Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
anticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los pacientes que presentan una sospecha de EP deben recibir un anticoagulante dosificado según la fase de inicio del tratamiento (el período inicial tras el diagnóstico de EP, que se prolonga entre 5 y 21 días según el fármaco seleccionado), a menos que esté contraindicado.[4][21][161] Si se excluye la embolismo pulmonar (EP) posteriormente, se puede suspender la anticoagulación. En los pacientes con EP confirmada, la anticoagulación debe ajustarse a la dosis de la fase de tratamiento después de completar la fase de inicio, y debe continuar durante al menos 3 meses.[4][21][95] En la fase de inicio, la anticoagulación parenteral (heparina no fraccionada [HNF], heparina de bajo peso molecular [HBPM] o fondaparinux) debe superponerse con el inicio de un antagonista de la vitamina K (AVK).
La anticoagulación parenteral con HNF durante un mínimo de 5 días es el tratamiento de elección en la fase de inicio para los pacientes con EP de alto riesgo (en los que se considera la reperfusión primaria [es decir, el tratamiento trombolítico sistémico o la embolectomía]).[4][21] La anticoagulación parenteral puede interrumpirse una vez que se haya establecido una relación internacional normalizada (INR) terapéutica de 2.0 a 3.0.[4][95] La HNF tiene una vida media corta, es fácil de monitorizar y se revierte rápidamente con protamina.[4]
Hay pocos o ningún dato que respalde el uso de anticoagulantes orales directos (DOAC) junto con el tratamiento trombolítico durante la fase de iniciación. Una vez estabilizado el paciente, los médicos deben adoptar un proceso de decisión compartida para seleccionar la anticoagulación en fase de tratamiento en esta población de pacientes, teniendo en cuenta, tanto las limitaciones de la evidencia, como la pragmática de los cuidados.
Dos de los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC), el rivaroxabán y el apixabán, pueden prescribirse sin necesidad de un tratamiento previo con un anticoagulante parenteral. Sin embargo, tanto dabigatrán, como edoxabán requieren de terapia puente con anticoagulante parenteral durante 5 a 10 días.[21]
El dabigatrán se puede revertir con idarucizumab. El andexanet alfa está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. y la Agencia Europea de Medicamentos para la reversión de la anticoagulación mediada por apixabán y rivaroxabán en pacientes con sangrados potencialmente mortales o no controladas. Por el momento, no se ha aprobado ningún antídoto para el edoxabán.
Los DOAC no requieren una monitorización del nivel del fármaco o del laboratorio hemostático, presentan un rápido inicio de acción y son de corta duración. No interactúan con los alimentos, pero pueden interactuar con otros agentes farmacoterapéuticos.
Se recomienda un AVK para los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/minuto).[21] También está aprobado el apixabán para su uso en pacientes con disfunción renal grave o enfermedad renal terminal, aunque la evidencia para su uso en esta población de pacientes es limitada.[164]
El American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda apixabán, edoxabán o rivaroxabán en lugar de HBPM para la fase de inicio en pacientes con cáncer activo (trombosis asociada al cáncer).[21] Los DOAC (especialmente edoxabán y rivaxobarán) se asocian a un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal que las HBPM. En pacientes con cáncer gastrointestinal luminal, la ACCP recomienda apixaban o HBPM como fármacos de elección.[21]
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La American Society of Hematology (ASH) recomienda rivaroxabán, apixabán o HBPM para la anticoagulación en la fase inicial en pacientes con cáncer activo; la ASH reconoce que esta recomendación es condicional y se basa en evidencias de muy baja certeza.[165]
Se prefiere la HBPM en pacientes con insuficiencia hepática grave y coagulopatía.[4]
Los profesionales de salud deben consultar la etiqueta y/o los vademécum locales antes de prescribir un anticoagulante oral directo a un paciente con insuficiencia renal o hepática.
