Abordaje

Una evaluación y diagnóstico rápidos son la piedra angular de una terapia exitosa en el ictus isquémico. Hay que priorizar la estabilización del paciente mediante el manejo de la vía aérea o de cualquier insuficiencia respiratoria o circulatoria que requiera un tratamiento urgente, manteniendo los cuidados de soporte necesarios (véase la sección "Cuidados de soporte"). Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

  • Restaurar el flujo sanguíneo

  • Se debe proporcionar soporte al metabolismo de la energía en el tejido isquémico

  • Se debe tratar las complicaciones de edema asociado al accidente cerebrovascular

  • Se deben prevenir las complicaciones médicas agudas frecuentes.

Trombólisis intravenosa

Véase la sección "Candidatos para la trombólisis intravenosa con alteplasa" más adelante para conocer las recomendaciones sobre qué pacientes son aptos para el tratamiento con trombólisis intravenosa.

Hay tres formulaciones intravenosas del activador del plasminógeno tisular recombinante (r-tPA) disponibles en EE. UU.: alteplasa, tenecteplasa y reteplasa. Actualmente, solo la alteplasa está aprobada para su uso en el ictus isquémico agudo. Los otros dos están aprobados solo para el uso en el infarto agudo de miocardio.

La alteplasa favorece la trombólisis y por lo tanto, la recanalización y la reperfusión. Se recomienda la administración precoz de alteplasa intravenosa en los pacientes adecuados que cumplan los criterios definidos para la trombólisis.[119] El inicio temprano de la trombólisis intravenosa (es decir, dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas, si no está contraindicada) se asocia a una mejora en los resultados funcionales.[143][144] En un estudio de cohortes retrospectivo de más de 61000 pacientes de 65 años o más con ictus isquémico agudo, un tiempo puerta-aguja más corto se asoció con una menor mortalidad por cualquier causa y con un menor número de reingresos por cualquier causa al año.[144] La administración de la alteplasa no debe retrasarse con pruebas adicionales, a menos que se sospeche una contraindicación específica y deba descartarse. La glucemia debe normalizarse antes de iniciar el tratamiento con alteplasa.[119] El edema orolingual es una complicación poco frecuente pero potencialmente grave.

En la frecuente situación en que no se presenció el inicio de los síntomas, debe presumirse que el momento del inicio es el momento en que consta que el paciente estuvo bien por última vez.

Los ensayos de alteplasa para la trombólisis en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo y sin contraindicaciones sugieren que la ventana de oportunidad ideal para el tratamiento es hasta 4.5 horas después del inicio de los síntomas neurológicos.[119][145]​ En el caso de los pacientes con un accidente cerebrovascular agudo grave, el tiempo objetivo desde la llegada al servicio de urgencias hasta la iniciación de la alteplasa intravenosa (si está indicada) es de 60 minutos.[117][146] La alteplasa está aprobada en los EE. UU. para su uso dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas del ictus y en Europa para el uso dentro de las 4.5 horas posteriores.

La tenecteplasa es al menos tan eficaz y segura como la alteplasa.[147][148][149]​​​​​[150]​ La American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomienda considerar la tenecteplasa como una alternativa a la alteplasa en pacientes con déficit neurológico menor y sin una oclusión intracraneal mayor.[119]

La información sobre los beneficios y riesgos de la trombólisis intravenosa debe darse al paciente, si es competente, o a un sustituto que tome las decisiones, si está presente. Si es posible, se deberá obtener el consentimiento verbal o por escrito. En la frecuente situación en la que el paciente no es competente para tomar decisiones médicas, y no se puede identificar a la familia o a un representante para la toma de decisiones ni se puede contactar con él a tiempo, está justificado proceder con la administración de alteplasa en un paciente adulto, apto por lo demás, con un ictus isquémico discapacitante.[119] Si un paciente carece de capacidad de decisión, no tiene una directriz anticipada determinante (que ofrezca orientación en esta situación generalmente imprevista) y no se dispone de un sustituto autorizado, las intervenciones pueden realizarse basándose en la presunción ética y de derecho común del consentimiento; es decir, el fundamento de que las personas razonables consentirían el tratamiento si se les pudiera preguntar. El riesgo inminente de discapacidad significativa también justifica el tratamiento de urgencia en estas circunstancias.[151]

Se debe informar a los encargados de la toma de decisiones de que el tratamiento con r-tPA se asocia con un mejor resultado en alrededor de 1 de cada 3 personas tratadas, y con un peor resultado en alrededor de 3 de cada 100 personas tratadas.[152] En general, 1 de cada 8 personas tratadas con r-tPA presentan una recuperación completa o casi completa, que, de otra manera, habrían quedado discapacitadas.[153] La ausencia de evidencia definitiva sobre la eficacia de la trombólisis y la terapia endovascular en pacientes con discapacidad previa o demencia da lugar a decisiones difíciles sobre el uso de estas terapias. Se recomienda un enfoque pragmático individualizado en estos pacientes.[154]

Contraindicaciones de la trombólisis intravenosa con alteplasa

Las siguientes son contraindicaciones para el tratamiento con alteplasa según las guías de la AHA/ASA:[119]

Contraindicaciones absolutas:

  • Inicio de los síntomas >9 horas[155]

  • La TC revela una hemorragia intracraneal aguda

  • Antecedentes de traumatismo craneal grave

  • Síntomas que sugieran una hemorragia subaracnoidea

  • Pacientes con plaquetas <100,000/mm3, índice normalizado internacional (INR) >1.7, TTP activada (TTPa) >40 segundos, o tiempo de protrombina >15 segundos

  • El paciente ha recibido una dosis de heparina de bajo peso molecular en las últimas 24 horas

  • Evidencia de sangrado activo en la exploración

  • Síntomas congruentes con endocarditis infecciosa

  • Sospecha o conocimiento de la asociación entre el ictus isquémico agudo y la disección del arco aórtico.

