Abordaje
Más del 99% de los pacientes con la enfermedad de Chagas siguen sin diagnosticar en los Estados Unidos y América Latina.[127] La evaluación de la enfermedad de Chagas, sospechada o confirmada, debe incluir una historia clínica exhaustiva (incluida la identificación de factores de riesgo para la exposición al vector y al parásito en entornos endémicos o no endémicos), una revisión completa por sistemas, enfocada en los signos característicos de la enfermedad de Chagas, pruebas serológicas y, en algunos casos, evaluación parasitológica. Para todos los pacientes es necesario un ECG de 12 derivaciones con una tira de ritmo de derivación II de 30 cm, y se pueden llevar a cabo exploraciones adicionales (p. ej., ecocardiograma, control mediante ECG ambulatorio durante 24 horas, estudios de bario del esófago o el colon) si así lo requieren los síntomas o los signos. La histología o biopsia no se recomienda para el diagnóstico; la histología solo se lleva a cabo en la autopsia para casos fatales.
La enfermedad de Chagas es una afección de declaración obligatoria en algunos países.
Antecedentes
Resulta útil una anamnesis cuidadosa que identifique los posibles riesgos de infección. Entre los factores de riesgo se encuentran la exposición a la especie Triatoma y la presencia de portadores infectados, haber viajado o vivido en zonas rurales de regiones endémicas (recientemente o en el pasado), la deforestación, pobres condiciones habitacionales y un nivel socioeconómico bajo, la ingesta de comida que pueda estar contaminada, la transfusión de sangre que pueda estar infectada, el trasplante de un órgano de un donante infectado, la exposición accidental a material infectado (quirúrgico, de laboratorio), la presencia de la enfermedad de Chagas durante el embarazo (transmisión vertical) y vivir en zonas de riesgo de Estados Unidos. La presencia de la enfermedad de Chagas en otros miembros de la familia también es un fuerte indicador. La mayoría de los adultos con infección por Trypanosoma cruzi desconocen su diagnóstico, y raras veces la historia es congruente con una enfermedad de Chagas de años anteriores.[128]
La enfermedad de Chagas es una afección heterogénea con una amplia variación en la presentación clínica. Aproximadamente del 60% al 70% de las personas infectadas permanecen asintomáticas durante toda su vida.[2] La afección presenta dos fases: aguda y crónica. La fase aguda suele durar de 3 a 8 semanas (hasta 12 semanas en algunos casos). Los pacientes pueden ser asintomáticos, presentar síntomas leves o un síndrome febril inespecífico. Los síntomas de la fase aguda pueden incluir fatiga, diarrea, dolor de cabeza, vómitos, mialgia, irritabilidad (niños) y anorexia; estos pueden ser más graves después de una infección por transmisión oral o en pacientes inmunosuprimidos. Después de la fase aguda, la mayoría de los pacientes desarrollan una forma crónica indeterminada de la enfermedad en la que no presentan signos ni síntomas. La enfermedad en fase crónica se desarrolla si la fase aguda no se diagnostica ni se trata, aunque es posible que los síntomas no aparezcan hasta décadas después.[13]
Los pacientes con manifestaciones de miocarditis aguda pueden presentar síntomas como tos, disnea y dolor torácico atípico. Quienes han ingerido alimentos o bebidas contaminados pueden presentar síntomas que incluyen hematemesis, dolor abdominal epigástrico, melena y hematoquecia. En los niños, la morbilidad causada por la fase aguda de la enfermedad de Chagas es más pronunciada que en los adultos.
En la fase crónica de la enfermedad de Chagas, las formas indeterminadas no presentan ningún signo o síntoma compatible con problemas cardíacos o digestivos. Además, los ECG y las exploraciones radiológicos del corazón, el esófago y el intestino muestran resultados normales. Las manifestaciones gastrointestinales y cardíacas de la enfermedad crónica se evidencian años o décadas después de la infección y se producen casi exclusivamente en adultos.[26][129][130] Sin embargo, con escasa frecuencia los pacientes pueden pasar directamente de la infección aguda a la forma cardíaca crónica.
Los pacientes con las formas cardíacas de la enfermedad en fase crónica pueden presentar síntomas que incluyen palpitaciones, síncope, presíncope, mareos e incluso muerte súbita. La cardiomiopatía puede causar síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (p. ej., disnea, disminución de la tolerancia al ejercicio, edema periférico). Los fenómenos tromboembólicos se pueden presentar con accidente cerebrovascular o embolia pulmonar, debido a los émbolos causados por un trombo intracardíaco.