El fondaparinux conlleva un bajo riesgo de inducir trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y parece ser eficaz en pacientes con TIH sospechada o confirmada.[4][166] Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave.[4]
Se recomienda HBPM para las mujeres que están embarazadas (dosis ajustada según el peso, consultar especialista para obtener orientación) o que puedan estarlo.[4][167] No cruza la placenta y generalmente no es necesaria monitorización de rutina.[4][168][169] Otros anticoagulantes, incluidos los AVK, pueden atravesar la placenta con el consiguiente riesgo de efectos adversos para el feto.[4][21][170]
Opciones primarias
heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguidas de 18 unidades/kg/hora en infusión intravenosa, ajustar la dosis según el TTPa; 333 unidades/kg
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásOpciones secundarias
rivaroxabán: 15 mg por vía oral dos veces al día durante 3 semanas inicialmente, seguido de 20 mg una vez al día
O
apixabán: 10 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día
O
dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral
O
edoxabán: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por vía oral una vez al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral; peso corporal > 60 kg: 60 mg por vía oral una vez al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral
O
enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea una vez al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásO
dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea una vez al día, máximo 18,000 unidades/dosis; o 100 unidades/kg por vía subcutánea dos veces al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásO
fondaparinux: peso corporal < 50 kg: 5 mg por vía subcutánea una vez al día; cuerpo peso 50-100 kg: 7.5 mg por vía subcutánea una vez al día; peso corporal > 100 kg: 10 mg por vía subcutánea una vez al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
Másanticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los pacientes que presentan una sospecha de EP deben recibir un anticoagulante dosificado según la fase de iniciación del tratamiento (el período inicial tras el diagnóstico de EP, que dura entre 5 y 21 días según el fármaco seleccionado), a menos que esté contraindicado.[4][21] En ausencia de shock o hipotensión, o bien una descompensación inminente, se prefieren los anticoagulantes orales directos (DOAC) a la anticoagulación parenteral como puente al tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK).[4] Si se excluye la embolismo pulmonar (EP) posteriormente, se puede suspender la anticoagulación. En los pacientes con EP confirmada, la anticoagulación debe ajustarse a la dosis de la fase de tratamiento después de completar la fase de inicio, y debe continuar durante al menos 3 meses.[4][21][95] Si se selecciona la anticoagulación parenteral (heparina no fraccionada [HNF], heparina de bajo peso molecular [HBPM] o fondaparinux) para la fase de inicio, ésta debe coincidir con el inicio de un AVK.
La anticoagulación parenteral con HNF durante un mínimo de 5 días es el tratamiento de elección en la fase de inicio para los pacientes con EP de alto riesgo (en los que se considera la reperfusión primaria [es decir, el tratamiento trombolítico sistémico o la embolectomía]).[4][21] La anticoagulación parenteral puede interrumpirse una vez que se haya establecido una relación internacional normalizada (INR) terapéutica de 2.0 a 3.0.[4][95] La HNF tiene una vida media corta, es fácil de monitorizar y se revierte rápidamente con protamina.[4]
Si se selecciona un DOAC para la fase de tratamiento, el rivaroxaban y el apixaban pueden prescribirse sin necesidad de un tratamiento previo con un anticoagulante parenteral. Sin embargo, tanto dabigatrán, como edoxabán requieren de terapia puente con anticoagulante parenteral durante 5 a 10 días.[21]
Un metanálisis encontró que los DOAC presentan una eficacia similar a la de un régimen de heparina/AVK, pero con un riesgo reducido de sangrado grave (riesgo relativo 0.61, IC 95% 0.21 a 0.68).[95][162] Los DOAC no requieren monitorización, presentan un inicio rápido de acción y son de corta duración. No interactúan con los alimentos, pero pueden interactuar con otros agentes farmacoterapéuticos. El dabigatrán se puede revertir con idarucizumab. El andexanet alfa está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. y la Agencia Europea de Medicamentos para la reversión de la anticoagulación mediada por apixabán y rivaroxabán en pacientes con sangrados potencialmente mortales o no controladas. Por el momento, no se ha aprobado ningún antídoto para el edoxabán.
