Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
Criterios de Wells/ escala de Ginebra
Prueba
Se debe calcular en todos los pacientes con sospecha de EP.
Cada una de estas herramientas de decisión clínica asigna un valor (un único punto o puntos) a una serie de características de examen físico e histórico, cuya suma determina si la EP es probable o improbable.
La sensibilidad osciló entre el 88% (escala de Ginebra revisada simplificada) y el 96% (Wells simplificado) y la especificidad osciló entre el 48% (Ginebra revisada) y el 53% (Ginebra revisada simplificada) cuando todas las herramientas de decisión clínica (Wells original, Wells modificado, Wells simplificado, Ginebra revisada y Ginebra revisada simplificada; todos ellos con prueba de dímero D si la EP era poco probable) se validaron en un conjunto de datos de atención primaria.[101]
Las versiones simplificadas de los criterios de Wells modificados o de la puntuación de Ginebra revisada pueden ser preferibles en la práctica clínica debido a su facilidad de uso.[100] Ambas versiones simplificadas han sido validadas; ninguna ha demostrado ser superior a la otra.[87][101] Sin embargo, la puntuación de Ginebra se basa enteramente en elementos clínicos objetivos y puede ser más reproducible (los criterios de Wells [originales y simplificados] incluyen el elemento clínico subjetivo 'diagnóstico alternativo menos probable que la EP').[102]
La puntuación de probabilidad clínica (previa a la prueba) por sí sola no es suficiente para diagnosticar o descartar la EP. Se debe combinar con pruebas adicionales.
[ Puntuación Pulmonary Embolism Wells Score Opens in new window ]
[
Escala de Ginebra revisada para la estimación de la probabilidad clínica de embolia pulmonar en adultos
Opens in new window
]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Criterios de Wells originales y simplificados (modificados)Creado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Puntuación de Ginebra original y simplificada (revisada)Creado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Resultado
criterios originales de Wells: EP poco probable ≤4, EP probable >4; criterios de Wells simplificados: EP poco probable ≤1, EP probable >1; escala de Ginebra revisada: EP poco probable ≤5, EP probable >5; escala de Ginebra simplificada: EP poco probable ≤2, EP probable >2
angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) con detector múltiple
Prueba
Se solicita en el caso de pacientes con una probabilidad clínica probable de EP (antes de la prueba) o con un dímero D por encima del umbral.[4][87]
La APTC tiene la mejor precisión diagnóstica de todos los métodos de estudio por imágenes avanzados no invasivos.[111] La razón de probabilidad para descartar una EP con un defecto de llenado en las ramas segmentarias o subsegmentarias es de 24.1 (rango de 12.4 a 46.7), mientras que la probabilidad para descartarla es de 0.11 (rango de 0.06 a 0.19).[111]
La especificidad es del 96%.[137] La incidencia a los tres meses de un evento tromboembólico venoso posterior tras un TC negativo es <2%.[111][138]
La exploración por TC está contraindicada en aproximadamente el 25% de los pacientes debido a la alergia al contraste o a la insuficiencia renal.[137] No obstante, la exposición a la radiación de una exploración por TC tiene una dosis mucho menor a la exposición asociada con daño fetal y, si es necesaria, no se debe negar a las pacientes embarazadas.[139]
La APTC se debe realizar con prudencia en niños y adolescentes, y se deben usar, cuando sea posible, otras estrategias de estudio por imágenes.[135][140] Si se utiliza, la exposición a las radiaciones ionizantes debe monitorizarse y minimizarse con cuidado.[141]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: La exploración mediante angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC)con contraste muestra émbolos en la arteria pulmonar derecha subsegmentaria (ver las flechas)De la colección de Seth W. Clemens; utilizada con autorización [Citation ends].
