Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
pérdida visual o déficit del campo visual
Puede haber pérdida de la visión monocular y a menudo es transitoria.[118] Es una señal de advertencia precoz que se presenta con frecuencia en casos de estenosis carotídea cervical. Puede presentarse en forma de amaurosis fugax o infarto retininano (oclusión de la arteria central de la retina o de alguna rama); reconozca e investigue estos síntomas con la misma urgencia.
Puede haber pérdida de la visión en pacientes con isquemia de la circulación posterior.
Cuando la pérdida del campo visual es unilateral, este signo puede reflejar isquemia carotídea o vertebrobasilar, mientras que la pérdida del campo visual bilateral generalmente se debe a una isquemia vertebrobasilar.
Los síntomas visuales pueden producirse en la trombosis del seno venoso cerebral debido al aumento de la presión intracraneal relacionado con oscurecimientos visuales transitorios o pérdida de la visión, papiledema y diplopia.[8]
debilidad
La pérdida completa o parcial de la fuerza muscular en el rostro, los brazos o las piernas es una presentación habitual en casos de accidente cerebrovascular.
La debilidad de los tres sugiere una afectación hemisférica profunda, aunque esto puede no diferenciar el mecanismo del accidente cerebrovascular.
Tal como sucede con la mayoría de los signos y síntomas de accidente cerebrovascular, la afectación bilateral es infrecuente y puede reflejar etiologías alternativas.
La hemiparesia se asocia con accidentes cerebrovasculares lacunares.
afasia
El deterioro de cualquier función del lenguaje, ya sea expresiva o receptiva, es un signo de isquemia del hemisferio dominante. Los pacientes pueden presentar diferentes tipos o patrones de afasia que corresponden a la ubicación de las lesiones.
ataxia (alteración de la coordinación)
Cuando no se produce debilidad muscular, la ataxia apunta a isquemia que afecta al cerebelo o sus conexiones con el resto del encéfalo.
Los accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior se asocian con mayor frecuencia a dificultad de coordinación motora fina y la marcha.
Otros factores de diagnóstico
común
antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT)
Más de la mitad de los pacientes que acuden por un accidente cerebrovascular relacionado con aterosclerosis de la arteria carótida cervical presentan antecedentes de AIT. Por el contrario, los pacientes con antecedentes de AIT tienen un riesgo significativo de sufrir un posterior accidente cerebrovascular. La mayoría de estos accidentes cerebrovasculares se producen dentro de unos días desde el AIT; en un análisis de grupos se observó que el 5% de los pacientes con AIT sufre un accidente cerebrovascular en un plazo de 2 días.[133]
inicio repentino de los síntomas
Los síntomas de accidente cerebrovascular a menudo se inician de forma repentina en cuestión de segundos a minutos y pueden empeorar de manera progresiva, fluctuar o tartamudear.
Los síntomas de progresión lenta a menudo reflejan otras etiologías, como una hemorragia intracerebral. Los síntomas en pacientes con trombosis venosa cerebral tienden a producirse de manera más insidiosa que en otros tipos de accidentes cerebrovasculares, y la mayoría se presentará >48 horas después del inicio.[8]
Es importante diferenciar el empeoramiento múltiple y progresivo de una disminución gradual.
síntomas negativos (es decir, pérdida de función)
A menudo el accidente cerebrovascular se manifiesta con síntomas negativos, como pérdida visual, entumecimiento o debilidad.
Es más probable que los síntomas positivos como parestesias de la marcha, alucinaciones visuales y manifestaciones motoras anormales estén relacionados con migrañas complicadas o convulsiones. Hay excepciones ocasionales: por ejemplo, la neuralgia es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con infarto talámico.
sensación alterada
Los pacientes a menudo describen una pérdida sensorial y parestesias como entumecimiento.
cefalea
Aunque la cefalea es frecuente en casos de accidente cerebrovascular agudo, debe servir de alerta al médico sobre la posibilidad de otras patologías, como hemorragia intracerebral (puede ser insidiosa y de aumento gradual), hemorragia subaracnoidea (de inicio repentino con moderación gradual, “la cefalea más intensa de mi vida”), hipertensión intracraneal (que se puede dar como consecuencia de una trombosis de los senos venosos cerebrales, lesiones que ocupan espacio) o migraña con complicaciones.[8]
diplopía
Se puede producir en pacientes con isquemia de la circulación posterior.
pérdida sensorial
La pérdida sensorial unilateral en el examen neurológico puede implicar algunas o todas las modalidades primarias. Los pacientes pueden reportar la pérdida del sentido de los estímulos vibratorios, de la presión y del tacto, o que no pueden sentir dolor, ni la temperatura.