Contraindicaciones relativas:

  • Antecedentes de ictus previo en los 3 meses anteriores

  • Antecedentes de hemorragia intracraneal previa

  • Antecedentes de cirugía intracraneal/intraespinal en los últimos 3 meses

  • El paciente está tomando fármacos antiplaquetarios que inhiben el receptor de la glicoproteína IIb/IIIa

  • Antecedentes de neoplasia intra-axial intracraneal

  • Antecedentes de neoplasia maligna gastrointestinal o evento reciente de sangrado en los 21 días anteriores

  • Antecedentes de cirugías mayores o traumatismos graves en los 14 días anteriores

  • El paciente está tomando inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa, a menos que los análisis clínicos, tales como TTPa, INR, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina o los análisis adecuados de la actividad directa del factor Xa, sean normales o que el paciente no haya recibido una dosis de estos fármacos durante más de 48 horas (suponiendo una función de metabolización renal normal).

Deberá consultar en su guía farmacológica local las contraindicaciones para el uso de tenecteplasa.

Candidatos para trombólisis intravenosa con alteplasa

Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA establecen que las recomendaciones de elegibilidad para el tratamiento con alteplasa son:[119]

  • Dentro de las 3 horas siguientes a la aparición de los síntomas del ictus o desde que consta que el paciente estuvo bien por última vez o en su situación basal:

    • Pacientes elegibles médicamente de ≥18 años (igualmente recomendado para pacientes de <80 y >80 años)

    • Pacientes con síntomas graves de accidente cerebrovascular o síntomas leves de accidente cerebrovascular pero incapacitantes

  • En un plazo de 3.0 a 4.5 horas desde la aparición de los síntomas del ictus o desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez:

    • Pacientes con edad ≤80 años

    • Aquellos sin antecedentes de diabetes mellitus, ni de accidente cerebrovascular

    • Las personas con una puntuación inicial en National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≤25

    • Aquellos que no toman anticoagulantes orales

    • Aquellos donde no hay evidencia en estudios por imágenes de lesión isquémica que involucre a más de un tercio del área de la arteria cerebral media.

  • Pacientes cuya presión arterial puede reducirse de forma segura a <185/110 mmHg con fármacos antihipertensivos.

  • Pacientes con niveles iniciales de glucosa >2.8 mmol/L (>50 mg/dL)

  • Los pacientes con cambios isquémicos tempranos en una TC sin contraste de grado leve a moderado (aparte de la hipodensidad franca)

  • Pacientes que han recibido monoterapia antiplaquetaria o tratamiento combinado antes del accidente cerebrovascular, siempre que el beneficio de la alteplasa supere el posible aumento del riesgo de hemorragia intracerebral sintomática.

  • Pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis y TTPa normal.

En las guías de práctica clínica de la AHA/ASA se pueden encontrar recomendaciones adicionales para el tratamiento con alteplasa.[119]

Normalizar la glucemia

La glucemia debe ser >2.8 mmol/L (>50 mg/dL) antes de iniciar el tratamiento con alteplasa intravenosa. Para obtener más información, consulte la sección "Cuidados de soporte" a continuación.

Reducir la presión arterial

La presión sanguínea debe ser <185/110 mmHg antes de iniciar el tratamiento de alteplasa intravenosa.[119] Para obtener más información, consulte la sección "Cuidados de soporte" a continuación.

Los pacientes con grandes déficits y los pacientes de edad avanzada

Cuando se trata a un paciente con déficits importantes, se reduce la probabilidad de un resultado favorable y existe mayor riesgo de hemorragia después de la trombólisis.[119] Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA afirman que para los pacientes ≥18 años de edad que, por lo demás, son médicamente aptos, la administración de alteplasa en las primeras 3 horas se recomienda igualmente para los pacientes de <80 y >80 años de edad.[119][156] Aunque el uso de alteplasa ha estado previamente restringido a personas menores de 80 años, las evidencias demuestran que los pacientes mayores de 80 años obtienen tantos beneficios (reducción de muerte o dependencia, mejores resultados funcionales) de la alteplasa como aquellos menores de 80 años, especialmente si se tratan en las primeras 3 horas tras el ictus.[143][157][158]

Ácido acetilsalicílico y terapia antiplaquetaria doble

Las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico reciban ácido acetilsalicílico, independientemente de que sean o no aptos para la alteplasa.[119] Sin embargo, si se administra alteplasa, no se debe comenzar a tomar ácido acetilsalicílico durante 24 horas, y solo después de que una tomografía computarizada de la cabeza muestre la ausencia de hemorragia intracraneal.[119][159]

La administración temprana (es decir, en un plazo de las 24 horas) de ácido acetilsalicílico en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que recibieron alteplasa no mostró ninguna mejora significativa en los resultados a los 3 meses.[159]

Pacientes con accidente cerebrovascular menor

Para los pacientes con ictus isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio (AIT), las guías de la AHA/ASA recomiendan aspirina, clopidogrel o la combinación de aspirina más dipiridamol de liberación prolongada en la prevención secundaria del ictus isquémico.[102] En los pacientes con un ictus isquémico menor no cardioembólico reciente (puntuación NIHSS ≤3) o con un AIT de alto riesgo (puntuación ABCD2 ≥4), la AHA/ASA recomienda iniciar un tratamiento antiagregante doble de forma precoz (idealmente en las 12-24 horas siguientes al inicio de los síntomas y al menos en los 7 días siguientes al inicio) y mantenerlo durante 21-90 días, seguido de un tratamiento antiagregante único, para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente.[102][119][160][161] El régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico ha recibido la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) en EE.UU. para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación NIHSS de ≤5 o AIT de alto riesgo. En Europa, en diciembre de 2021 se retiró una solicitud a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico de leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales.