Los pacientes con formas gastrointestinales de la enfermedad crónica pueden presentar síntomas de esofagopatía (p. ej., disfagia, regurgitación, aspiración, odinofagia, malestar subesternal) y colonopatía (p. ej., estreñimiento prolongado, dolor abdominal). Los casos avanzados de enfermedad gastrointestinal pueden presentar pérdida de peso, dolor abdominal agudo y evidencia de complicaciones (p. ej., fecaloma, obstrucción intestinal, vólvulo); estos pacientes también pueden necesitar evaluación o tratamiento quirúrgicos. La dilatación gástrica (con alteraciones de la motilidad y la secreción gástricas) es una manifestación relativamente infrecuente.
Pueden ocurrir convulsiones y temblores en pacientes con meningoencefalitis (aguda o de reactivación). El megauréter (con infecciones repetidas de las vías urinarias, dolor de espalda, náuseas o vómitos) es una manifestación relativamente infrecuente.
Exploración física
El examen de pacientes con enfermedad en fase aguda puede revelar fiebre prolongada, erupción, hinchazón alrededor del sitio de inoculación, esplenomegalia, hepatomegalia y/o agrandamiento de ganglios linfáticos. Puede haber antecedentes de un puerto de entrada obvio (p. ej., chagoma de inoculación, signo de Romaña) en un pequeño número de casos o el puerto de entrada puede ser desconocido. El chagoma (absceso cutáneo de T. cruzi) y el signo de Romaña (conjuntivitis unilateral e hinchazón indolora de los párpados superior e inferior) son patognomónicos, pero solo se presentan en una minoría de pacientes, predominantemente en niños.[2] Los pacientes con miocarditis aguda pueden presentar taquicardia, hipotensión, cardiomegalia y/o signos de pericarditis. La ictericia puede estar presente en pacientes que han ingerido alimentos o bebida contaminados.
El examen de pacientes con formas indeterminadas de la enfermedad en fase crónica generalmente no revela ningún signo específico. Los pacientes con formas cardíacas de la enfermedad crónica pueden presentar signos de insuficiencia cardíaca congestiva (distensión venosa yugular, cardiomegalia, estertores pulmonares o derrame pleural, edema) o evidencia de fenómenos tromboembólicos (p. ej., signos que sugieran accidente cerebrovascular).[4][14] Las formas gastrointestinales de la enfermedad crónica pueden revelar evidencia de complicaciones gastrointestinales (p. ej., sensibilidad abdominal de rebote, un signo de la irritación peritoneal).
Los pacientes con meningoencefalitis (aguda o de reactivación) pueden presentar signos clínicos de irritación meníngea (inflamación meníngea predominante, signo de Kernig, signo de Brudzinski, rigidez de nuca, rigidez espinal) o signos clínicos de lesiones de la masa cerebral (cambios del estado mental, convulsiones, alteraciones motoras o sensoriales focales).
Análisis clínicos generales
El hemograma completo (HC) y las pruebas de función hepática (PFH) son inespecíficos, pero son importantes para el perfil inicial, así como para monitorear la gravedad de la enfermedad en la fase aguda y de los efectos adversos debidos al tratamiento antiparasitario. El HC está indicado para identificar la leucopenia o la leucocitosis (leve o moderada), con desviación hacia la izquierda. Se puede observar linfocitosis, pero los niveles de linfocitos también pueden ser normales o bajos. También se observan anemia hipocrómica y recuentos plaquetarios bajos. Las PFH anómalas en la enfermedad de Chagas aguda, especialmente cuando se sospecha la ingesta de alimentos o bebida contaminados, sugieren lesiones hepáticas.
Las pruebas de coagulación son importantes en casos con insuficiencia hepática o manifestaciones hemorrágicas. Se recomienda realizar una prueba de embarazo a las mujeres antes de iniciar el tratamiento específico. El examen de sedimento urinario, con evidencia de función urinaria comprometida y sangrado, es importante para monitorizar el tratamiento. La punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) es necesaria en casos de afectación neurológica.
Evaluación parasitológica y serológica
El diagnóstico puede confirmarse mediante una evaluación parasitológica (recomendada para la enfermedad en fase aguda y la reactivación) o una evaluación serológica (recomendada para la enfermedad en fase crónica).[13][34][131][132][133][134] Las pruebas de diagnóstico para la enfermedad de Chagas no están ampliamente disponibles en algunos países.
