Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
TC craneal
Prueba
Todos los pacientes con posible accidente cerebrovascular isquémico deben someterse inicialmente a una tomografía computarizada del cerebro para descartar una hemorragia intracraneal.[102][119][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por tomografía computarizada (TC) sin contraste del cerebro en que se observa infarto subagudo ganglionar basal izquierdo aislado con efecto de masa del asta frontal izquierdaCortesía de BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.10.2008.1139 [Citation ends].
La prueba más importante, necesaria para diferenciar el accidente cerebrovascular hemorrágico del isquémico, como paso esencial en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo.[135]
Se debe utilizar la escala Alberta stroke programme early CT score (ASPECTOS) 1 (una escala de TC topográfica cuantitativa de 10 puntos) para evaluar los cambios tempranos debidos al accidente cerebrovascular isquémico.
En muchos casos, la tomografía computarizada (TC) es normal en las primeras horas después de un accidente cerebrovascular isquémico.[136]
Resultado
hipoatenuación (oscuridad) del parénquima cerebral; pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca, y borrado sulcal; la hiperdensidad en una arteria es indicativa de una posible trombosis; la visualización directa del trombo o la ausencia de relleno venoso puede indicar trombosis venosa cerebral
imagen por resonancia magnética (IRM) cerebral
Prueba
La resonancia magnética (IRM) del cerebro, en particular las sequencias con imágenes ponderadas en difusión y eco de gradiente, proporciona información más precisa sobre la lesión del accidente cerebrovascular que la TC, destaca claramente el área del infarto isquémico y puede proporcionar más información adicional sobre la/s causa/s.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) IRM ponderada en T1 sin contraste. (B) IRM ponderada en T1 poscontraste en que se observa un aumento mínimo de los vasos leptomeníngeos en la región frontal derecha. (C) Imagen ponderada en difusión (DWI) en que se observa un área hiper intensa en la región frontal derecha. (D) En el mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC) se observa una lesión hipointensa, que indica difusión restringida que se correlaciona con alta intensidad en DWI y difusión exponencial. (E) El valor de ADC es 0.22 x 10¯³ mm²/segundo, correspondiente a un infarto hiperagudoDe la colección personal de Eric E. Smith; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Imagen por IRM ponderada en T2 en que se observa una señal hiperintensa que representa una T2 prolongada. Se observa T2 anormal de 153.38 ms en el lado izquierdo en comparación con el lado contralateral normal (96 ms). Tenga en cuenta que la lesión se encuentra en la circunvolución frontal ascendente. (B) Las imágenes eco de gradiente detectan compuestos de hemosiderina debido a la susceptibilidad magnética del hierro. En este caso, el resultado es negativoDe la colección personal de Eric E. Smith; usado con autorización [Citation ends].
Sin embargo, se pueden necesitar más de 30 minutos para realizar una resonancia magnética (IRM) y no está disponible universalmente.
Posee una mayor sensibilidad para el infarto y un grado igual de sensibilidad para la hemorragia en comparación con la TC.[137] En los pacientes que se despiertan con un ictus o tienen un tiempo de inicio poco claro >4.5 horas desde el inicio o desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez, la RMN puede utilizarse para identificar lesiones que sean negativas en FLAIR (recuperación de la inversión atenuada por líquido) y positivas a la difusión. Este desajuste o "mismatch" entre las imágenes potenciadas en difusión y los hallazgos de FLAIR en la RMN puede ser útil para seleccionar a aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la administración intravenosa de alteplasa dentro de las 4.5 horas posteriores al reconocimiento de los síntomas del ictus, o dentro de las 10 horas desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez.[119] La resonancia magnética que utiliza las secuencias de imágenes potenciadas en difusión (DWI) y FLAIR puede identificar el tejido cerebral recuperable (aparece como una lesión que es visible en las secuencias DWI, pero no en las secuencias FLAIR) en pacientes con un ictus del despertar, o en pacientes en los que se desconoce el momento de inicio del ictus en las últimas 24 horas.[121] Ambos grupos de pacientes pueden beneficiarse de la trombólisis intravenosa.[122][123]
Está contraindicada en pacientes con ciertos implantes metálicos, como marcapasos.