La pérdida sensorial cortical generalmente afecta las habilidades de procesamiento sensorial fino, como la discriminación de 2 puntos, la grafestesia o la estereognosia.
disartría
Este signo puede acompañar a la debilidad de los músculos faciales, de la lengua y de la faringe o a la disfunción del cerebelo y suele deberse a la isquemia de la circulación posterior, pero puede estar ocasionado por un infarto lacunar.
Síndromes "cruzados"
Los ictus de la circulación posterior se asocian con signos correspondientes a los nervios craneales ipsilaterales y a una disfunción de un tracto motor o sensitivo contralateral.
paresia de la mirada
A menudo horizontal y unidireccional.
Se da con mayor frecuencia con accidentes cerebrovasculares de la circulación anterior.
La desviación de la mirada hacia el lado incorrecto (es decir, desviación de la mirada hacia el lado opuesto de la lesión cerebral y hacia el lado con hemiparesia) deberá hacer que se plantee la posibilidad de que se trate de una convulsión, aunque también puede suceder con accidentes cerebrovasculares que afectan a la protuberancia o al tálamo.
El síndrome de Horner indica disección carotídea ipsilateral.
arritmias, soplos o edema pulmonar
Se asocian con comorbilidades cardíacas, que predisponen a los pacientes a accidente cerebrovascular.
La fibrilación auricular tiene una importancia significativa, que aumenta el riesgo del paciente de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico cardioembólico. Por lo tanto, se deberán evaluar todos los pacientes con accidente cerebrovascular para identificar esta arritmia cardíaca particular mediante monitorización no invasiva de rutina; además, a todos los pacientes elegibles se les deberá ofrecer una monitorización ampliada después del accidente cerebrovascular para mejorar la probabilidad de detectar una fibrilación auricular paroxística e iniciar de forma temprana el tratamiento con anticoagulantes.[134]
infrecuente
vértigo o mareos
Este es un síntoma de isquemia de la circulación posterior. Aunque lo habitual es que se informe como una sensación de dar vueltas, el vértigo también se describe como una sensación de estar en un barco en un mar agitado.
A menudo se asocia con nistagmo.
náuseas o vómitos, o ambos
Este síntoma puede deberse a una isquemia de circulación posterior, o reflejar un aumento de la presión intracraneal que puede ser causado por una trombosis del seno venoso cerebral o una lesión que ocupe espacio.[8]
dolor facial o de cuello
Puede estar relacionado con una disección arterial.
miosis, ptosis y anhidrosis facial (hemilateral)
El síndrome de Horner puede estar asociado con los accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior o la disección de la arteria carótida.
alteración del nivel de consciencia/coma
Se puede manifestar una disminución del nivel del estado de alerta junto con extensos accidentes cerebrovasculares talámicos, bihemisféricos, de la circulación anterior o del tronco cerebral. Se han descrito casos de encefalopatía y coma hasta en el 20% de los pacientes con trombosis venosa cerebral.[8]
Este signo deberá indicar un mayor nivel de urgencia tanto desde el punto de vista diagnóstico (descartar la hemorragia) como de manejo (protección de la respiración y las vías respiratorias).
El coma es más frecuente en pacientes con síndrome de enclaustramiento, lo que indica isquemia del tronco cerebral.
Deben descartarse otras afecciones que mimetizan el accidente cerebrovascular, como las convulsiones.
confusión
La confusión se produce con frecuencia, en especial en personas de edad avanzada con accidentes cerebrovasculares previos o con disfunción cognitiva.