Evaluación parasitológica
Los métodos directos se basan en la búsqueda del parásito en la sangre, el LCR o los tejidos (p. ej., prueba directa en fresco, tinción de frotis). Los métodos indirectos dependen del crecimiento del parásito en cultivo (hemocultivo) para evaluar el ciclo de vida en el vector después de que se alimenta de sangre en un paciente (xenodiagnóstico). La sensibilidad depende del nivel de parasitemia. El diagnóstico molecular (p. ej., la reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) puede utilizarse cuando esté disponible.
Fase aguda: se recomienda la examinación directa de la sangre mediante microscopía de preparados frescos de sangre anticoagulada. Los tripomastigotes son translúcidos y generalmente se detectan mediante el correspondiente movimiento de los eritrocitos. También se utilizan métodos de concentración parasitaria (p. ej., el método de Strout, la técnica de la capa leucocitaria cuantitativa [QBC], el microhematocrito) para detectar evidencia de formas de tripomastigotes. Para el diagnóstico se pueden examinar frotis de sangre finos y gruesos preparados con tinción; sin embargo, estos métodos tienen menor sensibilidad que otros métodos de microscopía.[13][24] La PCR es también una prueba muy sensible en infecciones agudas, y puede mostrar un aumento de la carga de parásitos antes de que éstos sean detectables mediante microscopía.[2]
Fase crónica: aunque la evaluación parasitológica no es la primera opción para el diagnóstico de la enfermedad en fase crónica, el diagnóstico puede confirmarse mediante un cultivo de sangre o LCR (baja sensibilidad, alta especificidad) o xenodiagnóstico (baja sensibilidad, alta especificidad). Un metanálisis ha sugerido que la PCR tiene una sensibilidad relativamente baja pero una especificidad muy alta en la enfermedad crónica; por lo tanto, no se recomienda.[134]
Fase de reactivación: confirmada por examen directo de sangre o LCR. Esto implica realizar un frotis grueso de sangre y aplicar métodos de concentración parasitaria (p. ej., el método de Strout, la QBC, el microhematocrito) para detectar evidencia de formas de tripomastigotes. La PCR en tiempo real también puede utilizarse para la detección precoz de la reactivación en pacientes inmunocomprometidos. Los métodos parasitológicos indirectos y la PCR cualitativa no son válidos para confirmar la reactivación.[2]
Evaluación serológica
Prueba de elección para la enfermedad en fase crónica. Basado en la identificación de anticuerpos IgM (fase aguda) y anticuerpos IgG (fase crónica) frente a T. cruzi. Las preparaciones de IgM rara vez están disponibles, incluso en países endémicos.
Las pruebas incluyen el inmunoensayo enzimático (ELISA), la prueba de anticuerpos de inmunofluorescencia indirecta, ensayo de precipitación (radioinmunoensayo), la hemoaglutinación indirecta y la quimioluminiscencia, que utilizan extractos enteros o semipurificados de las epimastigotas de T. cruzi. Se observa una variación considerable en la reproducibilidad y en la confiabilidad de los resultados. El rendimiento de las pruebas ELISA se considera bueno.[134]
Para la enfermedad en fase crónica, se utilizan al menos dos pruebas serológicas basadas en diferentes antígenos o técnicas para aumentar la precisión del diagnóstico. Cuando los resultados son discordantes, se puede usar un tercer ensayo para confirmar o refutar el diagnóstico, o bien puede que sea necesario repetir la toma de muestras.
Pruebas cardíacas fisiológicas
La evaluación de la enfermedad cardíaca es esencial en todos los pacientes con infección por T. cruzi confirmada para detectar la enfermedad cardíaca temprana, con un seguimiento rutinario continuo. Los pacientes con enfermedades agudas o crónicas requieren una evaluación cardíaca por ECG. Los indicadores de disfunción ventricular, como la taquicardia ventricular no sostenida o sostenida en el ECG en reposo o en el control ambulatorio, la disfunción grave del nodo sinusal y el bloqueo cardíaco de alto grado, son los principales factores pronósticos de la muerte súbita.[4][14][135][136][137][138]
ECG en reposo de 12 derivaciones con una tira de ritmo de derivación II de 30 segundos
Indicado en pacientes con enfermedades agudas y crónicas en la primera evaluación, y luego anualmente a partir de entonces.
