Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

infección asintomática documentada

Primera línea – observación

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infección asintomática documentada
Primera línea – 

observación

La terapia antimicrobiana no es necesaria, a menos que se observen parásitos en el frotis de sangre fina durante más de 1 mes. La monitorización de la parasitemia mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no está indicado en huéspedes inmunocompetentes asintomáticos.[31]

enfermedad leve a moderada

Primera línea – tratamiento antimicrobiano por vía oral

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enfermedad leve a moderada
Primera línea – 

tratamiento antimicrobiano por vía oral

Los pacientes son generalmente inmunocompetentes, sufren síntomas de leves a moderados, presentan una parasitemia <4%, y son ambulantes y no requieren ingreso hospitalario.[31]

La azitromicina más atovaquona es la opción de tratamiento de primera línea preferida, ya que es clínicamente eficaz y bien tolerada. La azitromicina aumenta ligeramente el riesgo de estenosis pilórica en los lactantes <6 semanas de edad, por lo que debe utilizarse con precaución en este grupo.[6][31]

La clindamicina más quinina es una opción alternativa. Esta combinación es menos preferida, ya que se asocia frecuentemente con efectos adversos, como acúfenos, vértigos y trastornos gastrointestinales. Sin embargo, puede considerarse cuando la azitromicina más la atovacuona no se tolera o no está disponible. Se prefiere la clindamicina más quinina cuando la parasitemia y los síntomas no han remitido tras el inicio de la atovacuona más azitromicina.[6][31]

El curso de tratamiento dura de 7 a 10 días. También puede ser necesario ampliar la duración del tratamiento a un mínimo de 6 semanas en pacientes inmunodeprimidos. La mejoría clínica suele producirse a los pocos días de iniciar el tratamiento. La fiebre y los parásitos en el frotis de sangre suelen desaparecer después de una semana. Se recomienda monitorizar la parasitemia mediante frotis de sangre periférica durante el tratamiento de la enfermedad aguda; sin embargo, no se recomienda realizar pruebas una vez que los síntomas se hayan resuelto. La fatiga y la parasitemia de bajo grado pueden persistir durante semanas o meses después del tratamiento. Se necesita monitorización con escasa frecuencia y tratamiento adicional en estos pacientes, ya que se producen recidivas con escasa frecuencia.[6][31]

Opciones primarias

azitromicina: niños: 10 mg/kg por vía oral una vez al día (máximo 500 mg/dosis) el primer día, seguidos de 5 mg/kg una vez al día (máximo 250 mg/dosis); adultos: 500 mg por vía oral el primer día, seguidos de 250 mg por vía oral una vez al día

y

atovacuona: niños: 20 mg/kg por vía oral dos veces al día, máximo 750 mg/dosis; adultos: 750 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

clindamicina: niños: 7-10 mg/kg por vía oral tres o cuatro veces al día, máximo 600 mg/dosis; adultos: 600 mg por vía oral tres veces al día

y

sulfato de quinina: niños: 8 mg/kg por vía oral tres veces al día, máximo 650 mg/dosis; adultos: 650 mg por vía oral tres veces al día

enfermedad grave aguda

Primera línea – terapia antimicrobiana oral y parenteral

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enfermedad grave aguda
Primera línea – 

terapia antimicrobiana oral y parenteral

Los pacientes deben ser hospitalizados y tratados con una combinación de azitromicina intravenosa más atovacuona oral; o clindamicina intravenosa más quinina oral.

La azitromicina más atovaquona es la opción de tratamiento de primera línea preferida, ya que es clínicamente eficaz y bien tolerada. La azitromicina aumenta ligeramente el riesgo de estenosis pilórica en los lactantes <6 semanas de edad, por lo que debe utilizarse con precaución en este grupo. La clindamicina más quinina es una opción alternativa cuando la parasitemia y los síntomas no han remitido tras el inicio de azitromicina más atovacuona (o el paciente no puede tomar azitromicina más atovacuona). También es la opción de preferencia en los niños, ya que se carece de evidencias sobre el uso de azitromicina más atovacuona en los niños. Algunos expertos pueden utilizar quinidina intravenosa en lugar de quinina oral; sin embargo, la quinidina ya no está disponible en algunos países.[6][31]

El empeoramiento de los síntomas o el aumento de la parasitemia a pesar de la azitromicina más atovacuona seguida de clindamicina más quinina debe hacer que se considere un régimen antimicrobiano alternativo.[31] Consulte a un especialista en enfermedades infecciosas para recibir orientación sobre un régimen adecuado.