Se deberá diferenciar la afasia receptiva (de Wernicke) de la confusión, ya que la afasia es un signo específico de isquemia en el hemisferio dominante.
Factores de riesgo
Fuerte
hipertensión
La hipertensión es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de un accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico. La hipertensión puede contribuir al 50% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos.[28]
edad avanzada
anemia falciforme
Se asocia con estenosis vascular, isquemia cerebral y enfermedad de Moyamoya (oclusión vascular que afecta al polígono de Willis). En los niños, se ha observado que la transfusión profiláctica basada en los criterios de ultrasonido Doppler transcraneal reduce el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular posterior.[30]
antecedentes familiares de accidentes cerebrovasculares
Son poco frecuentes los trastornos genéticos que causan accidentes cerebrovasculares con herencia mendeliana. Sin embargo, en estudios en gemelos se observa que una parte significativa del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular es hereditaria y existen estudios epidemiológicos que indican que los antecedentes familiares de accidente cerebrovascular son un factor de riesgo.[10][31]
Se han propuesto numerosos genes candidatos, pero ninguno se ha replicado todavía de forma congruente como un importante factor de riesgo para el accidente cerebrovascular.[32][33]
Varias causas monogénicas de ictus isquémico, como CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía), CARASIL (arteriopatía cerebral autosómica recesiva con infartos subcorticales y leucoencefalopatía), MELAS (encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios ictus-like), la enfermedad de Moyamoya y la enfermedad de Fabry, están relacionadas genéticamente con el ictus isquémico.[34]
antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT)
Se ha informado una tasa de accidentes cerebrovasculares de 1.5%, 2.1%, 2.8%, 3.7%, y 5.1% en los días 2, 7, 30, 90, y 365, respectivamente, después del AIT.[1] Los estudios muestran que la tasa de accidentes cerebrovasculares tras un AIT podría haber disminuido ligeramente desde 1999, probablemente relacionado con los avances en la prevención del riesgo cardiovascular.[35][36]
antecedentes de accidentes cerebrovasculares isquémicos
Los antecedentes de accidentes cerebrovasculares isquémicos anteriores indican que el paciente puede sufrir más accidentes cerebrovasculares isquémicos en el futuro (en particular si no se corrigen los factores de riesgo, p. ej., la hipertensión).
microhemorragias cerebrales
Las microhemorragias cerebrales se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.[37]
tabaquismo
diabetes mellitus
Se ha establecido una sólida relación entre la diabetes mellitus y una mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico.[40]
fibrilación auricular
Existe una sólida relación entre la fibrilación auricular y el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular cardioembólico, pero no de algún otro subtipo de accidente cerebrovascular isquémico.[41]
enfermedades cardiacas concurrentes
Se ha informado de varias afecciones cardíacas como causas potenciales de cardioembolia, con diversos grados de evidencia. Estas incluyen infarto de miocardio con alteraciones en la contractilidad regional o disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda, enfermedad valvular, prolapso de la válvula mitral, válvula cardíaca protésica y cardiomiopatía.[42][43]
estenosis carotídea
Se asocia de forma modesta con el riesgo de un primer accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral y se asocia de manera sólida con una recidiva de accidente cerebrovascular después del accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral.[44][45]
El grado de estenosis está relacionado con el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[46]
aterosclerosis intracraneal (ICAS)
dislipidemia
En estudios prospectivos a gran escala se ha observado que un aumento del colesterol sérico total está relacionado de forma modesta con un mayor riesgo de padecer un accidente cerebrovascular isquémico.[48]
Varios estudios han confirmado la asociación entre los niveles elevados de colesterol-LDL y el ictus.[49][50] En un metanálisis se observó que un aumento de las lipoproteínas de alta densidad protege contra los accidentes cerebrovasculares isquémicos.[51]
Débil
grupo étnico