Las alteraciones cardíacas más frecuentes en la enfermedad en fase aguda son similares a otros casos de miocarditis aguda e incluyen la taquicardia sinusal, el voltaje QRS bajo, los intervalos PR y/o QT prolongados y las alteraciones primarias de la onda T. Las extrasístoles ventriculares, la fibrilación auricular o el bloqueo completo de rama derecha del haz de His (infrecuente en esta fase) indican un desenlace mortal.
Las alteraciones cardíacas más frecuentes en la enfermedad en fase crónica son el bloqueo de rama derecha; el bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His; el bloqueo del fascículo anterior izquierdo; el bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado; el bloqueo AV de segundo grado (Mobitz tipo I o II); el bloqueo AV completo; la bradicardia; la disfunción del nodo sinusal; las extrasístoles ventriculares (a menudo frecuentes, multifocales); o la taquicardia ventricular asociada (no sostenida o sostenida). Son menos frecuentes, pero de importancia clínica cuando están presentes, la fibrilación o el aleteo auriculares, el bloqueo de la rama del haz de His izquierda, el voltaje QRS bajo, alteraciones primarias de repolarización y las ondas Q.
ECG ambulatorio durante 24 horas
Indicadas en pacientes con síntomas o cambios en el ECG congruentes con cardiopatía de Chagas.
Se debe controlar para detectar arritmias.
Pruebas de ejercicio
Indicadas en pacientes con síntomas o cambios en el ECG congruentes con cardiopatía de Chagas.
Necesarias para la evaluación e identificación de arritmias inducidas por el ejercicio, así como para la evaluación de la capacidad funcional y la respuesta cronotrópica.
Estudios por imágenes
La radiografía de tórax está indicada en todos los pacientes para definir el estado inicial y para evaluar las complicaciones cardíacas y pulmonares. Puede revelar diferentes etapas de cardiomegalia y derrame pleural (y otros signos de congestión) en caso de insuficiencia cardíaca. La ecocardiografía está indicada en pacientes con evidencia clínica, radiológica o de ECG de alteración cardíaca funcional. Esto permite evaluar la función biventricular, la contractilidad y la estructura.[4][14][139] La resonancia magnética cardíaca (IRM) se puede realizar en pacientes seleccionados con cardiomiopatía por Chagas para evaluar la extensión de la fibrosis. Las pruebas de medicina nuclear son una opción para evaluar la función biventricular cuando la ecocardiografía es inadecuada. El cateterismo cardíaco y la angiografía coronaria pueden ser necesarios en pacientes con síntomas incapacitantes similares a los de la angina para descartar la enfermedad de las arterias coronarias concomitante. El cateterismo cardíaco correcto es necesario en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada para evaluar la viabilidad del trasplante cardíaco.[2]
La ingesta de solución de bario o los estudios con enemas (esofagografía o colonografía) están indicados en pacientes con síntomas gastrointestinales, para diagnosticar acalasia o megacolon. La endoscopia del tracto gastrointestinal superior no está indicada para el diagnóstico del megaesófago; no obstante, los pacientes con motilidad esofágica deteriorada presentan mayor riesgo de padecer esofagitis por reflujo y carcinoma de esófago, y puede que sea necesario realizar un cribado para estas enfermedades, especialmente si se ha producido un cambio en los síntomas.[107] La manometría esofágica se emplea para evaluar el alcance y la intensidad del deterioro del peristaltismo.
La tomografía computarizada craneal o la resonancia magnética están indicadas en casos de sospecha de meningoencefalitis y en pacientes con enfermedad aguda o en fase de reactivación y síntomas neurológicos. También puede estar indicado en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular cardioembólico asociado a enfermedad de fase crónica con compromiso cardíaco.
Nuevas investigaciones
Las pruebas de inmunocromatografía para la enfermedad de Chagas, como las pruebas diagnósticas rápidas (PDR) o los ensayos de flujo lateral, son investigaciones emergentes que se han desarrollado y utilizado para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas.[140]
Las PDR se desarrollaron como una alternativa fácil de usar a las pruebas convencionales. Aunque tienen una gran validez para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas crónica, aún no se utilizan para este fin.[141] El uso de las PDR se limita a la detección diagnóstica en el campo. Si la prueba es positiva, es necesaria la confirmación con otras pruebas serológicas.
Se encuentran disponibles kits de PCR comerciales para la detección y cuantificación de T. cruzi en muestras de sangre.[142] Los kits pueden convertirse en una prueba estándar para el diagnóstico molecular en países endémicos en el futuro.
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