Hay pocos o ningún dato que respalde el uso de los anticoagulantes orales directos (DOAC) junto con el tratamiento trombolítico durante la fase de inicio. Una vez estabilizado el paciente, los médicos deben adoptar un proceso de decisión compartida para seleccionar la anticoagulación en fase de tratamiento en esta población de pacientes, teniendo en cuenta, tanto las limitaciones de la evidencia, como la pragmática de los cuidados.
Se recomienda un AVK para los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/minuto).[21] También está aprobado el apixabán para su uso en pacientes con disfunción renal grave o enfermedad renal terminal, aunque la evidencia para su uso en esta población de pacientes es limitada.[164]
El American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda apixabán, edoxabán o rivaroxabán en lugar de HBPM para la fase de inicio en pacientes con cáncer activo (trombosis asociada al cáncer).[21] Los DOAC (especialmente edoxabán y rivaxobarán) se asocian a un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal que las HBPM. En pacientes con cáncer gastrointestinal luminal, la ACCP recomienda apixaban o HBPM como fármacos de elección.[21]
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La American Society of Hematology (ASH) recomienda rivaroxabán, apixabán o HBPM para la anticoagulación en la fase inicial en pacientes con cáncer activo; la ASH reconoce que esta recomendación es condicional y se basa en evidencias de muy baja certeza.[165]
Se prefiere la HBPM en pacientes con insuficiencia hepática grave y coagulopatía.[4]
Los profesionales de salud deben consultar la etiqueta y/o los vademécum locales antes de prescribir un anticoagulante oral directo a un paciente con insuficiencia renal o hepática.
El fondaparinux conlleva un bajo riesgo de inducir trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y parece ser eficaz en pacientes con TIH sospechada o confirmada.[4][166] Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave.[4]
Se recomienda HBPM para las mujeres que están embarazadas (dosis ajustada según el peso, consultar especialista para obtener orientación) o que puedan estarlo.[4][167] No cruza la placenta y generalmente no es necesaria monitorización de rutina.[4][168][169] Otros anticoagulantes, incluidos los AVK, pueden atravesar la placenta con el consiguiente riesgo de efectos adversos para el feto.[4][21] Los DOAC están contraindicados en el embarazo.[4][170]
Opciones primarias
rivaroxabán: 15 mg por vía oral dos veces al día durante 3 semanas inicialmente, seguido de 20 mg una vez al día
O
apixabán: 10 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día
O
dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral
O
edoxabán: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por vía oral una vez al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral; peso corporal > 60 kg: 60 mg por vía oral una vez al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral
O
heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguidas de 18 unidades/kg/hora en infusión intravenosa, ajustar la dosis según el TTPa; 333 unidades/kg
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásOpciones secundarias
enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea una vez al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásO
dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea una vez al día, máximo 18,000 unidades/dosis; o 100 unidades/kg por vía subcutánea dos veces al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásO
fondaparinux: peso corporal < 50 kg: 5 mg por vía subcutánea una vez al día; cuerpo peso 50-100 kg: 7.5 mg por vía subcutánea una vez al día; peso corporal > 100 kg: 10 mg por vía subcutánea una vez al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
Másanticoagulación
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los pacientes que presentan una sospecha de EP deben recibir un anticoagulante dosificado según la fase de iniciación del tratamiento (el período inicial tras el diagnóstico de EP, que dura entre 5 y 21 días según el fármaco seleccionado), a menos que esté contraindicado.[4][21][161] En ausencia de shock o hipotensión, o bien una descompensación inminente, se prefieren los anticoagulantes orales directos (DOAC) a la anticoagulación parenteral como puente al tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK).[4] Si posteriormente se excluye la embolia pulmonar (EP), puede suspenderse la anticoagulación. En los pacientes con EP confirmada, la anticoagulación debe ajustarse a la dosis de la fase de tratamiento y continuarse durante al menos 3 meses.[4][21][95]
La anticoagulación parenteral en fase de inicio debe iniciarse en pacientes con probabilidad clínica (prueba previa) de EP alta o intermedia en espera de los resultados de los estudios por imágenes del diagnóstico.