Algunos centros especializados en accidentes cerebrovasculares usan la resonancia magnética como los estudios por imágenes de elección, en lugar de la TC.
En algunos centros, se puede implementar en la fase subaguda después de la TC.
Resultado
el infarto isquémico agudo aparece brillante en las imágenes ponderadas en difusión (DWI); en etapas posteriores, las imágenes T2 también pueden mostrar un aumento de la señal en el territorio isquémico; una lesión observada en la secuencia DWI pero no en la secuencia de recuperación de la inversión de atenuación de líquidos (FLAIR) más de 4.5 horas después del inicio del accidente cerebrovascular puede indicar la presencia de tejido cerebral recuperable; la visualización directa del trombo o la ausencia de relleno venoso puede indicar trombosis venosa cerebral
Angiografía por TC o angiografía por resonancia magnética
Prueba
Todos los pacientes con sospecha de oclusión de gran vaso que se presentan dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular y con indicación para la trombectomía mecánica deben someterse a una angiografía por TC (ATC) o a una angiografía por resonancia magnética para evaluar si la trombectomía está indicada. En los pacientes con infarto cerebral de la circulación anterior sintomático o accidente isquémico transitorio (AIT) que sean candidatos para la revascularización, se recomienda realizar estudios por imágenes no invasivos a nivel de la carótida cervical con ecografía carotídea, ATC o angiografía por RM para detectar estenosis o placas dentro de los vasos intracraneales, carotídeos o aórticos.[102][120] La ATC de la cabeza es el medio más rápido de evaluación de la vasculatura intracraneal para el accidente cerebrovascular de oclusión de vasos grandes.[120] La ATC del cuello puede adquirirse rápidamente junto con la ATC de la cabeza, puede proporcionar más información sobre la etiología del accidente cerebrovascular, y puede ser útil para la planificación quirúrgica endovascular del tratamiento endovascular.[102][120]
Resultado
identifica una oclusión o una estenosis arteriales
Perfusión por TC o IRM
Prueba
En los pacientes con accidente cerebrovascular que presentan un accidente cerebrovascular del despertar o con inicio dentro de las últimas 24 horas, se debe realizar una ATC o una angiografía por resonancia magnética además de un TC o una RM de perfusión para buscar oportunidades de trombectomía entre 6 y 24 horas desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez.[119][120][123]
Resultado
un desajuste entre las exploraciones de perfusión y difusión indica la presencia de penumbra y sugiere que el tratamiento puede seguir siendo eficaz después de los tiempos de corte habituales
glucosa sérica
Prueba
Se realiza para descartar la hipoglucemia como causa de los signos neurológicos focales.
Se ha asociado la hiperglucemia con un desenlace desfavorable y con el riesgo de que el accidente cerebrovascular isquémico se transforme en uno hemorrágico.[138][139][140]
En cada paciente con accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus se deben realizar pruebas de cribado de la diabetes mellitus; para ello, se deberá medir la glucosa plasmática en ayunas o la hemoglobina A1c, o bien, realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral.[102]
La evaluación de la glucemia debe preceder al inicio de la trombólisis intravenosa.[119]
Resultado
puede descartar la hipoglucemia o hiperglucemia
electrolitos séricos
Prueba
Se utiliza para descartar el desequilibrio electrolítico como causa de los signos neurológicos focales.
Resultado
puede descartar las alteraciones electrolíticas, como la hiper o hiponatremia, o la hiper o hipopotasemia
urea y creatinina séricas
Prueba
La insuficiencia renal puede ser una posible contraindicación para algunas intervenciones de accidente cerebrovascular.