Evidencia que respalda la terapia antiplaquetaria doble

Un metanálisis encontró que la terapia antiplaquetaria doble con clopidogrel más ácido acetilsalicílico dentro de las 24 horas después de un accidente cerebrovascular isquémico menor (puntuación del NIHSS de ≤3; pacientes no candidatos a la trombólisis intravenosa) o AIT de alto riesgo redujo el riesgo absoluto de un accidente cerebrovascular posterior en un 2%, en comparación con el ácido acetilsalicílico en solitario.[162] La mortalidad por todas las causas no difirió entre los grupos de tratamiento; clopidogrel más ácido acetilsalicílico se asoció con un pequeño aumento absoluto del riesgo de sangrado extracraneal moderado o grave (0.2%).[162] En un segundo metanálisis, el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo o AIT se redujo significativamente con un tratamiento a corto plazo (≤1 mes; RR 0.53, IC del 95%: 0.37 a 0.78) y a medio plazo (≤3 meses; RR 0. 72, IC del 95% 0.58 a 0.90) de ácido acetilsalicílico más clopidogrel, en comparación con ácido acetilsalicílico en solitario, pero el tratamiento combinado a largo plazo (>3 meses) no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente (RR 0.81, IC del 95% 0.63 a 1.04).[163] El tratamiento combinado a mediano plazo (RR 2.58; IC del 95%: 1.19 a 5.60) y a largo plazo (RR 1.87; IC del 95%: 1.36 a 2.56) aumentó significativamente el riesgo de sangrado grave, pero el tratamiento a corto plazo no lo hizo (RR 1.82; IC del 95%: 0.91 a 3.62).[163]

El ensayo THALES con 11016 pacientes (ninguno de los cuales recibió trombólisis o trombectomía o requirió anticoagulación) demostró que en comparación con la aspirina sola, el tratamiento doble con ticagrelor más ácido acetilsalicílico reducía el riesgo de ictus con discapacidad o muerte en un plazo de 30 días (4.0% frente a 4.7%).[164] La hemorragia grave fue más frecuente con ticagrelor más ácido acetilsalicílico que con el ácido acetilsalicílico solo (0.5% vs. 0.1%), incluida la hemorragia intracraneal (0.4% vs. 0.1%). Para los pacientes con ictus reciente con una puntuación NIHSS <5, el ticagrelor más ácido acetilsalicílico durante 30 días fue más eficaz para prevenir el ictus isquémico recurrente que el ácido acetilsalicílico solo.[164]

Para los pacientes con un ictus isquémico agudo y una puntuación NIHSS <5, el uso de ticagrelor más aspirina durante 30 días redujo los eventos isquémicos recurrentes en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Sin embargo, las hemorragias graves fueron más frecuentes con ticagrelor más aspirina que con aspirina sola.[164]

En pacientes chinos con ictus menor y AIT de alto riesgo (puntuación NIHSS <3) que son portadores del alelo de pérdida de función del CYP2C19, el uso de ticagrelor más aspirina redujo moderadamente el riesgo de ictus a los 90 días en comparación con clopidogrel más aspirina. El tratamiento combinado se mantuvo durante 21 días, seguido de ticagrelor o clopidogrel solo durante un máximo de 90 días.[165] 

Intervenciones endovasculares

Al igual que la alteplasa, el inicio de las intervenciones endovasculares debe realizarse lo antes posible.[119] La trombólisis intravenosa con alteplasa dentro de las 4.5 horas del inicio de los síntomas más la trombectomía mecánica dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas es la norma de atención estándar para tratar los accidentes cerebrovasculares provocados por la oclusión de los grandes vasos (OGV) en aquellos pacientes que cumplen los criterios de elegibilidad.[119][132][166][167][168] Los ensayos clínicos y los datos de registro han demostrado la eficacia de este enfoque.[169][170][171][172]

Aún no se ha determinado el papel de la trombectomía por sí sola sin trombólisis intravenosa (por ejemplo, cuando hay contraindicaciones para la trombólisis). La trombectomía intrarterial puede considerarse sin trombólisis intravenosa para:

  • Los pacientes que se presentan entre 4.5 y 6.0 horas después del inicio del accidente cerebrovascular[119]

  • Los pacientes que se presentan 6-24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular (último estado conocido normal) que cumplen con los criterios específicos de elegibilidad.[119]

Las intervenciones endovasculares incluyen dispositivos mecánicos de eliminación de coágulos, como los stent retrievers y la trombólisis intrarterial. Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan el uso de stents retrievers, en lugar de la trombólisis intrarterial y otros dispositivos mecánicos de trombectomía (p. ej., los retrievers concéntricos) como tratamiento endovascular de primera línea para el accidente cerebrovascular isquémico agudo; sin embargo, también pueden ser útiles otros dispositivos distintos de los stents retrievers en algunas circunstancias.[119] El uso de un catéter proximal de balón con guía o de catéter distal de calibre grueso, en lugar del catéter cervical con guía solo, en conjunto con stent retrievers, también puede ser útil en determinados pacientes seleccionados cuidadosamente.[119] Además, podría estar justificada una intervención complementaria (p. ej., la trombólisis intrarterial) para lograr una reperfusión aceptable, si se utiliza dentro de las seis horas siguientes al inicio de los síntomas.

