Reglas de decisión clínica
Los pacientes con sospecha de EP se pueden clasificar en distintas categorías de probabilidad clínica (antes de la prueba) que corresponden a la prevalencia confirmada de EP, utilizando los criterios originales de Wells (modificados), los criterios simplificados de Wells (modificados), la puntuación original de Ginebra (revisada) o la puntuación simplificada de Ginebra (revisada).[4]Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603.
https://www.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31504429?tool=bestpractice.com
[98]Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients' probability of pulmonary embolism: increasing the model's utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10744147?tool=bestpractice.com
[99]Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16461960?tool=bestpractice.com
Cada una de estas herramientas de decisión clínica asigna un valor (un único punto o puntos) a una serie de características de examen físico e histórico, cuya suma determina si la EP es probable o improbable.
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Puntuación Pulmonary Embolism Wells Score
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Escala de Ginebra revisada para la estimación de la probabilidad clínica de embolia pulmonar en adultos
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[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Criterios de Wells originales y simplificados (modificados)Creado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Puntuación de Ginebra original y simplificada (revisada)Creado por el BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Las versiones simplificadas de los criterios de Wells modificados o de la puntuación de Ginebra revisada pueden ser preferibles en la práctica clínica debido a su facilidad de uso.[100]van Es N, Kraaijpoel N, Klok FA, et al. The original and simplified Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism: an individual patient data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2017 Apr;15(4):678-84.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.13630
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28106338?tool=bestpractice.com
Ambas versiones simplificadas han sido validadas; ninguna ha demostrado ser superior a la otra.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com
[101]Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ. 2015 Sep 8;351:h4438.
https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4438.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26349907?tool=bestpractice.com
Sin embargo, la puntuación de Ginebra se basa enteramente en elementos clínicos objetivos y puede ser más reproducible (los criterios de Wells [originales y simplificados] incluyen el elemento clínico subjetivo 'diagnóstico alternativo menos probable que la EP').[102]Klok FA, Kruisman E, Spaan J, et al. Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008 Jan;6(1):40-4.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2007.02820.x
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17973649?tool=bestpractice.com
criterios YEARS
Una regla de decisión clínica emergente, con menos estudios de validación. Incorpora los valores de corte del dímero D diferencial en la presentación.
Los criterios de YEARS pueden reducir la necesidad de realizar una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC). Los criterios del YEARS son: signos clínicos de trombosis venosa profunda; hemoptisis; y si la EP es el diagnóstico más probable.[147]van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):289-97.
https://www.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30885-1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28549662?tool=bestpractice.com
Los criterios YEARS se han evaluado en pacientes embarazadas con sospecha de EP.[110]van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, et al. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1139-49.
https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1813865
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30893534?tool=bestpractice.com
Criterios para descartar embolismo pulmonar (PERC)
Las guías de práctica clínica del American College of Physicians recomiendan la aplicación del PERC para excluir la EP en los pacientes a los que inicialmente se les ha atribuido una probabilidad muy baja de EP previa a la prueba.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com
En pacientes que cumplen todos los criterios (edad <50 años; frecuencia cardíaca inicial <100 lpm; saturación de oxígeno inicial >94% con aire ambiente; sin inflamación unilateral de la pierna; sin hemoptisis; sin cirugía ni traumatismo en las últimas 4 semanas; sin antecedentes de tromboembolia venosa; sin uso de estrógenos), se considera que el riesgo de EP es inferior al riesgo de las pruebas, y no se indica la realización de más pruebas. Los pacientes que no cumplen todos los criterios PERC se pueden estratificar usando la prueba de dímero D.[87]Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):701-11.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M14-1772
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414967?tool=bestpractice.com
Un metanálisis de los estudios que evaluaron la exactitud del PERC para descartar la EP informó una sensibilidad del 97%.[104]Singh B, Mommer SK, Erwin PJ, et al. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism - revisited: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013 Sep;30(9):701-6.
http://emj.bmj.com/content/30/9/701.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23038695?tool=bestpractice.com