Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales

Primera línea – activador recombinante del plasminógeno tisular (r-TPA)

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Agudo
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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
Primera línea – 

activador recombinante del plasminógeno tisular (r-TPA)

El activador de plasminógeno tisular recombinante (r-tPA) fomenta la trombólisis, lo que puede dar como resultado una reperfusión del tejido cerebral isquémico pero aún recuperable.

Se recomienda la administración temprana de alteplasa intravenosa en los pacientes adecuados que cumplan los criterios definidos para la trombólisis.[119] El inicio temprano de la trombólisis intravenosa (es decir, dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas, si no está contraindicada) se asocia a una mejora en los resultados funcionales.[143][144] En un estudio de cohortes retrospectivo de más de 61000 pacientes de 65 años o más con ictus isquémico agudo, un tiempo puerta-aguja más corto se asoció con una menor mortalidad por cualquier causa y con un menor número de reingresos por cualquier causa al año.[144] Los ensayos con alteplasa sugieren que la ventana de oportunidad ideal para la trombólisis en los pacientes con un ictus isquémico agudo y sin contraindicaciones es hasta 4.5 horas después del inicio de los síntomas neurológicos.[119][145]​ En el caso de los pacientes con un accidente cerebrovascular agudo grave, el tiempo objetivo desde la llegada al servicio de urgencias hasta la iniciación de la alteplasa intravenosa (si está indicada) es de 60 minutos.[117][146] La alteplasa está aprobada en los EE. UU. para el uso dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular y en Europa para el uso dentro de las 4.5 horas. El edema orolingüe es una complicación poco frecuente pero potencialmente grave.

La glucemia debe normalizarse antes de iniciar el tratamiento con alteplasa.[119] La administración no debe retrasarse con pruebas adicionales, a menos que se sospeche una contraindicación específica y deba descartarse.

En la frecuente situación en que no se presenció el inicio de los síntomas, debe presumirse que el momento del inicio es el momento en que consta que el paciente estuvo bien por última vez.

La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomienda el tratamiento con alteplasa:[119]

(1) En un plazo de 3 horas desde la aparición de los síntomas del ictus o desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez o en su estado basal: pacientes médicamente aptos a partir de los 18 años de edad (se recomienda igualmente para pacientes de <80 y >80 años de edad); pacientes con síntomas de ictus grave o síntomas de ictus leve pero discapacitante

(2) En un plazo de 3.0 a 4.5 horas desde la aparición de los síntomas del ictus o desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez: para los pacientes de ≤80 años; los que no presentan antecedentes de diabetes mellitus ni de ictus; los que tienen una puntuación inicial según la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≤25; los que no toman ningún anticoagulante; los que no presentan evidencias en estudios de imagen de una lesión isquémica que afecte a más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media.

La AHA/ASA recomienda además que los candidatos a la trombólisis intravenosa con alteplasa sean: pacientes cuya presión arterial pueda reducirse de forma segura a <185/110 mmHg con fármacos antihipertensivos; aquellos con niveles iniciales de glucosa >50 mg/dL; pacientes con cambios isquémicos tempranos en la TC sin contraste con extensión leve a moderada (distinta de la hipodensidad franca); pacientes que han recibido monoterapia o terapia combinada antiagregante antes del ictus, siempre que el beneficio de la alteplasa supere el posible aumento del riesgo de hemorragia intracerebral sintomática; pacientes con enfermedad renal en fase terminal en hemodiálisis y TTPa normal.[119]

En las guías de práctica clínica de la AHA/ASA se pueden encontrar recomendaciones adicionales para el tratamiento con alteplasa.[119]

Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA afirman que para los pacientes que, de lo contrario, eran médicamente elegibles de ≥18 años de edad, la administración de alteplasa dentro de las 3 horas se recomienda igualmente para los pacientes de 80 y >80 años de edad.[119][156] Aunque el uso de alteplasa ha estado previamente restringido a personas menores de 80 años, las evidencias demuestran que los pacientes mayores de 80 años obtienen tantos beneficios (reducción de muerte o dependencia, mejores resultados funcionales) de la alteplasa como aquellos menores de 80 años, especialmente si se tratan en las primeras 3 horas tras el ictus.[143][157][158]

La tenecteplasa es al menos tan eficaz y segura como la alteplasa.[147][148][149]​​[150]​ La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomienda considerar la tenecteplasa como una alternativa a la alteplasa en pacientes con déficit neurológico menor y sin una oclusión intracraneal mayor.[119]

La información sobre los beneficios y riesgos de la trombólisis intravenosa debe darse al paciente, si es competente, o a un sustituto que tome las decisiones, si está presente. Si es posible, se deberá obtener el consentimiento verbal o por escrito. En la frecuente situación en la que el paciente no es competente para tomar decisiones médicas, y no se puede identificar a la familia o a un representante para la toma de decisiones ni se puede contactar con él a tiempo, está justificado proceder con la administración de alteplasa en un paciente adulto, apto por lo demás, con un ictus isquémico discapacitante.[119] Si un paciente carece de capacidad de decisión, no tiene una directriz anticipada determinante (que ofrezca orientación en esta situación generalmente imprevista) y no se dispone de un sustituto autorizado, las intervenciones pueden realizarse basándose en la presunción ética y de derecho común del consentimiento; es decir, el fundamento de que las personas razonables consentirían el tratamiento si se les pudiera preguntar. El riesgo inminente de discapacidad significativa también justifica el tratamiento de urgencia en estas circunstancias.[151]