Una revisión sistemática determinó que, incluso en los pacientes con ictus leves debidos a oclusión de grandes vasos (OGV) que no reunían los requisitos para la trombólisis intravenosa con alteplasa, la trombectomía mecánica daba lugar a mejores resultados funcionales a los 90 días y sugería que este tratamiento puede desempeñar un papel importante en los pacientes que no reúnen los requisitos para recibir alteplasa intravenosa.[173] El análisis de tres ensayos clínicos aleatorizados controlados (1092 pacientes) no detectó diferencias en los resultados funcionales de los pacientes que cumplían criterios para la trombólisis intravenosa con una OGV aguda que recibieron tratamiento endovascular directo en comparación con el tratamiento endovascular precedido de trombólisis intravenosa.[174] Los autores señalaron que, dado que la incertidumbre para la mayoría de los criterios de valoración sigue siendo grande y que los datos disponibles no permiten excluir la posibilidad de un beneficio o un daño global, se necesitan más ensayos controlados aleatorizados.[174] Un ensayo aleatorizado posterior (539 pacientes) encontró que el tratamiento endovascular por sí solo no era superior ni no-inferior a la alteplasa intravenosa seguida del tratamiento endovascular directo en lo que respecta al resultado de discapacidad a los 90 días después del ictus, sin diferencias en la tasa de hemorragia.[175]

Se ha estimado que el riesgo de complicaciones con secuelas para los pacientes de la trombectomía mecánica es de alrededor del 15%; es necesario reducir al mínimo esas complicaciones y manejarlas eficazmente para maximizar los beneficios de la trombectomía.[176]

La anestesia general durante la trombectomía endovascular se asocia con peores resultados para los pacientes, en comparación con la ausencia de anestesia general (con o sin sedación).[177]

Candidatos para intervenciones endovasculares

Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA establecen que los pacientes que son elegibles para la alteplasa deben tratarse con alteplasa, incluso si son candidatos potenciales para la terapia endovascular con un stent retriever.[119] No se debe realizarse una observación de los pacientes en busca de respuesta clínica a la alteplasa intravenosa previo al uso del tratamiento endovascular.[119]

Las guías de práctica clínica de la AHA y la ASA sugieren que se deben tratar con un stent retriever los pacientes que cumplan con los siguientes criterios:[119]

  • Presentar una puntuación en la Modified Rankin Disability Scale previa al accidente cerebrovascular de 0-1

  • Tener una oclusión causal de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal (M1).

  • Tener ≥18 años de edad.

  • Tener una puntuación en la NIHSS ≥6

  • Tener una puntuación ≥6 en la escala Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS).

  • Poder comenzar la terapia endovascular (punción inguinal) dentro de las 6 horas a partir del inicio de los síntomas.

Aunque hay falta de evidencias para los stent retrievers en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que quedan fuera de estos criterios, pueden considerarse para su uso en pacientes con oclusión arterial de la circulación anterior que no pueden tratarse con trombólisis intravenosa, o en pacientes con oclusión de otros vasos, como la porción M2 o M3 de la arteria cerebral media, las arterias cerebrales anteriores, las arterias vertebrales, la arteria basilar o las arterias cerebrales posteriores. También pueden considerarse en pacientes <18 años de edad, o con una puntuación >1 en la Modified Rankin Disability Scale, o con una puntuación <6 en ASPECTS, si se inicia dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas, pero los beneficios potenciales no son claros debido a que existe una falta de evidencia en dichos pacientes.[119]

En cuanto a la trombectomía, las guías de práctica clínica de la AHA/ASA establecen:[119]

  • La trombectomía se recomienda dentro de las 6-16 horas desde que se conoce que el paciente haya estado bien por última vez en pacientes seleccionados con un accidente cerebrovascular isquémico agudo que presentan OGV en la circulación anterior y que cumplen otros criterios de elegibilidad de DAWN o DEFUSE 3 (ver tabla)

  • La trombectomía es rasonable dentro de las 16-24 horas desde que se conoce que el paciente haya estado bien por última vez en pacientes seleccionados con un accidente cerebrovascular isquémico agudo que presentan OGV en la circulación anterior y que cumplen otros criterios de elegibilidad de DAWN (ver tabla).

El ensayo DAWN utilizó la falta de coincidencia de los estudios clínicos por imágenes (combinación de la puntuación del NIHSS y los hallazgos de las imágenes de la perfusión por TC o de la IRM ponderada en difusión) como criterio de elegibilidad para seleccionar a los pacientes con OGV en la circulación anterior para la trombectomía mecánica a 6-24 horas desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez.[178]

El ensayo DEFUSE 3 usó el desajuste del núcleo de perfusión y el tamaño máximo del núcleo como criterio de imagen para seleccionar a los pacientes con OGV en la circulación anterior para la trombectomía mecánica a 6-16 horas desde que consta que el paciente ha estado bien por última vez.[179]

Para los pacientes que, por lo demás, cumplen los criterios para la trombectomía mecánica, se recomienda la obtención de imágenes vasculares no invasivas de las arterias intracraneales durante la evaluación por imagen inicial.[119] Es fundamental que se observe una zona de penumbra adecuada en la perfusión por TC o en la perfusión por resonancia magnética antes de la trombectomía.