Si se opta por la anticoagulación parenteral, la heparina de bajo peso molecular [HBPM] o el fondaparinux son los anticoagulantes de elección para los pacientes con EP de riesgo intermedio a bajo en la fase de iniciación, debido a las menores tasas de sangrado grave y de trombocitopenia inducida por la heparina.
Si se selecciona un DOAC para la fase de tratamiento, el rivaroxaban y el apixaban pueden prescribirse sin necesidad de un tratamiento previo con un anticoagulante parenteral. Sin embargo, tanto dabigatrán, como edoxabán requieren de terapia puente con anticoagulante parenteral durante 5 a 10 días.[21]
Un metanálisis encontró que los DOAC presentan una eficacia similar a la de un régimen de heparina/AVK, pero con un riesgo reducido de sangrado grave (riesgo relativo 0.61, IC 95% 0.21 a 0.68).[95][162]
Los anticoagulantes orales directos (DOAC) no requieren una monitorización del nivel del fármaco ni de la hemostasia, tienen un rápido inicio de acción y son de corta duración. No interactúan con los alimentos, pero pueden interactuar con otros agentes farmacoterapéuticos y requieren la monitorización de la creatinina sérica. El dabigatrán se puede revertir con idarucizumab. El andexanet alfa está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. y la Agencia Europea de Medicamentos para la reversión de la anticoagulación mediada por apixabán y rivaroxabán en pacientes con sangrados potencialmente mortales o no controladas. Por el momento, no se ha aprobado ningún antídoto para el edoxabán.
Se recomienda un AVK para los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/minuto).[21] También está aprobado el apixabán para su uso en pacientes con disfunción renal grave o enfermedad renal terminal, aunque la evidencia para su uso en esta población de pacientes es limitada.[164]
El American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda apixabán, edoxabán o rivaroxabán en lugar de HBPM para la fase de inicio en pacientes con cáncer activo (trombosis asociada al cáncer).[21] Los DOAC (especialmente edoxabán y rivaxobarán) se asocian a un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal que las HBPM. En pacientes con cáncer gastrointestinal luminal, la ACCP recomienda apixaban o HBPM como fármacos de elección.[21]
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La American Society of Hematology (ASH) recomienda rivaroxabán, apixabán o HBPM para la anticoagulación en la fase inicial en pacientes con cáncer activo; la ASH reconoce que esta recomendación es condicional y se basa en evidencias de muy baja certeza.[165]
Se prefiere la HBPM en pacientes con insuficiencia hepática grave y coagulopatía.[4]
Los profesionales de salud deben consultar la etiqueta y/o los vademécum locales antes de prescribir un anticoagulante oral directo a un paciente con insuficiencia renal o hepática.
El fondaparinux conlleva un bajo riesgo de inducir trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y parece ser eficaz en pacientes con TIH sospechada o confirmada.[4][166] Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave.[4]
Se recomienda HBPM para las mujeres que están embarazadas (dosis ajustada según el peso, consultar especialista para obtener orientación) o que puedan estarlo.[4][167] No cruza la placenta y generalmente no es necesaria monitorización de rutina.[4][168][169] Otros anticoagulantes, incluidos los AVK, pueden atravesar la placenta con el consiguiente riesgo de efectos adversos para el feto.[4][21] Los DOAC están contraindicados en el embarazo.[4][170]
Se puede considerar a los pacientes de bajo riesgo (PESI clase I o clase II), y potencialmente los que tienen un resultado de sPESI de 0, para un alta temprana y manejo ambulatorio.[4] Los antecedentes sociales y la probabilidad de cumplimiento del tratamiento también deberán formar parte de la decisión.