Resultado
pueden descartar insuficiencia renal
enzimas cardíacas
Prueba
El accidente cerebrovascular puede estar asociado a un infarto de miocardio concomitante.[102]
Resultado
puede descartar el infarto de miocardio
electrocardiograma (ECG)
Prueba
Se debe realizar para descartar arritmia o isquemia cardíaca, relativamente frecuentes en casos de accidente cerebrovascular isquémico.[102]
Los protocolos de diagnóstico sugieren un mínimo de 24 horas de monitorización de ECG después de un ictus isquémico para excluir la fibrilación auricular. Se ha visto que la monitorización del ECG junto con el uso de un monitor cardíaco implantable presentaba resultados superiores a la monitorización del ECG convencional en el diagnóstico de la fibrilación auricular en casos de pacientes con ictus criptogénico.[124]
Los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico o AIT que tienen 55 años de edad o más deben someterse a un ECG ambulatorio no invasivo con una meta de 30 días porque esto permite a los clínicos diagnosticar y tratar la fibrilación auricular paroxística.[125] La monitorización del ritmo a largo plazo (con telemetría cardíaca ambulatoria móvil, un registrador del ritmo implantable u otro enfoque) es razonable para detectar la fibrilación auricular intermitente en pacientes con ictus de etiología indeterminada.[102]
Resultado
puede descartar arritmia o isquemia
hemograma completo (HC)
Prueba
Se usa para detectar enfermedades que pueden ser una posible contraindicación para algunas intervenciones y tratamientos de la apoplejía aguda. Permite descartar la anemia o la trombocitopenia antes del posible inicio de trombolíticos, anticoagulantes o antitrombóticos.
Resultado
puede descartar anemia, trombocitopenia o policitemia
cribado de coagulopatía
Prueba
Si el paciente no presenta antecedentes de uso de anticoagulantes, o de coagulopatía, o bien una afección que pueda conducir a ella, no es necesario retrasar la trombólisis intravenosa hasta que se disponga de los resultados de la prueba.[119] En pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y trombosis venosa cerebral confirmada, es razonable realizar pruebas para detectar el estado de hipercoagulabilidad hereditario o adquirido.[8][102]
Resultado
puede mostrar coagulopatía
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
cribado toxicológico en suero
Prueba
Se realiza en pacientes seleccionados si se sospecha la ingesta de sustancias tóxicas. En pacientes con ictus criptogénico, es razonable realizar pruebas para detectar el consumo de drogas ilícitas (p. ej., cocaína y anfetaminas). Los signos y síntomas pueden imitar un ictus.[102]
Resultado
puede descartar drogadicción y abuso de alcohol
cribado de infección
Prueba
En los pacientes con ictus criptogénico, es razonable realizar pruebas para detectar infecciones sanguíneas o del líquido cefalorraquídeo, así como infecciones que pueden causar vasculitis del sistema nervioso central (por ejemplo, el virus de la varicela zoster, el VIH y la sífilis).[102] En pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y trombosis venosa cerebral confirmada, es razonable realizar pruebas para detectar infecciones como la COVID-19.[8][92][93]
Resultado
positivo si hay infección (por ejemplo, virus varicela zóster, VIH, sífilis, COVID-19)
pruebas genéticas
Prueba
En pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico o trombosis venosa cerebral confirmada, es razonable realizar pruebas genéticas para enfermedades hereditarias asociadas al accidente cerebrovascular según lo indicado clínicamente.[8][102] Las pruebas pueden identificar trastornos monogénicos con el accidente cerebrovascular como manifestación primaria (por ejemplo, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía [CADASIL], arteriopatía cerebral autosómica recesiva con infartos subcorticales y leucoencefalopatía [CARASIL], angiopatía amiloide cerebral familiar).[126]
Resultado
puede mostrar evidencia de un trastorno genético
radiografía del tórax (RT)
Prueba
Si hay signos o síntomas cardiopulmonares, una radiografía de tórax (RT) puede detectar otras enfermedades relevantes.