El tratamiento inicial con trombolisis intrarterial puede considerarse para pacientes cuidadosamente seleccionados con accidentes cerebrovasculares isquémicos graves de <6 horas de duración con una oclusión causal de la circulación anterior, incluida la arteria cerebral anterior, la arteria cerebral media o la arteria carótida interna distal, o aquellos con contraindicaciones o una respuesta incompleta a la trombolisis intravenosa.[180] Sin embargo, las evidencias de eficacia son débiles y no hay intervenciones trombolíticas intrarteriales aprobadas para su uso en los accidentes cerebrovasculares.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dartos de los ensayos DAWN y DEFUSE-3 (flujo sanguíneo cerebral [CBF]; tiempo máximo [Tmax]; arteria carótida interna [ICA]; arteria cerebral media [MCA])Creado por BMJ Knowledge Centre usando datos de Dawn-Nogueira et al. N Engl J Med. 2018 378(1):11-21 and Defuse-Albers et al. N Engl J Med. 2018 22;378(8):708-18 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@68331aba

Anticoagulación

En general, no se recomienda la anticoagulación urgente en pacientes no seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico para mejorar los resultados de la apoplejía aguda.[119] En los metanálisis no se ha observado ninguna reducción de la incapacidad derivada del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico tratados con anticoagulantes, pero se ha observado un aumento del riesgo de transformación hemorrágica del accidente cerebrovascular, particularmente en pacientes con un mayor volumen sistólico.[181] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Aunque en un ensayo no se encontró un beneficio significativo de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre el ácido acetilsalicílico en pacientes con enfermedad oclusiva de grandes arterias, los análisis de subgrupos y un ensayo controlado aleatorizado no ciego sugieren que la HBPM puede prevenir el deterioro neurológico temprano en subgrupos de pacientes, como los pacientes de edad avanzada, y en pacientes con enfermedad arterial de la circulación posterior sintomática.[182][183]

Pacientes con fibrilación auricular

El momento óptimo para iniciar la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular después de un ictus isquémico agudo o un AIT no está claro. Las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan iniciar la anticoagulación oral a los 4-14 días después del inicio de los síntomas del ictus.[119]

En pacientes con fibrilación auricular no valvular y un ictus o AIT, se recomienda la anticoagulación oral (p. ej., apixabán, edoxabán, rivaroxabán, dabigatrán o warfarina) para reducir el riesgo de ictus recurrente, independientemente de si el patrón de fibrilación auricular es paroxístico, persistente o permanente.[102] Se recomiendan anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) como apixabán, edoxabán, rivaroxabán o dabigatrán por encima de warfarina en pacientes con ictus o AIT y fibrilación auricular que no tengan estenosis mitral moderada a grave o una válvula cardíaca mecánica.[102] Grandes ensayos aleatorizados han demostrado que los ACODs reducen clínicamente el riesgo de ictus trombótico con un menor riesgo de sangrado en comparación con los antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina).[102]

El rango del índice internacional normalizado (INR) para los pacientes que reciben warfarina es de 2.0 a 3.0.[102][184] Debe utilizarse un sistema de puntuación validado para evaluar el riesgo hemorrágico del paciente; si es alto, debe realizarse un seguimiento más estrecho.[185][186] Véase Fibrilación auricular de reciente comienzo.

Ictus o AIT con estenosis de una arteria intracraneal mayor

En pacientes con un ictus o AIT causado por una estenosis del 50% al 99% de una arteria intracraneal mayor, se recomienda la aspirina en lugar de la warfarina para reducir el riesgo de ictus isquémico recurrente y de muerte de causa vascular.[24][102]

En los pacientes con accidente cerebrovascular o AIT en un plazo de 30 días atribuibles a una estenosis grave (entre el 70% y el 99%) de una arteria intracraneal principal, se recomienda añadir clopidogrel al ácido acetilsalicílico durante un máximo de 90 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en los pacientes con bajo riesgo de transformación hemorrágica.[24][102]

En pacientes con accidente cerebrovascular menor (dentro de 24 horas) o AIT de alto riesgo y estenosis ipsilateral concomitante >30% de una arteria intracraneal mayor, se puede considerar el agregado de ticagrelor al ácido acetilsalicílico hasta 30 días para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.[102] El régimen de terapia antiplaquetaria doble de ticagrelor más ácido acetilsalicílico está aprobado en EE.UU. por la FDA para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con una puntuación NIHSS de ≤5 o AIT de alto riesgo. En Europa, en diciembre de 2021 se ha retirado una solicitud a la EMA para cambiar la autorización de comercialización del ticagrelor con el fin de incluir la prevención del accidente cerebrovascular en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico de leve a moderado o un AIT de alto riesgo. Basándose en los datos de los ensayos y en la respuesta de la empresa a sus preguntas, la EMA expresó su preocupación por el hecho de que los beneficios del tratamiento a corto plazo con ticagrelor más ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en estos pacientes no superaran claramente los riesgos de sangrados mortales y no mortales.