Opciones primarias
rivaroxabán: 15 mg por vía oral dos veces al día durante 3 semanas inicialmente, seguido de 20 mg una vez al día
O
apixabán: 10 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día
O
dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral
O
edoxabán: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por vía oral una vez al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral; peso corporal > 60 kg: 60 mg por vía oral una vez al día, a partir de 5-10 días después del tratamiento con un anticoagulante parenteral
Opciones secundarias
enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea una vez al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásO
dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea una vez al día, máximo 18,000 unidades/dosis; o 100 unidades/kg por vía subcutánea dos veces al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásO
fondaparinux: peso corporal < 50 kg: 5 mg por vía subcutánea una vez al día; cuerpo peso 50-100 kg: 7.5 mg por vía subcutánea una vez al día; peso corporal > 100 kg: 10 mg por vía subcutánea una vez al día
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
MásO
heparina: 80 unidades/kg en bolo intravenoso inicialmente, seguidas de 18 unidades/kg/hora en infusión intravenosa, ajustar la dosis según el TTPa; 333 unidades/kg
y
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
Másanticoagulación
El objetivo de la continuación del tratamiento anticoagulante en la fase ampliada (más allá de los 3 primeros meses; y sin fecha de interrupción programada) es la prevención secundaria del tromboembolismo venoso (TEV) recurrente.
Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan que los siguientes pacientes reciban anticoagulación en fase prolongada: aquellos con PE diagnosticada en ausencia de provocación transitoria (PE no provocada o PE provocada por un factor de riesgo persistente) – estos pacientes deben recibir un anticoagulante oral de acción directa (DOAC); aquellos con PE diagnosticada en ausencia de factor de riesgo transitorio (PE no provocada o provocada por un factor de riesgo persistente) que no pueden recibir un DOAC – estos pacientes deben recibir un antagonista de la vitamina K.[21]
No se recomienda la anticoagulación en fase prolongada en pacientes con EP diagnosticada en el contexto de un factor de riesgo mayor o menor transitorio.[21]
La decisión de iniciar o continuar el tratamiento prolongado debe basarse en la preferencia del paciente y en el riesgo previsto de TEV o sangrado recurrente.[21]
La predicción precisa del riesgo de TEV recurrente después de un evento inicial es un reto. La presencia o ausencia de factores provocadores temporales es el predictor más potente de la recurrencia. Los pacientes con una provocación transitoria importante (p. ej. cirugía) en los 3 meses anteriores al evento de TEV presentan el menor riesgo de recurrencia. factores de riesgo transitorios menores (p. ej. ingreso hospitalario médico, uso de estrógenos, viajes largos) en los 2 meses siguientes al diagnóstico son un pronóstico de un riesgo intermedio de recurrencia. Los pacientes sin factor de riesgo identificable de TEV (es decir TEV no provocado), o una provocación persistente (p. ej. cáncer) con alto riesgo de recidiva.[20] Se cree que los pacientes con EP recurrente no provocada y pulsaciones venosas profundas proximales presentan un riesgo especialmente alto de volver a repetirse.[173]
Al evaluar el riesgo de sangrado, deben tenerse en cuenta los siguientes factores: edad >65 años (especialmente >75 años), sangrado previo, cáncer, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, trombocitopenia, accidente cerebrovascular previo, diabetes mellitus, anemia, terapia antiplaquetaria, mal control de los anticoagulantes, comorbilidad con capacidad funcional reducida, cirugía reciente, caídas frecuentes, abuso de alcohol, uso de antiinflamatorios no esteroideos.[4] Los pacientes sin ninguno de estos factores de riesgo se consideran de bajo riesgo; un factor de riesgo otorga un riesgo moderado al paciente; y dos o más factores de riesgo otorgan un riesgo alto al paciente.
