Etiología
El accidente cerebrovascular isquémico lo provoca una reducción crítica transitoria o permanente del flujo sanguíneo cerebral debido a una estenosis u oclusión arterial. Es importante identificar los mecanismos y las etiologías subyacentes para que se pueda iniciar el tratamiento adecuado y así disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular recidivante.
Aunque tiene limitaciones, el esquema de clasificación de los accidentes cerebrovasculares isquémicos desarrollado para el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) se utiliza de forma habitual y proporciona un marco para determinar el mecanismo de los accidentes cerebrovasculares, con implicaciones para la identificación de la etiología subyacente.[2][3] Están disponibles otros sistemas de clasificación.[4][5][6]
La aterosclerosis de grandes vasos (AGV) afecta a las arterias carótidas o vertebrales extracraneales, o menos frecuentemente a las arterias intracraneales principales, como la arteria cerebral media.[24] Se trata de un sitio de formación de trombos que, posteriormente, da lugar a embolización hacia los sitios distales u obstruye el vaso, o ambas cosas.
El accidente cerebrovascular de vasos pequeños (lacunar) se produce como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria pequeña y penetrante que se ve afectada por una lipohialinosis (acumulación de lípidos debida al envejecimiento y a la hipertensión), lo cual tiene como consecuencia un infarto de <1.5 cm en el área de perfusión del pequeño vaso afectado.
La cardioembolia se produce como consecuencia de la formación de trombos en el corazón, seguido de su embolización hacia la circulación intracraneal, y se relaciona con enfermedad cardíaca como la fibrilación auricular. La placa aterosclerótica aórtica es otra fuente potencial de formación de trombos con embolia.[25][26]
Los accidentes cerebrovasculares de otra etiología determinada pueden estar causados por diversas enfermedades de los vasos intracraneales o extracraneales (p. ej., vasoespasmo, disección, vasculitis, trombosis venosa) o del sistema hematológico (p. ej., anemia falciforme, policitemia, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y otros estados de hipercoagulabilidad).
Los accidentes cerebrovasculares de etiología indeterminada, a pesar de un análisis diagnóstico completo, no son infrecuentes. En el Northern Manhattan Stroke Study, el 32% de los accidentes cerebrovasculares no tenían una etiología identificable.[27]
Fisiopatología
Independientemente de la etiología, el accidente cerebrovascular isquémico se produce cuando el suministro de sangre en un área vascular del cerebro se reduce de manera grave como consecuencia de una oclusión o estenosis graves de una arteria cerebral. Una minoría de accidentes cerebrovasculares isquémicos se producen como consecuencia de una trombosis venosa cortical o sinusal cerebral. A menudo, se asocian con un estado protrombótico (hipercoagulable o de hiper agregación plaquetaria), lo que comporta una insuficiencia venosa y una reducción del flujo sanguíneo.
De acuerdo con la fisiopatología, el accidente cerebrovascular isquémico se puede clasificar ampliamente como:
Patologías vasculares primarias (p. ej., aterosclerosis, vasoespasmo, disección arterial, vasculitis) que reducen directamente la perfusión cerebral y/o provocan una embolia de arteria a arteria (es decir, estenosis u oclusión de una arteria distal por un émbolo originado en una arteria proximal)
Patologías cardíacas (p. ej., mixoma auricular, fibrilación auricular, isquemia/infarto miocárdico, foramen oval patente, endocarditis) que conducen a la oclusión arterial cerebral debido a una embolia
Patologías hematológicas (p. ej., estados protrombóticos hipercoagulables o de hiperagregación plaquetaria) que provocan directamente una trombosis cerebrovascular (en especial, venosa) o facilitan la formación sistémica de trombos venosos o intracardíacos y de una cardioembolia.
Clasificación
Existen varios sistemas de clasificación de accidentes cerebrovasculares, incluyendo el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), el Oxford Community Stroke Project classification system, A-S-C-O (phenotypic) y la Chinese Ischemic Stroke Subclassification (CISS). TOAST es el sistema más ampliamente usado.