Endarterectomía carotídea (CEA) y colocación de stents en la arteria carótida (CAS)

En los pacientes con estenosis carotídea sintomática (es decir, AIT o ictus no discapacitante) en los últimos 6 meses y estenosis carotídea ipsilateral grave (del 70% al 99%), se recomienda la endarterectomía carotídea (CEA) para reducir el riesgo de ictus futuro. Eso es adecuado siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria se estime en <6%.[102]

En los pacientes menores de 68 años y con estenosis carotídea sintomática (es decir, AIT o ictus no discapacitante), se prefiere la CAS en lugar de la CEA si el grado de estenosis está entre el 50% y el 69% (según lo determinado por la angiografía por sustracción digital). Eso es adecuado siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria sea <6%. La CEA o la CAS es beneficiosa para pacientes con estenosis del 70% al 99% sin "casi oclusión carotídea" (del inglés near-occlusion). No se ha encontrado evidencia de beneficio en pacientes con estenosis de <50% o con casi oclusión carotídea.[45][46][187]

En los pacientes mayores de 68 años con AIT o ictus isquémico y estenosis carotídea ipsilateral moderada (del 50% al 69%) (documentada mediante imágenes por catéter o estudios de imagen no invasivos), se recomienda la endarterectomía carotídea (CEA) para reducir el riesgo de un ictus futuro. Eso es adecuado, siempre que el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria sea <6%. Los factores específicos del paciente, como la edad, el sexo y las comorbilidades, también afectarán a la idoneidad de la CEA.[102]

La endarterectomía carotídea y la colocación de stents en la arteria carótida mostraron beneficios similares en la prevención del ictus en un ensayo controlado aleatorizado. La colocación de stents tendía a ser más eficaz en pacientes menores de 68 años, mientras que la endarterectomía era más eficaz en pacientes mayores de 68 años. La colocación de stents se asoció con un número ligeramente más elevado de ictus y la endarterectomía se asoció con un número ligeramente más elevado de infartos de miocardio y daños en el XII nervio craneal.[188] La durabilidad de la colocación de stents en la arteria carótida se demostró a los 10 años de seguimiento; la tasa de supervivencia fue ligeramente inferior en el grupo de colocación de stents que en el de endarterectomía (probablemente debido a las diferencias de riesgo peri-procedimiento).[189]

Véase Estenosis de la arteria carótida.

Foramen oval permeable (FOP)

El cierre del FOP (con terapia antiagregante), la terapia antiagregante en solitario o los anticoagulantes solos son opciones para la prevención secundaria del ictus en pacientes con ictus isquémico criptogénico secundario al FOP.[190] Las opciones antiagregantes incluyen aspirina o clopidogrel.[191] En pacientes con una puntuación alta en la escala de riesgo de embolia paradójica (RoPE), el cierre del FOP reduce la recurrencia de ictus en comparación con el tratamiento médico en solitario.[192][193][194][195][196]

En pacientes menores de 60 años con un FOP y un infarto de apariencia embólica y ningún otro mecanismo de ictus identificado, los médicos pueden recomendar el cierre. Esta decisión siempre debe incluir una exposición de los beneficios potenciales (reducción absoluta del riesgo de ictus recurrente del 3.4% a los 5 años) y los riesgos (tasa de complicaciones periprocedimiento del 3.9% y aumento de la tasa absoluta de fibrilación auricular no periprocedimiento del 0.33% anual).[190]

El cierre del FOP se puede considerar en otras poblaciones, como en un paciente de 60 a 65 años con un grado muy limitado de factores de riesgo vasculares tradicionales (es decir, hipertensión, diabetes, hiperlipidemia o tabaquismo) y ningún otro mecanismo de ictus detectado después de una evaluación exhaustiva, incluida la monitorización prolongada para detectar fibrilación auricular.[190]

Todos los pacientes con un accidente cerebrovascular previo deben ser tratados con una medicación antitrombótica de forma indefinida si no existe una contraindicación hemorrágica, independientemente de que exista un FOP o de que esté cerrado.

Es probable que en el caso de pacientes menores de 60 años, el cierre del FOP sumado a la terapia antiagregante sea beneficioso para la prevención secundaria de ictus, en comparación con la terapia anticoagulante.[191] El cierre del FOP más la terapia antiplaquetaria es preferible a la terapia antiplaquetaria en solitario, si la anticoagulación está contraindicada o se ha rechazado.[191][197]

La fibrilación auricular es más frecuente en los pacientes que tienen su FOP cerrado, pero es mayormente transitoria.[195][197]

Véase Foramen oval permeable.

Pacientes con trombosis de los senos venosos cerebrales (TSVC)

La TSVC puede provocar una hemorragia venosa cerebral, un ictus isquémico, edema cerebral, desplazamiento de la línea media y una elevación de la presión intracraneal. El tratamiento con anticoagulación debe comenzar tan pronto como se confirme el diagnóstico de la TSVC.[8][83]​​​​​ Debe buscarse la orientación de un especialista para saber si se debe elegir la heparina de bajo peso molecular (HBPM) o la heparina no fraccionada. La American Heart Association y la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares sugieren preferentemente una HBPM en lugar de la heparina no fraccionada debido a la administración más práctica, el efecto anticoagulante más predecible, el menor riesgo de trombocitopenia, la eficacia de la HBPM y las tasas más bajas de complicaciones hemorrágicas.[8][198]​​​​​ La presencia de hemorragia venosa no constituye una contraindicación para la anticoagulación.[8][199][200]​​​ Para la prevención posterior de la TSVC, la duración del tratamiento depende del número de episodios de TSVC y de si se ha identificado una causa subyacente conocida. Se debe hablar sobre la duración del tratamiento con un hematólogo. Los anticoagulantes orales utilizados para la TSVC incluyen los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina (rango de INR de 2.0 a 3.0), y los ACOD. Los ACOD parecen ser una opción alternativa segura y eficaz a los AVK según estudios aleatorizados retrospectivos y prospectivos abiertos.[8][201][202][203][204]​​ En casos seleccionados de TSVC, las terapias endovasculares (trombectomía directa o trombólisis intracoágulo con r-tPA) pueden ser consideradas por un equipo multidisciplinario.[83] Dada la falta de ensayos controlados (y desenlaces más desfavorables en los metanálisis), las terapias endovasculares se reservan para pacientes con evidencia de propagación del trombo, para individuos con deterioro neurológico a pesar del tratamiento médico o para aquellos con contraindicaciones para la anticoagulación.[8]​