Varios modelos de predicción del riesgo han intentado identificar a los pacientes sin factores de riesgo identificables (es decir, no provocados) y/o con una provocación transitoria menor que tienen un bajo riesgo de TEV recurrente. De ellos, se ha evaluado el modelo HER-DOO2 en una serie de estudios prospectivos de validación clínica y se ha utilizado para identificar una subpoblación de pacientes con un bajo riesgo de recurrencia tras la interrupción de la anticoagulación (una vez finalizada la fase de tratamiento).[204]
En los pacientes que reciben un tratamiento anticoagulante prolongado, no suele ser necesario cambiar el anticoagulante oral inicial. Las guías de práctica clínica de la ACCP recomiendan el uso de dosis reducidas de apixabán o rivaroxabán para los pacientes que reciben apixabán o rivaroxabán; la elección de un fármaco y una dosis concretos debe tener en cuenta el índice de masa corporal del paciente, la función renal y el cumplimiento del régimen de dosificación.[21]
Las evidencias de los estudios de duración ≥6 meses indican que no hay diferencias entre los anticoagulantes orales directos y la anticoagulación convencional para el tratamiento de la EP.[207][208]
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[Evidencia B]
El uso continuado de la anticoagulación en fase prolongada debe reevaluarse al menos anualmente y en cualquier momento en que se produzca un cambio significativo en el estado clínico del paciente.[21] La evidencia para continuar la terapia extendida más allá de los 4 años es incierta. Las guías de práctica clínica de la ACCP recomiendan la toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente.[21] Los pacientes deben ser reevaluados periódicamente en cuanto al riesgo de sangrado, la carga del tratamiento y cualquier cambio de valores y preferencias.
Si la decisión es suspender la anticoagulación en fase prolongada, las guías de práctica clínica de la ACCP recomiendan administrar ácido acetilsalicílico (a menos que esté contraindicada) para prevenir la TEV recurrente.[21] Los beneficios del uso del ácido acetilsalicílico deben sopesarse con el riesgo de sangrado y los inconvenientes de su uso. El ácido acetilsalicílico no debe considerarse una alternativa razonable para los pacientes que están dispuestos a someterse a un tratamiento anticoagulante prolongado, ya que el ácido acetilsalicílico es mucho menos eficaz. El uso del ácido acetilsalicílico siempre debe reevaluarse cuando un paciente abandona el tratamiento anticoagulante (porque el ácido acetilsalicílico podría haberse suspendido cuando se inició el tratamiento anticoagulante).[21]
Opciones primarias
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día; 10 mg por vía oral una vez al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento
O
apixabán: 5 mg por vía oral dos veces al día; 2.5 mg por vía oral dos veces al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento
O
dabigatrán: 150 mg por vía oral dos veces al día
O
edoxabán: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal >60 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
O
enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea una vez al día
O
dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea una vez al día, máximo 18,000 unidades/dosis; o 100 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas
O
warfarina: 2-5 mg por vía oral una vez al día inicialmente, ajustar la dosis según la relación normalizada internacional (INR) objetivo
Másanticoagulación
El American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda apixabán, edoxabán o rivaroxabán frente a la heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la anticoagulación en fase prolongada.[21] Los anticoagulantes orales directos (DOAC; particularmente edoxaban y rivaxobaran) se asocian con un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal que la HBPM. En pacientes con cáncer gastrointestinal luminal, la ACCP recomienda apixaban o HBPM como fármacos de elección.[21]
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La American Society of Hematology (ASH) recomienda el uso de DOAC o HBPM en pacientes con cáncer activo que requieran anticoagulación a largo plazo (>6 meses); la ASH reconoce que esta recomendación es condicional basada en evidencia de muy baja certeza.[165] En estos pacientes se recomienda el tratamiento anticoagulante en fase prolongada (es decir, sin fecha prevista de interrupción) mientras el cáncer siga activo.[4][21][165]
Opciones primarias
enoxaparina: 1 mg/kg por vía subcutánea dos veces al día; o 1.5 mg/kg por vía subcutánea una vez al día
O
dalteparina: 200 unidades/kg por vía subcutánea una vez al día durante 1 mes, seguido de 150 unidades/kg una vez al día durante 5 meses, con un máximo de 18,000 unidades/dosis
O
rivaroxabán: 20 mg por vía oral una vez al día; 10 mg por vía oral una vez al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento
O
apixabán: 5 mg por vía oral dos veces al día; 2.5 mg por vía oral dos veces al día después de completar al menos 6 meses de tratamiento
O
edoxabán: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por vía oral una vez al día; peso corporal >60 kg: 60 mg por vía oral una vez al día
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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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