Los estudios epidemiológicos indican diferencias étnicas en el riesgo de accidente cerebrovascular. Los afroamericanos y algunos grupos hispanoamericanos presentan una mayor incidencia de todos los tipos de accidentes cerebrovasculares y mayores tasas de mortalidad que los estadounidenses de raza blanca.[11][12][13][15] En comparación con las personas de raza blanca, el riesgo de un primer ictus es casi el doble de elevado en las personas de raza negra, y estas presentan el doble de probabilidades de morir a causa de un ictus.[11][52] Las mayores tasas de hipertensión, obesidad y diabetes mellitus entre la población de raza negra podrían explicar parte de esta disparidad.[53][54]
dieta insuficiente y desnutrición
Los estudios epidemiológicos muestran una relación entre la disminución del riesgo de ictus y el aumento en el consumo de frutas y verduras, el aumento en el consumo de fibra, la disminución en el consumo de sodio y el aumento en el consumo de potasio.[55][56][57][58]
Los efectos de una menor ingesta de sodio y mayor ingesta de potasio pueden estar relacionados con un menor riesgo de hipertensión.[59]
Un menor riesgo de accidente cerebrovascular se asocia con una dieta alta en grasas saturadas en los japoneses.[60]
bajo peso al nacer
El bajo peso al nacer se ha asociado con el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en una etapa posterior de la vida.[61]
inactividad física
Se ha asociado una disminución de la actividad física con un mayor riesgo de padecer un accidente cerebrovascular isquémico.[62]
obesidad
consumo indebido de alcohol
terapia con estrógenos
Puede haber un leve aumento del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico en personas que toman anticonceptivos orales; sin embargo, estos estudios son contradictorios.[67][68] El riesgo de accidente cerebrovascular en las usuarias de anticonceptivos orales se ve afectado por varios problemas de confusión, como la formulación de medicamentos, la edad, la hipertensión, el tabaquismo y la presencia de migraña con aura.[68]
Los ensayos clínicos de estrógeno oral o de estrógeno más progestágeno en mujeres posmenopáusicas han demostrado una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares isquémicos.[69][70]
La anticoncepción hormonal combinada puede aumentar aún más el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en las mujeres con migraña, específicamente la migraña con aura.[71]
migraña
apnea del sueño obstructiva grave
La apnea del sueño obstructiva grave duplica el riesgo de sufrir un ictus, especialmente en personas jóvenes y de mediana edad. La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) puede reducir el riesgo de ictus, pero los ensayos no han proporcionado un alto nivel de evidencia que apoye los beneficios de la CPAP en la prevención primaria del ictus.[75][76]
sueño de larga duración y mala calidad del mismo
El sueño de larga duración (≥9 horas/noche), las siestas largas del mediodía (>90 minutos) y la mala calidad del sueño se asocian de forma independiente y conjunta con un mayor riesgo de sufrir un ictus.[77]
consumo de drogas ilícitas
Existen diferentes fármacos que pueden influir en el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. La cocaína y otros fármacos pueden causar alteraciones en la presión arterial o alteraciones de tipo vasculítico en la circulación intracraneal. El consumo de metanfetamina se asocia con un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares en los adultos jóvenes.[78]
Las inyecciones intravenosas poco seguras pueden conducir a endocarditis infecciosa con una posterior cardioembolia o embolia paradójica del material extraño inyectado.
hiperhomocisteinemia
En estudios prospectivos y de casos y controles se observa que niveles superiores de homocisteína sérica se asocian con un mayor riesgo de padecer accidente cerebrovascular isquémico. Sin embargo, un ensayo aleatorizado sobre la reducción de la homocisteína para prevenir el accidente cerebrovascular no mostró ningún beneficio de esta terapia.[79] En estudios posteriores en que el accidente cerebrovascular era un criterio de valoración secundario se han observado diferentes resultados.[80][81] Por lo tanto, aunque la homocisteína es claramente un marcador de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico, no se ha esclarecido si la propia homocisteína es la que causa el accidente cerebrovascular.
aumento de lipoproteína-A
La mayoría de estudios sobre la lipoproteína (a) y el ictus isquémico muestran un mayor riesgo con niveles más altos de lipoproteína (a). Los niveles de lipoproteína (a) pueden reducirse con la niacina. Sin embargo, en un metanálisis, la niacina no redujo el riesgo de ictus isquémico.[82]
estados de hipercoagulabilidad
Se han relacionado niveles elevados de anticuerpos anticardiolipinas o anticuerpos anti-beta2-glucoproteína-1 con accidente cerebrovascular.