Estatinas

Se recomienda el tratamiento con estatinas con efectos hipolipemiantes intensivos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, a fin de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y de eventos cardiovasculares.[102][205] El tratamiento con estatinas no debe iniciarse inmediatamente. Existe consenso en que es seguro comenzar con estatinas después de 48 horas.[132] El tratamiento con estatinas debe mantenerse en las personas que ya están recibiendo estatinas.[132]

Existe evidencia de que la tasa de eventos cardiovasculares recurrentes o ictus es menor en pacientes con lipoproteína de baja densidad (LDL) controlada en <70 mg/dL en comparación con aquellos con LDL entre 90 y 110 mg/dL.[24][206] Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas en los pacientes que toman estatinas. Debe tenerse precaución al recetar estatinas de alta intensidad a pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral.

  • En pacientes con ictus isquémico sin cardiopatía coronaria conocida, sin fuentes cardíacas mayores de embolismo y colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, está indicada la atorvastatina para reducir el riesgo de recurrencia de ictus.[102]

  • En pacientes con ictus o AIT e hiperlipidemia, se debe evaluar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y los efectos del tratamiento reductor del colesterol LDL mediante la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad adecuados a las 4-12 semanas después del inicio de la estatina o del ajuste de la dosis. Esta evaluación debe repetirse cada 3-12 meses a partir de entonces, según la necesidad de evaluar la adherencia o la seguridad.[102]

Cuidados de soporte

Al mismo tiempo que la evaluación aguda para la trombólisis y/o la trombectomía, se deben tomar las siguientes medidas:

  • Apoyar la oxigenación de la sangre. Se deberá proporcionar oxigenoterapia solo cuando la saturación de oxígeno en sangre sea <94%. El uso amplio de oxígeno se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes gravemente enfermos.[207][208] Puede ser necesario intubar con ventilación mecánica a los pacientes con un nivel de consciencia disminuido o hipoxemia refractaria.[119][209]

    Demostración animada de la intubación traqueal
    Demostración animada de la intubación traqueal

    Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.

    Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara
    Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

    Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

  • Tratamiento de soporte de la presión arterial sistémica. El manejo de la presión arterial en casos de ictus isquémico agudo es un tema controvertido, ya que existe evidencia contradictoria y una falta de grandes ensayos clínicos controlados.[119] Muchos pacientes con ictus isquémico presentan una presión arterial elevada en el momento de la presentación. El hecho de disminuir la presión arterial podría reducir la presión de perfusión cerebral y promover la extensión del ictus.[119][213] Sin embargo, las guías de práctica clínica de la AHA/ASA recomiendan el tratamiento precoz de la hipertensión cuando sea necesario por sus comorbilidades. Entre las comorbilidades particulares se encuentran el evento coronario agudo concomitante, la insuficiencia cardíaca aguda, la disección aórtica, sICH [hemorragia intracerebral sintomática] postfibrinolisis o la preeclampsia/eclampsia. El manejo de estos pacientes debe individualizarse, pero en general, la reducción de la presión arterial en un 15% de la inicial es un objetivo razonable.[119] Se requiere una presión sanguínea de <185/110 mmHg antes de iniciar la alteplasa intravenosa. Se ha encontrado que la reducción intensiva de la presión sanguínea sistólica a 130-140 mmHg 1 hora antes del tratamiento con alteplasa es segura, pero no parece mejorar los resultados clínicos, en comparación con un objetivo de <180 mmHg.[214][215]

  • Normalizar los niveles de glucemia (necesario antes de iniciar la alteplasa intravenosa).

    • La hipoglucemia puede causar lesiones cerebrales y debe evitarse. Un ensayo aleatorizado mostró que en los pacientes con un ictus isquémico agudo e hiperglucemia, el control agresivo de la glucemia mediante infusión de insulina intravenosa no produjo una diferencia significativa en un resultado funcional favorable a los 90 días en comparación con el control glucémico estándar, pero se asoció con episodios de hipoglucemia grave en más pacientes (2.6%).[216] La hipoglucemia se puede controlar adecuadamente mediante inyecciones subcutáneas de insulina frecuentes basadas en una escala móvil.[217]

    • Se ha asociado la hiperglucemia con un desenlace desfavorable y con el riesgo de que el accidente cerebrovascular isquémico se transforme en uno hemorrágico.[119][138][139][140] Se recomienda el tratamiento de la glucemia significativamente elevada, ya que la evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante las primeras 24 horas después de un ictus isquémico agudo se asocia con peores resultados que la normoglucemia.[119]

  • Reducir la fiebre. La fiebre puede asociarse con peores resultados tras el ictus.[119][218] Por lo tanto, es razonable tratar la fiebre, aunque todavía no se ha demostrado que sea eficaz en ensayos controlados.[119][219][220][221]

Aunque no se ha observado en ensayos clínicos que estos pasos sean eficaces, pueden retrasar el avance del accidente cerebrovascular o prevenir su extensión, ya que optimizan la administración de sustrato de energía y el metabolismo de energía del tejido.