Resultado
el diagnóstico se confirma mediante visualización directa del trombo en la arteria pulmonar; aparece como un defecto de llenado intraluminal parcial o completo
gammagrafía de ventilación-perfusión (V/P)
Prueba
La gammagrafía pulmonar V/Q, preferiblemente con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, que puede reducir el número de gammagrafías no concluyentes), es una alternativa a la APTC.[112]
Un estudio prospectivo de pacientes con sospecha de EP aguda informó una sensibilidad del 97% y una especificidad del 88% para la gammagrafía de V/P SPECT.[142] En un estudio retrospectivo de 2328 pacientes con sospecha clínica de EP, 601 de 608 pacientes con un diagnóstico final de EP tenían una gammagrafía de V/P SPECT positiva (99% de sensibilidad), y 1153 pacientes sin diagnóstico final de EP tuvieron una gammagrafía de V/P SPECT negativa (98% de especificidad).[143]
En un estudio retrospectivo de 2328 pacientes con sospecha clínica de EP, 601 de 608 pacientes con un diagnóstico final de EP tenían una gammagrafía de V/P SPECT positiva (99% de sensibilidad), y 1153 pacientes sin diagnóstico final de EP tuvieron una gammagrafía de V/P SPECT negativa (98% de especificidad).[143] Un estudio prospectivo de pacientes con sospecha de EP aguda informó una sensibilidad del 97% y una especificidad del 88% para la gammagrafía de V/P SPECT.[142]
La gammagrafía de V/P es un procedimiento que minimiza el uso de medios y la exposición a la radiación y puede ser adecuado para pacientes con contraindicaciones o contraindicaciones relativas al TC (p. ej., alergia al contraste, insuficiencia renal de moderada a grave, embarazo, pacientes jóvenes).[4]
Resultado
EP probable cuando un área de ventilación carece de perfusión; una gammagrafía de V/P negativa descarta efectivamente la EP.
estudios de coagulación
Prueba
Se deben solicitar la relación normalizada internacional (INR), el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).
Se requieren para establecer los valores basales antes de comenzar la anticoagulación.
Ayudan a tomar una decisión respecto a la seguridad y al tipo de anticoagulación inicial que debe recetarse.
Resultado
valores basales; establecimiento del rango terapéutico correcto
urea y creatinina, pruebas de función hepática
Prueba
La elección del anticoagulante y las dosis de algunos anticoagulantes pueden tener que ajustarse en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Se deben obtener los valores iniciales.
Resultado
valores iniciales; decisión sobre el anticoagulante y la dosis más adecuados
hemograma completo (HC)
Prueba
Puede indicar trombocitopenia.
El tratamiento con heparina puede asociarse a una trombocitopenia inducida por heparina; el recuento de plaquetas debe medirse al inicio y regularmente durante el tratamiento con heparina.
Un recuento elevado de plaquetas puede sugerir una trombocitosis esencial o un trastorno mieloproliferativo, que puede representar un estado de hipercoagulabilidad secundario.
Puede detectar anemia, leucopenia.
Resultado
valores iniciales
Criterios para descartar embolismo pulmonar (PERC)
Prueba
Las guías de práctica clínica del American College of Physicians recomiendan la aplicación de los Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC) para excluir la EP en los pacientes inicialmente evaluados como de muy baja probabilidad previa a la prueba de EP.[87]
En pacientes que cumplen todos los criterios PERC (edad <50 años; frecuencia cardíaca inicial <100 lpm; saturación de oxígeno inicial >94% con aire ambiente; sin inflamación unilateral de la pierna; sin hemoptisis; sin cirugía ni traumatismo en las últimas 4 semanas; sin antecedentes de tromboembolia venosa; sin uso de estrógenos), se considera que el riesgo de EP es inferior al riesgo de las pruebas, y no se indica la realización de más pruebas. Los pacientes que no cumplen todos los criterios PERC se pueden estratificar usando la prueba de dímero D.[87]
Un metanálisis de los estudios que evaluaron la exactitud del PERC para descartar la EP informó una sensibilidad del 97%.[104]
Resultado
no logra cumplir todos los criterios (puntuación positiva)
Prueba del dímero D
Prueba
La prueba del dímero D está indicada en: pacientes hemodinámicamente estables con probabilidad clínica no alta de EP; pacientes evaluados mediante la puntuación de los Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC) y que no cumplen todos sus criterios (los pacientes que cumplen todos los criterios del PERC presentan un riesgo de EP lo suficientemente bajo como para que no sea necesario realizar la prueba del dímero D); pacientes cuya estratificación de riesgo inicial los identifica como de bajo riesgo de EP y que no fueron evaluados con el PERC.[4][87]
Los médicos no deben obtener una medición del dímero D en pacientes con una alta probabilidad clínica de EP; está indicado el diagnóstico por imagen inmediato.[87]
La prueba de dímero D es altamente sensible (>95%) pero inespecífica.