Se debe informar a los encargados de la toma de decisiones de que el tratamiento con r-tPA se asocia con un mejor resultado en alrededor de 1 de cada 3 personas tratadas, y con un peor resultado en alrededor de 3 de cada 100 personas tratadas.[152] En general, 1 de cada 8 personas tratadas con r-tPA presentan una recuperación completa o casi completa, que, de otra manera, habrían quedado discapacitadas.[153] La ausencia de evidencia definitiva sobre la eficacia de la trombólisis y la terapia endovascular en pacientes con discapacidad previa o demencia da lugar a decisiones difíciles sobre el uso de estas terapias. Se recomienda un enfoque pragmático individualizado en estos pacientes.[154]

Opciones primarias

alteplasa: 0.9 mg/kg por vía intravenosa como dosis total, administrar 10% de la dosis en bolo y el 90% restante infundido durante 1 hora, dosis máxima total 90 mg

Opciones secundarias

tenecteplasa: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

más – terapia antiplaquetaria

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
más – 

terapia antiplaquetaria

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Todos los pacientes con ictus isquémico deben recibir ácido acetilsalicílico.[119] Los pacientes a los que se les administra r-tPA no deberían empezar a tomar ácido acetilsalicílico hasta 24 horas después, y solo entonces después de que una tomografía computarizada de la cabeza muestre la ausencia de hemorragia intracraneal.[119][159][237]

Para los pacientes con ictus isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio (AIT), las guías de la AHA/ASA recomiendan aspirina, clopidogrel o la combinación de aspirina más dipiridamol de liberación prolongada en la prevención secundaria del ictus isquémico.[102] En los pacientes con un ictus isquémico no cardioembólico menor reciente (puntuación NIHSS ≤3) o con un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), la AHA/ASA recomienda que se inicie un tratamiento antiagregante doble de forma precoz (idealmente en las 12-24 horas posteriores al inicio de los síntomas y, al menos en los 7 días siguientes) y que se mantenga durante 21-90 días, seguido de un tratamiento antiagregante único, para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente.[102][119][160][161] El régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado en EE.UU. por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación NIHSS de ≤5 o AIT de alto riesgo. En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor para incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales.

Se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario con ácido acetilsalicílico o clopidogrel (ya sea solo o con cierre del foramen oval permeable) para la prevención secundaria del ictus en pacientes con ictus isquémico criptogénico secundario al foramen oval permeable (FOP).[190] En pacientes con una puntuación alta en la escala de riesgo de embolia paradójica (RoPE), el cierre del FOP reduce la recurrencia de ictus en comparación con el tratamiento médico en solitario.[192][193][194][195][196]

Todos los pacientes con un ictus previo deben ser tratados con una medicación antitrombótica de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado. Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiagregante sea beneficioso para la prevención secundaria de ictus, en comparación con la terapia anticoagulante.[191] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[191][197] Véase Foramen oval permeable.

En pacientes con un ictus o AIT causado por una estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal mayor, se recomienda la aspirina en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente y de muerte de causa vascular.[24][102] En pacientes con un accidente cerebrovascular o AIT reciente (en un plazo de 30 días) atribuible a una estenosis grave (entre el 70% y el 99%) de una arteria intracraneal principal, se recomienda agregar clopidogrel al ácido acetilsalicílico durante un máximo de 90 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con bajo riesgo de transformación hemorrágica.[24][102] En pacientes con ictus menor reciente (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis ipsilateral concomitante >30% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar la adición de ticagrelor a la aspirina durante hasta 30 días para reducir aún más el riesgo de ictus recurrente.[102] La endarterectomía de la arteria carótida (EAC) y la colocación de stents en la arteria carótida (CAS, por sus siglas en inglés) pueden estar indicadas en pacientes seleccionados. Véase Estenosis de la arteria carótida.

Consulte a un especialista o los protocolos locales para obtener orientación sobre la elección de un régimen antiagregante adecuado y las dosis.

más – estatina de alta intensidad

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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
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estatina de alta intensidad

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda el tratamiento con estatinas con efectos hipolipemiantes intensivos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, a fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y de eventos cardiovasculares.[102][205] El tratamiento con estatinas no debe iniciarse inmediatamente. Existe consenso en que es seguro comenzar con estatinas después de 48 horas.[132] El tratamiento con estatinas debe mantenerse en las personas que ya están recibiendo estatinas.[132]

Existe evidencia de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o ictus es menor en pacientes cuya lipoproteína de baja densidad (LDL) está controlada a <70 mg/dL en comparación con aquellos con LDL entre 90 y 110 mg/dL.[24][206] Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas en los pacientes que toman estatinas. Debe tenerse precaución al recetar estatinas de alta intensidad a pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral.