El tratamiento con el antibiótico intravenoso debe continuar hasta que los síntomas disminuyan, antes de que el paciente pase a la terapia oral. El tratamiento suele durar entre 7 y 10 días en total.[31] Podría ser necesario prolongar la duración del tratamiento en pacientes con parasitemia muy alta o en aquellos con síntomas graves o persistentes, aunque no existen ensayos controlados que hayan evaluado tratamientos prolongados. También puede ser necesario ampliar la duración del tratamiento a un mínimo de 6 semanas en pacientes inmunodeprimidos.[34][31]

Opciones primarias

azitromicina: niños: 10 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas hasta que desaparezcan los síntomas, seguido de 5-10 mg/kg por vía oral una vez al día, con un máximo de 500 mg/día; adultos: 500 mg por vía intravenosa cada 24 horas hasta que desaparezcan los síntomas, seguidos de 250-500 mg por vía oral una vez al día

Más

y

atovacuona: niños: 20 mg/kg por vía oral dos veces al día, máximo 750 mg/dosis; adultos: 750 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

clindamicina: niños: 7-10 mg/kg por vía intravenosa cada 6-8 horas hasta que desaparezcan los síntomas, seguido de 7-10 mg/kg por vía oral tres o cuatro veces al día, con un máximo de 600 mg/dosis; adultos: 600 mg por vía intravenosa cada 6 horas hasta que desaparezcan los síntomas, seguido de 600 mg por vía oral tres veces al día

y

sulfato de quinina: niños: 8 mg/kg por vía oral tres veces al día, máximo 650 mg/dosis; adultos: 650 mg por vía oral tres veces al día

Considerar – cuidados de soporte y monitorización

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Considerar – 

cuidados de soporte y monitorización

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En algunos pacientes puede ser necesario un cuidado de soporte agresivo (p. ej., terapia vasopresora, ventilación mecánica, diálisis).[36]​ Los casos de infección con especies B divergens o similares (como MO-1) son emergencias médicas y se deben tratar como tales. Se recomienda consultar con un especialista en cuidados críticos y enfermedades infecciosas.[6]

Es esencial un seguimiento clínico y de laboratorio estrecho, que incluya el hemograma, la función renal y hepática y el frotis de sangre periférica, para garantizar la mejoría clínica, la reducción de la parasitemia y la mejora de otras anomalías de laboratorio, como la anemia o la disfunción renal. En los pacientes inmunocomprometidos que presenten una enfermedad grave, el frotis de sangre periférica debe monitorizarse al menos diariamente hasta que la parasitemia sea <4%. Después de ello, deben obtenerse frotis de sangre al menos semanalmente hasta que no se detecten parásitos. La prueba PCR debe considerarse si los frotis de sangre son negativos pero los síntomas persisten. No existe un enfoque estandarizado para monitorizar a los pacientes altamente inmunocomprometidos, pero es importante realizar un estrecho seguimiento clínico y de laboratorio.[31]Los pacientes pueden presentar niveles bajos de parasitemia persistente durante meses después de terminar el tratamiento.

Considerar – exanguinotransfusión

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exanguinotransfusión

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La exanguinotransfusión con eritrocitos disminuye rápidamente la parasitemia al sustituir los eritrocitos parasitados por los no parasitados. Se puede considerar para los pacientes con parasitemia de alto grado (>10%) o los que tienen uno o más de los siguientes: anemia hemolítica grave y/o compromiso pulmonar, renal o hepático grave. En los casos de babesiosis potencialmente mortales, los beneficios potenciales de la exanguinotransfusión probablemente superen los posibles riesgos. Los efectos adversos incluyen reacciones transfusionales, empeoramiento de la trombocitopenia y complicaciones asociadas a los dispositivos de acceso venoso. Se recomienda consultar a un médico de los servicios de transfusión o a un hematólogo junto con un especialista en enfermedades infecciosas.[6][31]

No se han publicado ensayos de comparaciones sistemáticas entre tratamiento antimicrobiano en monoterapia y en combinación con exanguinotransfusión.

Considerar – tratamiento de la coinfección

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tratamiento de la coinfección

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con síntomas persistentes o con enfermedad especialmente grave a pesar de recibir el tratamiento adecuado pueden tener coinfección con B burgdorferi o A phagocytophilum, o ambos. Los que se encuentren coinfectados deben ser tratados adecuadamente. Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.

En curso

enfermedad recurrente o refractaria

Primera línea – derivación al especialista y retratamiento

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En curso
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enfermedad recurrente o refractaria
Primera línea – 

derivación al especialista y retratamiento

La parasitemia recurrente o prolongada se observa más frecuentemente en personas inmunocomprometidas, en especial en pacientes con VIH.[1]

Es posible que se requiera un nuevo tratamiento con terapia antibabesiosis, adaptado a la gravedad de la enfermedad recurrente, si se observan parásitos en un frotis de sangre o si se detecta ADN de babesiosis mediante la reacción en cadena de la polimerasa >3 meses después del tratamiento inicial, independientemente de los síntomas.[34]

Se ha documentado resistencia al tratamiento en algunos pacientes gravemente inmunocomprometidos que necesitaron ciclos múltiples de tratamiento.[37]En estos casos se ha requerido un tratamiento prolongado para la curación.

Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.

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