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (criterios TOAST)[2]
Se clasifica el accidente cerebrovascular según su fisiopatología:
Aterosclerosis de arterias de gran tamaño
Infarto en el área de perfusión de una arteria extracraneal o intracraneal con >50% de estenosis y sin ninguna otra causa probable de accidente cerebrovascular.
Cardioembolia
Infarto en presencia de, por lo menos, una afección cardíaca firmemente asociada al accidente cerebrovascular, como la fibrilación auricular.
Oclusión de vasos pequeños
Infarto <1.5 cm de diámetro en el área de perfusión de un vaso sanguíneo pequeño penetrante.
Accidente cerebrovascular de otra etiología determinada
Entre los ejemplos se incluyen el infarto cerebral causado por vasculitis, disección arterial y estados de hipercoagulabilidad.
Accidente cerebrovascular de etiología indeterminada
Infarto en el contexto de dos o más posibles etiologías diferentes, sin etiología potencial a pesar de la evaluación diagnóstica completa, o de una evaluación incompleta.
Criterios TOAST modificados para la clasificación de las causas del accidente cerebrovascular[3]
Este algoritmo de clasificación validado basado en la web divide el accidente cerebrovascular isquémico en subtipos de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico. Las categorías son las siguientes:
Aterosclerosis de arterias de gran tamaño
Embolia cardioaórtica
Oclusión de arterias de calibre pequeño
Otras causas
Causas indeterminadas
Las causas indeterminadas se dividen en:
Desconocido - accidente cerebrovascular embólico de fuente indeterminada.
Desconocido - múltiples causas
Desconocido - evaluación incompleta.
Cada subtipo, salvo el grupo de causas indeterminadas, se subdivide según el peso de la evidencia, como:
Evidentes
Probables
Posibles
Sistema de clasificación del Oxford Community Stroke Project[4]
Subtipos de accidente cerebrovascular isquémico de acuerdo con el área vascular del infarto:
Infarto total de la circulación anterior
Síndrome de la circulación parcial anterior
Infarto lacunar
Infarto de la circulación posterior
Clasificación de accidente cerebrovascular A-S-C-O (fenotípica)[5]
Cada paciente se caracteriza por A-S-C-O:
A: aterosclerosis
S: enfermedad de pequeños vasos
C: cardioembolia
O: otras causas.
Cada uno de los cuatro fenotipos se califica también con 0, 1, 2 o 3 (o cuando la calificación no es posible debido a un análisis diagnóstico insuficiente, se da una calificación de 9):
0: enfermedad completamente ausente
1: definitivamente una causa potencial del índice de accidente cerebrovascular
2: causalidad incierta
3: es improbable que sea una causa directa del índice de accidente cerebrovascular, pero la enfermedad está presente.
Por ejemplo, un paciente con una arteria carótida normal, un accidente cerebrovascular lacunar, sin fibrilación auricular y sin estado de hipercoagulabilidad se clasifica como A3-S1-C3-O3. Un paciente sin estudios por imágenes cerebrales, ECG normal y estudios por imágenes cardíacas normales se clasifica como A3-S9-C3-O3.
Chinese Ischemic Stroke Subclassification (CISS)[6]
La CISS es un sistema de dos pasos que clasifica los accidentes cerebrovasculares por su etiología y después, por su mecanismo subyacente.
El primer paso clasifica el accidente cerebrovascular en cinco categorías:
Aterosclerosis de grandes vasos (AGV), incluyendo la aterosclerosis del arco aórtico y grandes vasos intra-/ extracraneales
Accidente cerebrovascular cardiogénico
Enfermedad arterial penetrante
Otras etiologías
Etiología indeterminada.
El segundo paso clasifica además el mecanismo subyacente del accidente cerebrovascular isquémico de la AGV intracraneal o extracraneal en lo siguiente:
La arteria matriz (placa o trombosis) que ocluye la arteria penetrante
Embolia de arteria a arteria
Hipoperfusión/Eliminación de émbolos deficiente
Múltiples mecanismos.
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