En pacientes con ictus isquémico sin cardiopatía coronaria conocida, sin fuentes cardíacas mayores de embolismo y colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, está indicada la atorvastatina para reducir el riesgo de recurrencia de ictus.[102]

En pacientes con ictus o AIT e hiperlipidemia, se debe evaluar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y los efectos del tratamiento reductor del colesterol LDL mediante la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad adecuados a las 4-12 semanas después del inicio de la estatina o del ajuste de la dosis. Esta evaluación debe repetirse cada 3-12 meses a partir de entonces, según la necesidad de evaluar la adherencia o la seguridad.[102]

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

más – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El ingreso en una unidad dedicada a los ictus, en comparación con el ingreso en un servicio médico/quirúrgico general, se asocia con una mejor supervivencia y una menor discapacidad al año.[222][223]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Las unidades de accidentes cerebrovasculares deberán contar con equipos multidisciplinarios que incluyen médicos, personal de enfermería y especialistas en rehabilitación con conocimientos especializados en accidentes cerebrovasculares. Los cuidados de soporte mejorados, la prevención de complicaciones como la infección y la iniciación más temprana del tratamiento de rehabilitación se encuentran entre los mecanismos por los que se cree que las unidades de accidentes cerebrovasculares producen mejores resultados.

Se deberá proporcionar oxigenoterapia solo cuando la saturación de oxígeno en sangre sea <94%. El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes gravemente enfermos.[207][208] Puede ser necesario intubar con ventilación mecánica a los pacientes con un nivel de consciencia disminuido o hipoxemia refractaria.[119][209]

Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara
Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

El manejo de la presión arterial (PA) en casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo continúa siendo un tema controvertido, ya que existe evidencia contradictoria y falta de ensayos clínicos controlados.[119] Muchos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico presentan una presión arterial elevada en el momento de la presentación. El hecho de disminuir la presión arterial podría reducir la presión de perfusión cerebral y promover la extensión del accidente cerebrovascular.[119][213] Sin embargo, las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan el tratamiento precoz de la hipertensión cuando lo requieran las comorbilidades (por ejemplo, evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, sICH [hemorragia intracerebral sintomática] postfibrinolisis). El manejo en estas situaciones debe individualizarse, pero en general, la reducción inicial de la presión arterial en un 15% es un objetivo razonable.[119]

La hipoglucemia puede causar lesión cerebral y se deberá evitar. Un ensayo aleatorizado encontró que en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo e hiperglucemia, el control agresivo de los niveles de glucosa mediante goteo de insulina intravenosa no dio lugar a una diferencia significativa en el resultado funcional favorable a los 90 días en comparación con el control glucémico estándar, pero se asoció con una hipoglucemia grave en más pacientes (2.6%).[216] La hipoglucemia se puede controlar adecuadamente mediante inyecciones subcutáneas de insulina frecuentes basadas en una escala móvil.[217]

Se ha asociado la hiperglucemia con un desenlace desfavorable y con el riesgo de que el accidente cerebrovascular isquémico se transforme en uno hemorrágico.[119][138][139][140] Se recomienda el tratamiento de la glucemia significativamente elevada, ya que la evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante las primeras 24 horas después de un ictus isquémico agudo se asocia con peores resultados que la normoglucemia.[119]

La fiebre puede estar asociada a un resultado malo del accidente cerebrovascular.[119][218] Por lo tanto, es razonable tratar la fiebre, aunque todavía no se ha observado que sea eficaz en los ensayos controlados.[119][219][220][221]

más – evaluación de la deglución

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evaluación de la deglución

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El deterioro de la deglución es frecuente en casos de accidente cerebrovascular y se asocia con un mayor riesgo de neumonía por aspiración y muerte.[225][226] Las guías de práctica clínica respaldan el uso de una prueba de la deglución a pie de cama antes de comer o beber, pero no proporcionan datos específicos sobre la administración y la interpretación de la prueba.[119]

Un método razonable es suspender la ingesta oral si hay tos o voz húmeda después de la deglución de un pequeño vaso de agua.

Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deberán hidratar con líquidos y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – trombectomía mecánica

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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
Considerar – 

trombectomía mecánica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las intervenciones endovasculares incluyen dispositivos mecánicos de retirada de coágulos, como los stent retrievers y la trombólisis intra-arterial. El inicio de las intervenciones endovasculares debe realizarse lo antes posible.[119] La trombólisis intravenosa con alteplasa dentro de las 4.5 horas del inicio de los síntomas más la trombectomía mecánica dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas es la norma de atención estándar para tratar los accidentes cerebrovasculares provocados por la oclusión de los grandes vasos (OGV) en aquellos pacientes que cumplen los criterios de elegibilidad.[119][132][166][167][168] Los ensayos clínicos y los datos de registro han demostrado la eficacia de este enfoque.[169][170][171][172]

La American Heart Association/American Stroke Association recomienda como terapia endovascular de primera línea para el ictus isquémico agudo el uso de stent retrievers, por encima de la trombólisis intrarterial y otros dispositivos de trombectomía mecánica (p. ej., retrievers concéntricos); sin embargo, pueden estar indicados otros dispositivos distintos de los stent retrievers en algunas circunstancias.[119]