Un nivel de dímero D en plasma por debajo del umbral descarta de forma segura la EP en pacientes con una baja probabilidad de EP previa a la prueba (intermedia o baja), y no se precisa realizar más pruebas.[87][95] El riesgo de EP en un plazo de 3 meses es <1% en estos pacientes.[105][106]
El dímero D puede ajustarse a la edad (lo normal es <edad x 10 microgramos/l en pacientes de 50 años o más) o a la probabilidad de enfermedad previa a la prueba (punto de corte de 1000 nanogramos/mL en pacientes de baja probabilidad, o de 500 nanogramos/mL en pacientes de probabilidad intermedia) para aumentar la especificidad y, por tanto, el porcentaje de pacientes que pueden evitar un estudio de imagen.[4][107][108]
En pacientes con cáncer, el uso de un valor de corte ajustado a la edad para el dímero D duplicó la proporción de pacientes en los que la EP podía ser descartada por la regla de decisión clínica y el dímero D, sin estudios por imágenes.[109] En pacientes embarazadas con sospecha de EP, se ha estudiado el algoritmo YEARS con umbrales de dímero D adaptados al riesgo.[110]
Resultado
elevada
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
radiografía de tórax
Prueba
Una radiografía de tórax normal no elimina la EP como diagnóstico.[115] Sin embargo, una radiografía de tórax puede descartar otras causas de los síntomas del paciente, como un neumotórax o una neumonía.[115]
Puede mostrar signo de Fleischner/arteria pulmonar central prominente (20%); signo de Westermark/oligohemia en el área de distribución de la EP (11%); joroba de Hampton/áreas pleurales de mayor opacidad que corresponden a la distribución de la EP (27%).[99][127][129][144]
La radiografía de tórax es el primer procedimiento asociado a la radiación si se sospecha de PE en el embarazo.[134]
Resultado
bandas de atelectasias, elevación del hemidiafragma, arteria pulmonar central prominente, oligohemia en el sitio de la embolia
angiografía por resonancia magnética (RM)
Prueba
Los estudios por imágenes basadas en la RM se utilizan con escasa frecuencia debido a la facilidad y las características de rendimiento de la APTC.
Existen tres técnicas diferentes: la angiografía con contraste de gadolinio (ARM-Gd), la angiografía en tiempo real (ARM-RT) y los estudios por imágenes de perfusión por RM.[116][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Este ARM-Gd muestra una embolia pulmonar de la arteria pulmonar principal (ver la flecha)De la colección de Seth W. Clemens; utilizada con autorización [Citation ends].
Se puede utilizar para evaluar las arterias central y segmentaria.[115]
El alto grado de especificidad (91% a 98%) permite un diagnóstico preciso.
La baja sensibilidad (75% a 93%) no permite excluir de manera fiable la embolia pulmonar si la prueba es negativa.[116]
El contraste de gadolinio, utilizado en estudios de ARM-Gd y de perfusión por RM, está relativamente contraindicado durante el embarazo.