No se ha observado que las enfermedades hereditarias asociadas con una tromboembolia venosa (p. ej., deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, mutación del factor V de Leiden o mutaciones del gen de la protrombina) sean factores de riesgo de padecer accidente cerebrovascular isquémico, aunque están relacionados con el riesgo de sufrir trombosis de los senos venosos cerebrales.[8][42][83]
Es plausible que exista la posibilidad de que los estados de hipercoagulabilidad se puedan asociar con mayor solidez a ciertos subgrupos de accidente cerebrovascular, incluido el accidente cerebrovascular en personas jóvenes, aunque no se ha evaluado en estudios a gran escala.
nivel elevado de proteína C-reactiva
Se relaciona con un mayor riesgo de sufrir accidente cerebrovascular después de monitorizar al paciente para detectar otros factores de riesgo.[84] Es incierto si causa directamente el accidente cerebrovascular o si es solo un marcador de riesgo.
placas en el cayado aórtico
Las placas del arco aórtico pueden ser un factor de riesgo de ictus recurrente y de muerte, especialmente cuando la placa aterosclerótica presenta un grosor de ≥4 mm.[85] En casos de accidentes cerebrovasculares criptogénicos, queda justificada la realización de pruebas diagnósticas adicionales para detectar placas aórticas grandes.[86]
foramen oval permeable
Un foramen oval patente (FOP) proporciona un portal a través del cual un trombo puede pasar del lado derecho al lado izquierdo del corazón, lo que podría resultar en un émbolo que se desplazara al cerebro. Alrededor del 25% de la población tiene un FOP, y en alrededor del 80% de los pacientes con FOP y accidente cerebrovascular el FOP es incidental, por lo que la relación causal directa entre el FOP y el accidente cerebrovascular no está clara.[87][88] Sin embargo, el FOP es un factor de riesgo en los accidentes cerebrovasculares en personas más jóvenes, especialmente si el FOP es de gran tamaño, con dilatación aneurismática del septum interauricular, y presenta flujo bidireccional.[89]
la contaminación atmosférica
La exposición a largo plazo a la contaminación atmosférica, incluidas las partículas finas (≤2.5 micrómetros de diámetro aerodinámico [PM2.5]) aumenta el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular grave, todo tipo de ictus y la mortalidad. La contaminación atmosférica conlleva riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares similares a los de la hipertensión y la diabetes y debe considerarse un importante factor de riesgo cardiovascular ambiental modificable.[90]
cigarrillos electrónicos
Cada vez hay más evidencias de que los cigarrillos electrónicos y sus componentes en forma de aerosol, la nicotina, los disolventes del vapor, las partículas en suspensión, los metales y los aromatizantes pueden tener efectos nocivos en el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio y el cerebro.[91] En 2020, más de 3.6 millones de adolescentes en EE.UU. usaron cigarrillos electrónicos, incluyendo un 19.6% de jóvenes de 15 a 17 años.[91]
Infecciones (p. ej., COVID-19) y trombocitopenia trombótica inducida por vacunas
Entre los factores transitorios que provocan la trombosis venosa cerebral se encuentran las infecciones (COVID-19, infecciones de cabeza y cuello).[8][92][93] La trombocitopenia trombótica inducida por vacuna (VITT, por sus siglas en inglés) y la trombosis venosa cerebral pueden producirse (en raras ocasiones) algunos días semanas después de que una persona haya recibido vacunas contra el SARS-CoV-2 basadas en adenovirus, y generalmente se presentan con un inicio reciente de cefaleas y trombocitopenia.[8][94][95][96] Aunque la trombosis venosa cerebral en la VITT es una afección poco frecuente, conlleva un mal pronóstico, con tasas de mortalidad que oscilan entre el 39% y el 61% en los estudios de cohortes iniciales.[8][97] Las vacunas siguen siendo el medio más eficaz para prevenir la enfermedad grave por COVID-19, y sus beneficios siguen superando sus riesgos.[97]
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