Abordaje
Todos los pacientes con déficit de AAT deben abandonar el hábito de fumar y evitar la contaminación, a fin de ayudar a protegerse contra las manifestaciones respiratorias. Existe evidencia que demuestra que la tasa de disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo de espiración (VEF1) es peor en los fumadores, en comparación con los no fumadores; no obstante, no se demostró una diferencia significativa entre ex fumadores y no fumadores.[47]
El déficit de AAT por las mutaciones IP*ZZ (y las mutaciones IP*Mmalton, IP*Siiyama poco frecuentes) pone al paciente en riesgo de padecer una enfermedad hepática, estos pacientes requieren la vacunación contra la hepatitis A y la hepatitis B.[5][37]
Las manifestaciones del déficit de AAT se tratan con las mismas modalidades que la EPOC/hepatopatía de otra etiología.
Los pacientes con obstrucción al flujo aéreo y niveles plasmáticos bajos de AAT pueden beneficiarse con la terapia de aumento de AAT (también conocida como el inhibidor de la alfa-1-proteinasa) por vía intravenosa.[44]
Manifestaciones pulmonares
Una enfermedad pulmonar con déficit de alfa-1-antitripsina (AAT) debe tratarse con las mismas modalidades que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de otras etiologías.[37][44][59] Si bien el régimen preciso es específico de cada paciente y depende de la gravedad de la enfermedad, las terapias incluyen broncodilatadores de acción corta y prolongada, corticosteroides inhalados, antibióticos, rehabilitación pulmonar, vacunación, abandono del hábito de fumar, elusión de contaminantes, oxígeno y corticosteroides orales.
Terapia de aumento por vía intravenosa para la enfermedad obstructiva
Los pacientes con niveles plasmáticos de AAT de <11 micromoles/L no tienen una protección adecuada para las enfermedades pulmonares inflamatorias.[6] Si tienen una obstrucción al flujo aéreo coexistente, podrán beneficiarse con una terapia de aumento de AAT por vía intravenosa, aunque la evidencia en la que se evalúa su eficacia es limitada.[7][60][61]
Los datos para el tratamiento de la enfermedad obstructiva moderada (VEF1 del 31% al 65% de lo esperado) proceden de dos grandes estudios observacionales (en pacientes >18 años con déficit de AAT) que reportaron una reducción de la mortalidad y de la tasa de disminución del VEF entre los pacientes que recibieron tratamiento de aumento.[61][62][63] La consideración de los estudios observacionales está justificada dada la baja incidencia del déficit de AAT; estos estudios han jugado un papel decisivo en la creación de las recomendaciones de tratamiento actuales.
Un metanálisis, que incluyó estudios clínicos aleatorizados y los datos observacionales descritos anteriormente, encontró una disminución reducida en el VEF1 entre todos los pacientes que recibieron terapia de aumento (23%); el aumento se asoció con una reducción del 26% en la tasa de disminución del VEF1 en el subconjunto de pacientes con VEF1 inicial del 30% al 65% de los pronosticados.[64] Los metanálisis posteriores de dos pequeños ensayos aleatorizados controlados detectaron una diferencia significativa en la densidad pulmonar en la exploración por TC entre pacientes tratados con AAT (VEF1 entre el 25% y el 80% de los pronosticados; mediana del 46%) y pacientes que recibieron placebo.[65][66] Ninguno de los dos metanálisis reportó una diferencia en el descenso del VEF1.[65][66]
La evidencia sugiere que la terapia de aumento reduce la frecuencia de las exacerbaciones, así como el coste hospitalario total por paciente con déficit de AAT. No obstante, la relación coste-eficacia general de la terapia no es clara, dado el alto coste de los concentrados de AAT.[67]
Selección de pacientes
Las guías de práctica clínica recomiendan la terapia de aumento por vía intravenosa en personas con deficiencia de AAT con un FEV1 menor o igual al 65% pronosticado, y que debe continuar indefinidamente.[37] Sin embargo, algunos expertos creen que las personas con obstrucción leve del flujo de aire deberían recibir terapia de aumento, citando la dificultad de detectar una eficacia estadísticamente significativa en esta cohorte dada la lenta tasa de deterioro de los pacientes de control.[68] La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease aconseja que los nunca fumadores o los ex fumadores con un VEF1 entre el 35% y el 60% previsto son los más adecuados para la terapia de aumento de la AAT.[44] Las guías de práctica clínica de la Canadian Thoracic Society sugieren que la terapia de aumento puede considerarse para pacientes no fumadores o ex fumadores con EPOC, con un VEF1 del 25% al 80%, que de otra manera estén optimizados farmacológicamente y no farmacológicamente (es decir, rehabilitación pulmonar).[38]