Después de la evaluación y el tratamiento en el servicio de urgencias, se deberán trasladar los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico a una unidad especializada en accidentes cerebrovasculares.[132] Estas unidades mejoran el resultado funcional de los accidentes cerebrovasculares y la supervivencia.[119][222][223]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Las unidades de accidentes cerebrovasculares tienen equipos multidisciplinarios que incluyen médicos, personal de enfermería y especialistas en rehabilitación con conocimientos especializados en accidentes cerebrovasculares.[224] Los cuidados de soporte mejorados, la prevención de complicaciones como la infección y la iniciación más temprana del tratamiento de rehabilitación se encuentran entre los mecanismos por los que se cree que las unidades de accidentes cerebrovasculares producen mejores resultados.

En la fase subaguda del cuidado hospitalario, es necesario proporcionar soporte nutricional, terapia de rehabilitación (física, ocupacional y/o terapia del habla, según se indique), prevención de la aspiración (evaluación de la deglución) y prevención de la trombosis venosa profunda (TVP)/tromboembolismo venoso (TEV). [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

El deterioro de la deglución es frecuente en casos de accidente cerebrovascular y se asocia con un mayor riesgo de neumonía por aspiración y muerte.[225][226] Las guías de práctica clínica respaldan el uso de una prueba de la deglución a pie de cama antes de comer o beber, pero no proporcionan datos específicos sobre la administración y la interpretación de la prueba.[119] Un método razonable es suspender la ingesta oral si hay tos o voz húmeda después de la deglución de un vaso de agua de pequeño tamaño. Los pacientes que no pueden alimentarse por vía oral deben recibir líquidos isotónicos (para disminuir el riesgo de edema cerebral) y recibir alimentación enteral por sonda nasogástrica, nasoduodenal o de gastrostomía percutánea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Profilaxis para la TEV

La tromboembolia venosa (TEV) es la causante de cerca del 10% de las muertes por accidente cerebrovascular.[227]

Se recomienda la compresión neumática intermitente de las piernas para reducir el riesgo de TVP/TEV en pacientes con accidente cerebrovascular no ambulatorio.[119][228][229] No se recomiendan las medias de compresión elástica.[119][228]

Los beneficios de la heparina subcutánea profiláctica en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo no están bien establecidos; disminuye las tasas de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, pero también se asocia con un aumento significativo de la tasa de hemorragia, sin efectos significativos en la mortalidad o el estado funcional en el seguimiento final.[119] En las guías de práctica clínica se señala que puede haber un subgrupo de pacientes para los que los beneficios de la reducción del riesgo de TEV con heparina superan el mayor riesgo de sangrado intracraneal y extracraneal.[119][228] No existe una herramienta de predicción para identificar a estos pacientes, pero los pacientes que se consideran con un riesgo particularmente alto de TEV incluyen aquellos con parálisis completa de la pierna, TEV anterior, deshidratación o comorbilidades (como neoplasia maligna o sepsis), o bien pacientes fumadores o que lo han sido recientemente.[119][132][228]

Se recomienda la movilización temprana para los pacientes con accidente cerebrovascular, pero no se debe realizar una movilización muy temprana e intensa (p. ej.o, múltiples sesiones fuera de la cama) dentro de las 24 horas del inicio del accidente cerebrovascular.[119][132][230] La movilización temprana puede disminuir el riesgo de TEV al reducir la estasis venosa, pero esto no se ha demostrado en los ensayos controlados.[228]

Véase Profilaxis del tromboembolismo venoso.

Rehabilitación

Después de un accidente cerebrovascular se recomienda la rehabilitación temprana.[231] Sin embargo, no se debe realizar una movilización muy temprana y de alta intensidad dentro de las 24 horas posteriores al inicio del ictus, ya que puede reducir las probabilidades de un resultado favorable a los 3 meses.[119]

  • Debido a las lesiones neurológicas, muchos pacientes con accidente cerebrovascular presentan una limitación de sus capacidades de deambulación y movilidad, lo que reduce su calidad de vida.

  • El objetivo de la rehabilitación es permitir que la persona pueda reiniciar una vida social y/o laboral aceptable.

La logopedia es crucial para aumentar el grado de comunicación funcional.[224] Alrededor de un tercio de los pacientes que sufren un ictus desarrollan afasia.[232] Se están investigando las diferencias en el resultado funcional cuando se comparan regímenes de tratamiento específicos (es decir, la intensidad, la dosis y la duración). Se sabe que las personas que se someten a tratamientos muy intensivos tienen una mayor incidencia de abandono temprano de la terapia.[233] La práctica mental describe un método de entrenamiento que utiliza el ensayo cognitivo de actividades para mejorar el desempeño de esas actividades: un individuo ensaya mentalmente de forma repetida una acción o tarea en su imaginación (p. ej., coger una taza o extender el brazo) sin realizar físicamente la acción o tarea. Los ensayos controlados aleatorizados respaldan el uso de la práctica mental, además del tratamiento convencional de rehabilitación física, para mejorar el deterioro de las extremidades superiores después del ictus.[234]

La realidad virtual y los videojuegos interactivos han surgido como enfoques de tratamiento novedosos en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares. En un metanálisis se determinó que la realidad virtual puede mejorar la función de las extremidades superiores y las actividades de la vida diaria cuando se utiliza como complemento de la atención habitual (para aumentar el tiempo total de la terapia); sin embargo, la realidad virtual y los videojuegos interactivos no presentan más beneficios que la terapia convencional. No había evidencias suficientes para llegar a conclusiones sobre el efecto de la realidad virtual y los videojuegos interactivos en la velocidad de marcha, el equilibrio, la participación o la calidad de vida.[235] El robot de asistencia para el ejercicio de la marcha (GEAR) puede producir mejoras clínicamente significativas en el equilibrio y en la función de las extremidades inferiores en pacientes con accidente cerebrovascular infratentorial.[236]

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