Los pacientes que cumplen todos los siguientes criterios pueden recibir tratamiento con un stent retriever: tener una puntuación de 0 a 1 en la Modified Rankin Disability Scale antes del accidente cerebrovascular; tener una oclusión causal de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal (M1); tener ≥18 años de edad; presentar una puntuación ≥6 en la National Institutes of Health Stroke Scale; presentar una puntuación ≥6 en la escala Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS); y poder comenzar la terapia endovascular (punción inguinal) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.[119]

Se pueden considerar los stent retrievers en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico fuera de estos criterios si usados dentro de las 6 horas desde el inicio de los síntomas: por ejemplo, pacientes con oclusión de la circulación anterior que no se pueden tratar con trombólisis intravenosa; pacientes con oclusión de otros vasos sanguíneos, como la porción M2 o M3 de la arteria cerebral media, las arterias cerebrales anteriores, las arterias vertebrales, la arteria basilar o las arterias cerebrales posteriores; o bien pacientes con un ASPECTS <6.[119] Sin embargo, no hay evidencias suficientes en estos pacientes.

Un catéter proximal de balón con guía o un catéter distal de calibre grueso, en lugar del catéter cervical con guía solo, en conjunto con stent retrievers, también puede ser útil en determinados pacientes seleccionados cuidadosamente.[119] También puede ser de utilidad una intervención complementaria (p. ej., trombólisis intrarterial) para lograr una reperfusión aceptable, si se realiza dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, no hay intervenciones trombolíticas intrarteriales aprobadas para usar en accidentes cerebrovasculares.

Para los pacientes que, por lo demás, cumplen los criterios para la trombectomía mecánica, se recomienda la obtención de imágenes vasculares no invasivas de las arterias intracraneales durante la evaluación por imagen inicial.[119] Es fundamental que se observe una zona de penumbra adecuada en la perfusión por TC o en la perfusión por resonancia magnética antes de la trombectomía.

Considerar – anticoagulación

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presentación en 4.5 horas y sin contraindicación para la trombólisis intravenosa
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anticoagulación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La anticoagulación es una opción para la prevención secundaria del ictus en grupos específicos de pacientes con ictus isquémico criptogénico secundario a un foramen oval permeable (FOP).[190] Todos los pacientes con un ictus previo deben ser tratados con una medicación antitrombótica de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado. Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiagregante sea beneficioso para la prevención secundaria de ictus, en comparación con la terapia anticoagulante.[191] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[191][197] El cierre del FOP puede estar indicado en algunos pacientes. Véase Foramen oval permeable.

Considerar – profilaxis para la TEV + movilización temprana

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profilaxis para la TEV + movilización temprana

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La tromboembolia venosa (TEV) es la causante de cerca del 10% de las muertes por accidente cerebrovascular.[227]

Se recomienda la compresión neumática intermitente de las piernas para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP)/TEV en pacientes con accidente cerebrovascular no ambulatorio.[119][228][229] No se recomiendan las medias de compresión elástica.[119][228]

Los beneficios de la heparina subcutánea profiláctica en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo no están bien establecidos; disminuye las tasas de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar , pero también se asocia con un aumento significativo de la tasa de hemorragia, sin efectos significativos en la mortalidad o en el estado funcional en el seguimiento final.[119]

En las guías de práctica clínica se señala que puede haber un subgrupo de pacientes para los que los beneficios de la reducción del riesgo de TEV con heparina superan el aumento del riesgo de sangrado intracraneal y extracraneal.[119][228] No existe una herramienta de predicción para identificar a estos pacientes, pero los pacientes que se consideran con un riesgo particularmente alto de TEV incluyen aquellos con parálisis completa de la pierna, TEV anterior, deshidratación o comorbilidades (como neoplasia maligna o sepsis), o fumadores actuales o recientes.[119][132][228]

Se recomienda la movilización temprana para los pacientes con accidente cerebrovascular, pero no se debe realizar una movilización muy temprana e intensa (p. ej.o, múltiples sesiones fuera de la cama) dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular.[119][230] La movilización temprana puede disminuir el riesgo de TEV al reducir la estasis venosa, pero esto no se ha demostrado en los ensayos controlados.[228] Véase Profilaxis del tromboembolismo venoso.

Primera línea – terapia antiplaquetaria

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presentación después de 4.5 horas, o no elegible de otro modo o contraindicación para la trombólisis intravenosa
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terapia antiplaquetaria

Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico reciban ácido acetilsalicílico, independientemente de que reúnan o no los requisitos para recibir un activador recombinante del plasminógeno tisular (r-TPA) intravenoso.[119]

En pacientes con un ictus isquémico no cardioembólico menor reciente (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] puntuación ≤ 3), o un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), las guías de práctica clínica de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan que la terapia antiagregante doble (ácido acetilsalicílico más clopidogrel) se inicie de manera temprana (idealmente dentro de las 12-24 horas posteriores al inicio de los síntomas y al menos dentro de los 7 días posteriores al inicio) y se mantenga durante 21-90 días, seguido de un único tratamiento antiagregante, para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente.[102][119][160][161]

El régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado en EE.UU. por la FDA para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación NIHSS de ≤5 o AIT de alto riesgo. En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor para incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico de leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales. Para los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo y una puntuación NIHSS <5, el uso de ticagrelor más aspirina durante 30 días redujo los eventos isquémicos recurrentes en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Sin embargo, los sangrados graves fueron más frecuentes con ticagrelor más ácido acetilsalicílico que con el ácido acetilsalicílico en solitario.[164] En pacientes chinos con ictus menor y AIT de alto riesgo (puntuación NIHSS <3) que son portadores del alelo de pérdida de función del CYP2C19, el uso de ticagrelor más aspirina redujo moderadamente el riesgo de ictus a los 90 días en comparación con clopidogrel más aspirina. El tratamiento combinado se mantuvo durante 21 días, seguido de ticagrelor o clopidogrel solo durante un máximo de 90 días.[165] 

Se recomienda el tratamiento antiagregante con aspirina o clopidogrel (solo o con cierre del foramen oval permeable [FOP]) para la prevención secundaria del ictus en pacientes con ictus isquémico criptogénico secundario a FOP.[190] Todos los pacientes con un ictus previo deben ser tratados con una medicación antitrombótica de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado. Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiagregante sea beneficioso para la prevención secundaria de ictus, en comparación con la terapia anticoagulante.[191] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[191][197] Véase Foramen oval permeable.

En pacientes con un ictus o AIT causado por una estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal mayor, se recomienda la aspirina en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente y de muerte de causa vascular.[24][102] En pacientes con un accidente cerebrovascular o AIT reciente (en un plazo de 30 días) atribuible a una estenosis grave (entre el 70% y el 99%) de una arteria intracraneal principal, se recomienda agregar clopidogrel al ácido acetilsalicílico durante un máximo de 90 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con bajo riesgo de transformación hemorrágica.[24][102] En pacientes con ictus menor reciente (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis ipsilateral concomitante >30% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar la adición de ticagrelor a la aspirina durante hasta 30 días para reducir aún más el riesgo de ictus recurrente.[102] La endarterectomía de la arteria carótida (EAC) y la colocación de stents en la arteria carótida (CAS, por sus siglas en inglés) pueden estar indicadas en pacientes seleccionados. Véase Estenosis de la arteria carótida.

Consulte a un especialista o los protocolos locales para obtener orientación sobre la elección de un régimen antiagregante adecuado y las dosis.

más – estatina de alta intensidad

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estatina de alta intensidad

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se recomienda el tratamiento con estatinas con efectos hipolipemiantes intensivos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, a fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y de eventos cardiovasculares.[102][205] El tratamiento con estatinas no debe iniciarse inmediatamente. Existe consenso en que es seguro comenzar con estatinas después de 48 horas.[132] El tratamiento con estatinas debe mantenerse en las personas que ya están recibiendo estatinas.[132]

Existe evidencia de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o ictus es menor en pacientes cuya lipoproteína de baja densidad (LDL) está controlada a <70 mg/dL en comparación con aquellos con LDL entre 90 y 110 mg/dL.[24][206] Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas en los pacientes que toman estatinas. Debe tenerse precaución al recetar estatinas de alta intensidad a pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral.

En pacientes con ictus isquémico sin cardiopatía coronaria conocida, sin fuentes cardíacas mayores de embolismo y colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, está indicada la atorvastatina para reducir el riesgo de recurrencia de ictus.[102]

En pacientes con ictus o AIT e hiperlipidemia, se debe evaluar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y los efectos del tratamiento reductor del colesterol LDL mediante la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad adecuados a las 4-12 semanas después del inicio de la estatina o del ajuste de la dosis. Esta evaluación debe repetirse cada 3-12 meses a partir de entonces, según la necesidad de evaluar la adherencia o la seguridad.[102]

Opciones primarias

atorvastatina: 40-80 mg por vía oral una vez al día

más – cuidados de soporte

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sin trombosis de los senos venosos cerebrales
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presentación después de 4.5 horas, o no elegible de otro modo o contraindicación para la trombólisis intravenosa
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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El ingreso en una unidad dedicada a los ictus, en comparación con el ingreso en un servicio médico/quirúrgico general, se asocia con una mejor supervivencia y una menor discapacidad al año.[222][223]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Las unidades de accidentes cerebrovasculares deberán contar con equipos multidisciplinarios que incluyen médicos, personal de enfermería y especialistas en rehabilitación con conocimientos especializados en accidentes cerebrovasculares. Los cuidados de soporte mejorados, la prevención de complicaciones como la infección y la iniciación más temprana del tratamiento de rehabilitación se encuentran entre los mecanismos por los que se cree que las unidades de accidentes cerebrovasculares producen mejores resultados.

