o erosiones.[70] Las manos son un lugar óptimo para buscar erosiones gotosas.

Demostración animada de aspiración e inyección de la rodilla
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Cómo aspirar líquido sinovial de la rodilla y administrar medicación intraarticular mediante un abordaje medial.

Demostración animada de aspiración e inyección del hombro
Demostración animada de aspiración e inyección del hombro

Cómo aspirar líquido sinovial del hombro y administrar medicación intraarticular. El vídeo muestra un abordaje posterior de la articulación glenohumeral y un abordaje lateral del espacio subacromial.

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