Resultado
el diagnóstico se confirma mediante visualización directa del trombo en la arteria pulmonar; aparece como un defecto de llenado intraluminal parcial o completo
angiografía pulmonar
Prueba
A pesar de su precisión diagnóstica, la angiografía pulmonar rara vez se usa para diagnosticar o excluir la EP.[4][118] Está asociada con un riesgo de morbilidad/mortalidad y la APTC (que es menos invasiva) ofrece una precisión diagnóstica comparable.[4][119]
El valor predictivo negativo puede ser de hasta un 99%.[145]
Es una prueba invasiva con una morbilidad del 3% al 6% y una mortalidad del 0.2% al 0.5%.[119][146]
Implica el uso de contraste: una contraindicación relativa en casos de embarazo e insuficiencia renal.
Resultado
diagnóstico realizado mediante visualización de un defecto de llenado completo o incompleto en la arteria pulmonar
electrocardiograma (ECG)
Prueba
El ECG no puede establecer ni eliminar definitivamente el diagnóstico de EP, y los hallazgos específicos sólo pueden sugerir una EP.[89][128][129]
No obstante, se puede usar el ECG para evaluar la función ventricular derecha en pacientes con EP que no presentan shock ni hipotensión.[4][21] La disfunción ventricular derecha es predictiva de resultados adversos y permite la estratificación del riesgo en estos pacientes.[130][131][132]
Si no se dispone de una modalidad de estudios por imágenes definitiva, se puede considerar la ecocardiografía en pacientes con sospecha de EP que presentan shock o hipotensión.[4][95]
Resultado
disfunción ventricular derecha; agrandamiento ventricular derecho
gasometría arterial (GSA)
Prueba
El análisis GSA tiene una utilidad diagnóstica muy limitada en caso de sospecha de EP, ya sea por sí misma o en combinación con otras variables clínicas.[126]
En los pacientes con sospecha de EP aguda con resultados normales de la GSA, no se pudo excluir la EP en el 38% de los que no presentaban enfermedad cardiopulmonar y en el 14% con enfermedad cardiopulmonar preexistente, respectivamente.[127]
Resultado
la hipoxia y la hipocapnia pueden sugerirla
cribado de trombofilia
Prueba
La trombofilia hereditaria no modifica lo suficiente el riesgo pronosticado de trombosis recurrente para que afecte las decisiones del tratamiento, y un abordaje conservador para las pruebas es razonable.[21] Algunas guías de práctica clínica sugieren la realización de la prueba sólo en situaciones en las que es probable que el resultado cambie una decisión clínica (como en los pacientes con trombosis venosa profunda no provocada o embolia pulmonar que están considerando la posibilidad de suspender los anticoagulantes).[22]
Existe controversia con respecto a si se debe preferir un cribado amplio de anticuerpos antifosfolípidos o un cribado solo sobre la base de la sospecha clínica.[124][125]
Resultado
positivo en las trombofilias hereditarias; títulos elevados/resultados anormales en el síndrome antifosfolípido
ecografía
criterios YEARS
Prueba
Algoritmo diagnóstico para descartar la EP; incorpora valores de corte del dímero D diferencial en la presentación. Puede resultar en una menor necesidad de APTC pero se han publicado escasos estudios de validación.
Los criterios del YEARS son: signos clínicos de trombosis venosa profunda; hemoptisis; y si la EP es el diagnóstico más probable.[147]
Los criterios YEARS se han evaluado en pacientes embarazadas con sospecha de EP.
La puntuación (previa a la prueba) de probabilidad clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar o descartar la EP. Se debe combinar con pruebas adicionales.
Resultado
Se descarta la EP cuando no se cumple ninguno de los criterios del YEARS y el nivel de dímero D es <1000 ng/mL, o se cumple ≥1 de los criterios del YEARS y el nivel de dímero D es <500 ng/mL
troponina
Prueba
La troponina puede utilizarse para ayudar a determinar la categoría de gravedad de la EP aguda, lo que influye en las decisiones de tratamiento.
Se sugiere en pacientes que tienen una categoría elevada del Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), o alteraciones del ventrículo derecho en los estudios por imágenes.[4]
Resultado
pueden estar elevados; puede ser útiles para el pronóstico
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