Se deberá proporcionar oxigenoterapia solo cuando la saturación de oxígeno en sangre sea <94%. El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes gravemente enfermos.[207][208] Puede ser necesario intubar con ventilación mecánica a los pacientes con un nivel de consciencia disminuido o hipoxemia refractaria.[119][209]

Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara
Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

El manejo de la presión arterial (PA) en casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo continúa siendo un tema controvertido, ya que existe evidencia contradictoria y falta de ensayos clínicos controlados.[119] Muchos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico presentan una presión arterial elevada en el momento de la presentación. El hecho de disminuir la presión arterial podría reducir la presión de perfusión cerebral y promover la extensión del accidente cerebrovascular.[119][213] Sin embargo, las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan el tratamiento precoz de la hipertensión cuando lo requieran las comorbilidades (por ejemplo, evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, sICH [hemorragia intracerebral sintomática] postfibrinolisis). El manejo en estas situaciones debe individualizarse, pero en general, la reducción inicial de la presión arterial en un 15% es un objetivo razonable.[119]

La hipoglucemia puede causar lesión cerebral y se deberá evitar. Un ensayo aleatorizado encontró que en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo e hiperglucemia, el control agresivo de los niveles de glucosa mediante goteo de insulina intravenosa no dio lugar a una diferencia significativa en el resultado funcional favorable a los 90 días en comparación con el control glucémico estándar, pero se asoció con una hipoglucemia grave en más pacientes (2.6%).[216] La hipoglucemia se puede controlar adecuadamente mediante inyecciones subcutáneas de insulina frecuentes basadas en una escala móvil.[217]

Se ha asociado la hiperglucemia con un desenlace desfavorable y con el riesgo de que el accidente cerebrovascular isquémico se transforme en uno hemorrágico.[119][138][139][140] Se recomienda el tratamiento de la glucemia significativamente elevada, ya que la evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante las primeras 24 horas después de un ictus isquémico agudo se asocia con peores resultados que la normoglucemia.[119]

La fiebre puede estar asociada a un resultado malo del accidente cerebrovascular.[119][218] Por lo tanto, es razonable tratar la fiebre, aunque todavía no se ha observado que sea eficaz en los ensayos controlados.[119][219][220][221]

más – evaluación de la deglución

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presentación después de 4.5 horas, o no elegible de otro modo o contraindicación para la trombólisis intravenosa
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evaluación de la deglución

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El deterioro de la deglución es frecuente en casos de accidente cerebrovascular y se asocia con un mayor riesgo de neumonía por aspiración y muerte.[225][226] Las guías de práctica clínica respaldan el uso de una prueba de la deglución a pie de cama antes de comer o beber, pero no proporcionan datos específicos sobre la administración y la interpretación de la prueba.[119]

Un método razonable es suspender la ingesta oral si hay tos o voz húmeda después de la deglución de un pequeño vaso de agua.

Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deberán hidratar con líquidos y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – trombectomía mecánica

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trombectomía mecánica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las intervenciones endovasculares incluyen dispositivos mecánicos de retirada de coágulos, como los stent retrievers y la trombólisis intra-arterial. El inicio de las intervenciones endovasculares debe realizarse lo antes posible.[119]  Aún no se ha determinado el papel de la trombectomía sola sin trombólisis intravenosa (por ejemplo, cuando hay contraindicaciones para la trombólisis). Se puede considerar la trombectomía intrarterial sin trombólisis intravenosa en pacientes que se presentan entre 4.5 y 6.0 horas después del inicio del ictus.[119] También se puede considerar la trombectomía intrarterial sin trombólisis intravenosa en pacientes que se presentan en un plazo de 6 a 24 horas posteriores al inicio del ictus (desde la última vez que consta que ha estado normal) que cumplen con criterios específicos de idoneidad.[119]

La American Heart Association/American Stroke Association recomienda como terapia endovascular de primera línea para el ictus isquémico agudo el uso de stent retrievers, por encima de la trombólisis intrarterial y otros dispositivos de trombectomía mecánica (p. ej., retrievers concéntricos); sin embargo, pueden estar indicados otros dispositivos distintos de los stent retrievers en algunas circunstancias.[119] Una revisión sistemática determinó que, incluso en los pacientes con ictus leves debidos a oclusión de grandes vasos (OGV) que no reunían los requisitos para la trombólisis intravenosa con alteplasa, la trombectomía mecánica daba lugar a mejores resultados funcionales a los 90 días y sugería que este tratamiento puede desempeñar un papel importante en los pacientes que no reúnen los requisitos para recibir alteplasa intravenosa.[173] El análisis de tres ensayos clínicos aleatorizados controlados (1092 pacientes) no detectó diferencias en los resultados funcionales de los pacientes que cumplían criterios para la trombólisis intravenosa con una OGV aguda que recibieron tratamiento endovascular directo en comparación con el tratamiento endovascular precedido de trombólisis intravenosa.[174] Los autores señalaron que, dado que la incertidumbre para la mayoría de los criterios de valoración sigue siendo grande y que los datos disponibles no permiten excluir la posibilidad de un beneficio o un daño global, se necesitan más ensayos controlados aleatorizados.[174] Un ensayo aleatorizado posterior (539 pacientes) encontró que el tratamiento endovascular por sí solo no era superior ni no-inferior a la alteplasa intravenosa seguida del tratamiento endovascular directo en lo que respecta al resultado de discapacidad a los 90 días después del ictus, sin diferencias en la tasa de hemorragia.[175] Se ha estimado que el riesgo de complicaciones con secuelas para los pacientes de la trombectomía mecánica es de alrededor del 15%; es necesario reducir al mínimo esas complicaciones y manejarlas eficazmente para maximizar los beneficios de la trombectomía.[176]