Los datos de los ensayos clínicos y de los registros proceden casi exclusivamente de pacientes con fenotipo IP*ZZ; en la práctica clínica, las personas con genotipos IP*Z/inexistente o IP*inexistente/inexistente también son evaluadas para el aumento de la AAT. Los demás genotipos no se consideran de riesgo ni susceptibles de beneficiarse del aumento de la AAT.[44] Aunque existen evidencias de que los heterocigotos del alelo Z pueden presentar un mayor riesgo de desarrollar EPOC leve, el tratamiento de aumento de AAT no está indicado porque la EPOC no se desarrolla en ausencia de tabaquismo y, por lo tanto, se cree que dejar de fumar es suficiente para prevenir el avance.[44]
Si los pacientes tienen una AAT plasmática baja, pero una función pulmonar normal, no deben tratarse con la terapia de aumento, ya que no presentan ninguna manifestación de la enfermedad. Si los pacientes tienen una AAT plasmática baja y una obstrucción leve al flujo aéreo (VEF1 >85%), se les recomienda vacunarse contra la hepatitis y hacer cambios en el estilo de vida (abandonar el hábito de fumar, evitar la contaminación) y se les controla la función pulmonar. Si pierden la función pulmonar a una tasa acelerada (un cambio en el VEF1 de >120 mL por año), o si el VEF1 es <65%, se puede iniciar una terapia de aumento.[37][62]
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido no recomienda la terapia de sustitución de la AAT para los pacientes con déficit de AAT.[69]
El estudio RAPID fue un estudio a gran escala, aleatorizado y controlado por placebo que estudió el avance del enfisema medido mediante densitometría-TC.[70] En este estudio, la terapia de aumento conllevó una menor pérdida de parénquima pulmonar con el tiempo medida a la capacidad pulmonar total.
Un estudio de registro de 2023 demostró un beneficio en la supervivencia de la terapia de aumento en pacientes con déficit de AAT grave, y esto se desvinculó de cualquier efecto sobre la estabilización/disminución del VEF1.[71]
Régimen de terapia de aumento y efectos adversos
Las infusiones semanales de AAT purificada de mezcla de plasma humana son suficientes para aumentar la AAT en el líquido pulmonar y para alcanzar niveles protectores de AAT plasmática.[72][73] Los regímenes de dosis alternativas e intervalos de administración no han demostrado ser eficaces.[60][74][75]
Las reacciones más comunes a la infusión de aumento de AAT son fiebre, escalofríos moderados, disnea, mareos y desmayos.[61][62] La terapia de aumento presenta el riesgo de anafilaxia si el nivel de IgA de una persona es cercano a cero, por lo que se recomienda medir el nivel de IgA sérica antes de considerar la terapia.[68]
Trasplante de pulmón
Reservado para pacientes con enfermedad pulmonar terminal (normalmente cuando el FEV1 es <25% o hay signos de retención crónica de CO₂).[9]
Alrededor del 5% de los trasplantes de pulmón se realizan en pacientes con enfisema secundario a la deficiencia de AAT.[76] Un estudio de registro realizado en el Reino Unido informó una supervivencia a un año del 74%, a cinco años del 53% y a diez años del 45%. El trasplante de pulmón se asoció a una mejoría significativa de la calidad de vida, pero no a una mayor supervivencia, en comparación con los controles emparejados.[77] Se puede realizar un aumento posterior al trasplante en entornos de investigación o de recopilación de datos.
Manifestaciones hepáticas
Una hepatopatía con déficit de alfa-1-antitripsina (AAT) debe tratarse con las mismas modalidades que una hepatopatía de otras etiologías.[5][59]
El régimen preciso es específico del paciente y depende de la gravedad de la enfermedad. Puede incluir el control de la existencia de una coagulopatía o el empeoramiento de las pruebas de función hepática (PFH); diuréticos para la ascitis; esofagogastroduodenoscopia para detectar y tratar las varices, y trasplante de hígado. No hay necesidad para la terapia de aumento en el tratamiento de las manifestaciones hepáticas del déficit de AAT.[37]
El déficit de AAT representa aproximadamente el 1% de todos los trasplantes hepáticos. Una caracterización de trasplante de hígado en pacientes con déficit de AAT, realizada en 3 centros de trasplante, reveló una tasa de supervivencia a los 5 años del 80% para los pacientes con el fenotipo ZZ y del 79% para los pacientes con el fenotipo SZ.[78]
El consumo de alcohol en personas con déficit de alfa-1-antitripsina (AAT) puede aumentar el riesgo de manifestaciones hepáticas, especialmente en pacientes con los fenotipos IP*ZZ.[5] A los pacientes con hepatopatía se les debe aconsejar que eviten el alcohol, o al menos que limiten el consumo de alcohol a <60 g/día (aunque no existe evidencia de que el consumo de etanol afecte el avance de la enfermedad).[5][8]
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