Resultado
normal; o cardiomegalia, disección aórtica, neumonía
TC o resonancia magnética o venografía de sustracción digital
Prueba
Si en los estudios por imágenes de rutina no se observa una oclusión arterial y si las imágenes del infarto y la presentación clínica muestran características de un accidente cerebrovascular venoso (p. ej., tejido isquémico que no se ajusta a un territorio vascular, transformación hemorrágica grave y/o edema, convulsiones intratables en la presentación, signos de aumento de la presión intracraneal), la permeabilidad de los senos venosos cerebrales puede evaluarse mediante una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética o una venografía por sustracción digital.[8] Se recomienda la venografía por resonancia magnética para confirmar el diagnóstico de trombosis del seno venoso cerebral.[8] La venografía por TC es una alternativa razonable en centros con recursos limitados o si la probabilidad previa a la prueba es baja.[8] Por lo general, la venografía por sustracción digital se usa solo cuando se consideran tratamientos invasivos.[8]
Resultado
identifica defectos de llenado («signo delta vacío»), infartos venosos
ultrasonido carotídeo
Prueba
Se realiza con mayor frecuencia en la fase subaguda para investigar la estenosis carotídea, o en pacientes que no pueden recibir contraste o resonancia magnética.
Resultado
identifica una oclusión o estenosis grave de la arteria cervical
ecocardiograma
Prueba
En los pacientes con ictus criptogénico, el ecocardiograma con o sin contraste es razonable para evaluar posibles fuentes cardíacas o vías transcardíacas de una embolia cerebral.[102] El embolismo cardioaórtico que migra hacia el cerebro representa aproximadamente entre el 15% y el 30% de los ictus isquémicos.[2][127] La ecocardiografía transtorácica (ETT) es preferible a la ecocardiografía transesofágica (ETE) para la detección de trombos en el ventrículo izquierdo (VI), pero la ETE es superior a la ETT en la detección de trombos en la aurícula izquierda, ateromas aórticos, alteraciones de válvulas protésicas, alteraciones de válvulas nativas, alteraciones del tabique auricular y tumores cardíacos.[102]
Resultado
identifica trombos auriculares y ventriculares, ateromas aórticos, anomalías de las válvulas protésicas, anomalías de las válvulas nativas, defectos del tabique auricular y tumores cardíacos
ultrasonido Doppler transcraneal
Prueba
En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT en los que se considera el cierre del foramen oval permeable (FOP), el Doppler transcraneal con detección de émbolo puede ser razonable para detectar una derivación de derecha a izquierda.[102] El Doppler transcraneal se compara de manera favorable con el ecocardiograma transtorácico para detectar los shunts derecha-izquierda, que generalmente son resultado del FOP.[102]
Se puede usar para identificar una oclusión arterial de las ramas arteriales principales del polígono de Willis. Es especialmente útil para detectar el vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoidea y anemia falciforme en niños.
La resolución espacial es limitada si se compara con la tomografía computarizada (TC) y la angiografía por resonancia magnética (RM).[120]
Resultado
detecta un shunt intracardíaco, como un FOP, o un shunt intrapulmonar arterio-venoso; un embolismo arterio-arterial; puede revelar una oclusión de una arteria intracraneal o una estenosis crítica; monitoriza el vasoespasmo y la anemia falciforme en los niños
angiografía convencional (invasiva)
Prueba
Tiene la resolución espacial y temporal más alta de todos los estudios por imágenes vasculares. Debido a la naturaleza invasiva de la angiografía dirigida por catéter, generalmente se prefieren otras modalidades en el análisis diagnóstico inicial para el accidente cerebrovascular.[120] Está reservado para los pacientes en los que la intervención endovascular es una opción, o si se necesita más información para comprender mejor el estado hemodinámico del cerebro isquémico (p. ej., para definir la irrigación sanguínea colateral) para su posterior tratamiento (p. ej., la revascularización).[102][120]
Resultado
oclusión vascular o estenosis, vasculitis, disección arterial, síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, enfermedad de Moyamoya (oclusión vascular que afecta al polígono de Willis) o displasia fibromuscular
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