La anestesia general durante la trombectomía endovascular se asocia con peores resultados para los pacientes, en comparación con la ausencia de anestesia general (con o sin sedación).[177]

Los pacientes que cumplen todos los siguientes criterios pueden recibir tratamiento con un stent retriever: tener una puntuación de 0 a 1 en la Modified Rankin Disability Scale antes del accidente cerebrovascular; presentar una oclusión causal de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal (M1); tener ≥18 años de edad; presentar una puntuación ≥6 en la National Institutes of Health Stroke Scale; presentar una puntuación ≥6 en la Alberta Stroke Programme Early CT score (ASPECTS); y poder comenzar la terapia endovascular (punción inguinal) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.[119]

Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA establecen que: (1) se recomienda la trombectomía dentro de las 6 a 16 horas desde que se sabe que el paciente ha estado bien por última vez en pacientes seleccionados con ictus isquémico agudo que presenten una oclusión de gran vaso (OGV) en la circulación anterior y que cumplan otros criterios de idoneidad de DAWN o DEFUSE 3; y (2) la trombectomía es razonable en el plazo de 16 a 24 horas desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez en pacientes seleccionados con ictus isquémico agudo con OGV en la circulación anterior y que cumplan otros criterios de idoneidad de DAWN.[119][178][179]

Se pueden considerar los stent retrievers en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico fuera de estos criterios si usados dentro de las 6 horas desde el inicio de los síntomas: por ejemplo, pacientes con oclusión de la circulación anterior que no se pueden tratar con trombólisis intravenosa; pacientes con oclusión de otros vasos sanguíneos, como la porción M2 o M3 de la arteria cerebral media, las arterias cerebrales anteriores, las arterias vertebrales, la arteria basilar o las arterias cerebrales posteriores; o bien pacientes con un ASPECTS <6.[119] Sin embargo, no hay evidencias suficientes en estos pacientes.

Para los pacientes que, por lo demás, cumplen los criterios para la trombectomía mecánica, se recomienda la obtención de imágenes vasculares no invasivas de las arterias intracraneales durante la evaluación por imagen inicial.[119] Es fundamental que se observe una zona de penumbra adecuada en la perfusión por TC o en la perfusión por resonancia magnética antes de la trombectomía.

Considerar – anticoagulación

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anticoagulación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La anticoagulación es una opción para la prevención secundaria del ictus en grupos específicos de pacientes con ictus isquémico criptogénico secundario a un foramen oval permeable (FOP).[190] Todos los pacientes con un ictus previo deben ser tratados con una medicación antitrombótica de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado. Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiagregante sea beneficioso para la prevención secundaria de ictus, en comparación con la terapia anticoagulante.[191] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[191][197]

Véase Foramen oval permeable.

Considerar – profilaxis para la TEV + movilización temprana

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profilaxis para la TEV + movilización temprana

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La tromboembolia venosa (TEV) es la causante de cerca del 10% de las muertes por accidente cerebrovascular.[227]

Se recomienda la compresión neumática intermitente de las piernas para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP)/TEV en pacientes con accidente cerebrovascular no ambulatorio.[119][228][229] No se recomiendan las medias de compresión elástica.[119][228]

Los beneficios de la heparina subcutánea profiláctica en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo no están bien establecidos; disminuye las tasas de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar , pero también se asocia con un aumento significativo de la tasa de hemorragia, sin efectos significativos en la mortalidad o en el estado funcional en el seguimiento final.[119]

En las guías de práctica clínica se señala que puede haber un subgrupo de pacientes para los que los beneficios de la reducción del riesgo de TEV con heparina superan el aumento del riesgo de sangrado intracraneal y extracraneal.[119][228] No existe una herramienta de predicción para identificar a estos pacientes, pero los pacientes que se consideran con un riesgo particularmente alto de TEV incluyen aquellos con parálisis completa de la pierna, TEV anterior, deshidratación o comorbilidades (como neoplasia maligna o sepsis), o fumadores actuales o recientes.[119][132][228]

Se recomienda la movilización temprana para los pacientes con accidente cerebrovascular, pero no se debe realizar una movilización muy temprana e intensa (p. ej.o, múltiples sesiones fuera de la cama) dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular.[119][230] La movilización temprana puede disminuir el riesgo de TEV al reducir la estasis venosa, pero esto no se ha demostrado en los ensayos controlados.[228] Véase Profilaxis del tromboembolismo venoso.

con trombosis de los senos venosos cerebrales

Primera línea – anticoagulación

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con trombosis de los senos venosos cerebrales
Primera línea – 

anticoagulación

El tratamiento con anticoagulación debe comenzar tan pronto como se confirme el diagnóstico de trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC).[83] Debe buscarse la orientación de un especialista para saber si se debe elegir la heparina de bajo peso molecular (HBPM) o la heparina no fraccionada. La American Heart Association y la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares sugieren preferentemente una HBPM en lugar de la heparina no fraccionada debido a la administración más práctica, el efecto anticoagulante más predecible, el menor riesgo de trombocitopenia, la eficacia de la HBPM y las tasas más bajas de complicaciones hemorrágicas.[8][198]​​​ La presencia de hemorragia venosa no constituye una contraindicación para la anticoagulación.[8][199][200]​ Para la prevención posterior de la TSVC, la duración del tratamiento depende del número de episodios de TSVC y de si se ha identificado una causa subyacente conocida. Se debe hablar sobre la duración del tratamiento con un hematólogo. Los anticoagulantes orales utilizados para la TSVC incluyen los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina (rango de INR de 2.0 a 3.0), y los anticoagulantes orales directos, como el apixabán, el edoxabán, el rivaroxabán o el dabigatrán. Los ACOD parecen ser una opción alternativa segura y eficaz a los AVK según estudios aleatorizados retrospectivos y prospectivos abiertos.[8][201][202][203][204]

Consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre la elección de un régimen de anticoagulación y las dosis adecuadas.

más – cuidados de soporte

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cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El ingreso en una unidad dedicada a los accidentes cerebrovasculares, en comparación con el ingreso en un servicio médico/quirúrgico general, se asocia con una mejor supervivencia y una menor discapacidad al año.[222][223]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Las unidades de accidentes cerebrovasculares deberán contar con equipos multidisciplinarios que incluyen médicos, personal de enfermería y especialistas en rehabilitación con conocimientos especializados en accidentes cerebrovasculares. Los cuidados de soporte mejorados, la prevención de complicaciones como la infección y la iniciación más temprana del tratamiento de rehabilitación se encuentran entre los mecanismos por los que se cree que las unidades de accidentes cerebrovasculares producen mejores resultados.

El oxígeno suplementario se debe proporcionar solo cuando la saturación de oxígeno en la sangre es <94%. El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes gravemente enfermos.[207][208] Puede ser necesario intubar con ventilación mecánica a los pacientes con un nivel de consciencia disminuido o hipoxemia refractaria.[119][209]

Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara
Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

El manejo de la presión arterial (PA) en casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo continúa siendo un tema controvertido, ya que existe evidencia contradictoria y falta de ensayos clínicos controlados.[119] Muchos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico presentan una presión arterial elevada en el momento de la presentación. El hecho de disminuir la presión arterial podría reducir la presión de perfusión cerebral y promover la extensión del accidente cerebrovascular.[119][213] Sin embargo, las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomiendan el tratamiento precoz de la hipertensión cuando lo requieran las comorbilidades (por ejemplo, evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, sICH [hemorragia intracerebral sintomática] postfibrinolisis). El manejo en estas situaciones debe individualizarse, pero en general, la reducción inicial de la presión arterial en un 15% es un objetivo razonable.[119]

La hipoglucemia puede causar lesión cerebral y se deberá evitar. Un ensayo aleatorizado encontró que en los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo e hiperglucemia, el control agresivo de los niveles de glucosa mediante goteo de insulina intravenosa no dio lugar a una diferencia significativa en el resultado funcional favorable a los 90 días en comparación con el control glucémico estándar, pero se asoció con una hipoglucemia grave en más pacientes (2.6%).[216] La hipoglucemia se puede controlar adecuadamente mediante inyecciones subcutáneas de insulina frecuentes basadas en una escala móvil.[217]

Se ha asociado la hiperglucemia con un desenlace desfavorable y con el riesgo de que el accidente cerebrovascular isquémico se transforme en uno hemorrágico.[119][138][139][140] Se recomienda el tratamiento de la glucemia significativamente elevada, ya que la evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante las primeras 24 horas después de un ictus isquémico agudo se asocia con peores resultados que la normoglucemia.[119]

La fiebre puede estar asociada a un resultado malo del accidente cerebrovascular.[119][218] Por lo tanto, es razonable tratar la fiebre, aunque todavía no existen ensayos controlados en los que se haya observado que sea eficaz.[119][219][220][221]

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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El deterioro de la deglución es frecuente en casos de accidente cerebrovascular y se asocia con un mayor riesgo de neumonía por aspiración y muerte.[225][226] Las guías de práctica clínica respaldan el uso de una prueba de la deglución a pie de cama antes de comer o beber, pero no proporcionan datos específicos sobre la administración y la interpretación de la prueba.[119]

Un método razonable es suspender la ingesta oral si hay tos o voz húmeda después de la deglución de un pequeño vaso de agua.

Los pacientes que no pueden recibir nutrición por vía oral se deberán hidratar con líquidos y recibir alimentación enteral a través de una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o de una sonda de gastrostomía percutánea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – trombectomía directa o trombólisis local

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trombectomía directa o trombólisis local

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En casos seleccionados de TSVC, un equipo multidisciplinario puede considerar las terapias endovasculares (trombectomía directa o trombólisis intracoágulo con activador recombinante del plasminógeno tisular (r-TPA)).[83] Dada la falta de ensayos controlados (y desenlaces más desfavorables en los metanálisis), las terapias endovasculares se reservan para pacientes con evidencia de propagación del trombo, para individuos con deterioro neurológico a pesar del tratamiento médico o para aquellos con contraindicaciones para la anticoagulación.[8]​

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