Abordaje
Las opciones de tratamiento en los pacientes con un diagnóstico confirmado incluyen la observación y el seguimiento, los antimicrobianos orales o parenterales, y/o la exanguinotransfusión, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es disminuir los síntomas de la enfermedad y eliminar la parasitemia mientras se previenen las complicaciones de la enfermedad. Las recomendaciones actuales de tratamiento presentadas aquí son para Babesia microti.
Pacientes asintomáticos
La observación es suficiente en pacientes asintomáticos. La terapia antimicrobiana no es necesaria, a menos que se observen parásitos en el frotis de sangre fina durante más de 1 mes. La monitorización de la parasitemia mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no está indicado en huéspedes inmunocompetentes asintomáticos.[31]
Pacientes sintomáticos: enfermedad leve a moderada
Estos pacientes son generalmente inmunocompetentes, sufren síntomas de leves a moderados, presentan una parasitemia <4%, y son ambulantes y no requieren ingreso hospitalario.[31]
La azitromicina más atovaquona es la opción de tratamiento de primera línea preferida, ya que es clínicamente eficaz y bien tolerada. La azitromicina aumenta ligeramente el riesgo de estenosis pilórica en los lactantes <6 semanas de edad, por lo que debe utilizarse con precaución en este grupo.[6][31]
La clindamicina más quinina es una opción alternativa. Esta combinación es menos preferida, ya que se asocia frecuentemente con efectos adversos, como acúfenos, vértigos y trastornos gastrointestinales. Sin embargo, puede considerarse cuando la azitromicina más la atovacuona no se tolera o no está disponible. Se prefiere la clindamicina más quinina cuando la parasitemia y los síntomas no han remitido tras el inicio de la atovacuona más azitromicina.[6][31]
El curso de tratamiento dura de 7 a 10 días. También puede ser necesario ampliar la duración del tratamiento a un mínimo de 6 semanas en pacientes inmunodeprimidos. La mejoría clínica suele producirse a los pocos días de iniciar el tratamiento. La fiebre y los parásitos en el frotis de sangre suelen desaparecer después de una semana. Se recomienda monitorizar la parasitemia mediante frotis de sangre periférica durante el tratamiento de la enfermedad aguda; sin embargo, no se recomienda realizar pruebas una vez que los síntomas se hayan resuelto. La fatiga y la parasitemia de bajo grado pueden persistir durante semanas o meses después del tratamiento. Se necesita monitorización con escasa frecuencia y tratamiento adicional en estos pacientes, ya que se producen recidivas con escasa frecuencia.[6][31]
Se recomienda vigilar la parasitemia durante el tratamiento de la enfermedad aguda mediante frotis de sangre periférica; sin embargo, no se recomienda realizar pruebas una vez que los síntomas se hayan resuelto.[31]
Pacientes sintomáticos: enfermedad grave aguda
Los pacientes deben ser internados y tratados con una combinación de:
Azitromicina intravenosa más atovacuona por vía oral; o
Clindamicina intravenosa más quinina oral.
La azitromicina más atovaquona es la opción de tratamiento de primera línea preferida, ya que es clínicamente eficaz y bien tolerada. La azitromicina aumenta ligeramente el riesgo de estenosis pilórica en los lactantes <6 semanas de edad, por lo que debe utilizarse con precaución en este grupo. La clindamicina más quinina es una opción alternativa cuando la parasitemia y los síntomas no han remitido tras el inicio de azitromicina más atovacuona (o el paciente no puede tomar azitromicina más atovacuona). También es la opción de preferencia en los niños, ya que se carece de evidencias sobre el uso de azitromicina más atovacuona en los niños. Algunos expertos pueden utilizar quinidina intravenosa en lugar de quinina oral; sin embargo, la quinidina ya no está disponible en algunos países.[6][31]
El empeoramiento de los síntomas o el aumento de la parasitemia a pesar de la azitromicina más atovacuona seguida de clindamicina más quinina debe hacer que se considere un régimen antimicrobiano alternativo.[31] Consulte a un especialista en enfermedades infecciosas para recibir orientación sobre un régimen adecuado.
El tratamiento con el antibiótico intravenoso debe continuar hasta que los síntomas disminuyan, antes de que el paciente pase a la terapia oral. El tratamiento suele durar entre 7 y 10 días en total.[31] Podría ser necesario prolongar la duración del tratamiento en pacientes con parasitemia muy alta o en aquellos con síntomas graves o persistentes, aunque no existen ensayos controlados que hayan evaluado tratamientos prolongados. También puede ser necesario ampliar la duración del tratamiento a un mínimo de 6 semanas en pacientes inmunodeprimidos.[6][31][34]
En algunos pacientes puede ser necesario un cuidado de soporte agresivo (p. ej., terapia vasopresora, ventilación mecánica, diálisis).[36] Los casos de infección con especies B divergens o similares (como MO-1) son emergencias médicas y se deben tratar como tales. Se recomienda consultar con un especialista en cuidados críticos y enfermedades infecciosas.
La exanguinotransfusión con eritrocitos disminuye rápidamente la parasitemia al sustituir los eritrocitos parasitados por los no parasitados. Se puede considerar para los pacientes con parasitemia de alto grado (>10%) o los que tienen uno o más de los siguientes: anemia hemolítica grave y/o compromiso pulmonar, renal o hepático grave. En los casos de babesiosis potencialmente mortales, los beneficios potenciales de la exanguinotransfusión probablemente superen los posibles riesgos. Los efectos adversos incluyen reacciones transfusionales, empeoramiento de la trombocitopenia y complicaciones asociadas a los dispositivos de acceso venoso. Se recomienda consultar a un médico de los servicios de transfusión o a un hematólogo junto con un especialista en enfermedades infecciosas.[6][31] No se han publicado ensayos de comparaciones sistemáticas entre tratamiento antimicrobiano en monoterapia y en combinación con exanguinotransfusión.
Es esencial un seguimiento clínico y de laboratorio estrecho, que incluya el hemograma, la función renal y hepática y el frotis de sangre periférica, para garantizar la mejoría clínica, la reducción de la parasitemia y la mejora de otras anomalías de laboratorio, como la anemia o la disfunción renal. En los pacientes inmunocomprometidos que presenten una enfermedad grave, el frotis de sangre periférica debe monitorizarse al menos diariamente hasta que la parasitemia sea <4%. Después de ello, deben obtenerse frotis de sangre al menos semanalmente hasta que no se detecten parásitos. La prueba PCR debe considerarse si los frotis de sangre son negativos pero los síntomas persisten. No existe un enfoque estandarizado para monitorizar a los pacientes altamente inmunocomprometidos, pero es importante realizar un estrecho seguimiento clínico y de laboratorio.[31] Los pacientes pueden presentar niveles bajos de parasitemia persistente durante meses después de terminar el tratamiento.
Los pacientes con síntomas persistentes o con enfermedad especialmente grave a pesar de recibir el tratamiento adecuado pueden experimentar coinfección con Borrelia burgdorferi o Anaplasma phagocytophilum, o ambos. Los que se encuentren coinfectados deben ser tratados adecuadamente. Asimismo, debe descartarse una inmunodeficiencia subyacente en pacientes con enfermedad grave o prolongada a pesar del tratamiento adecuado. Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.
Enfermedad recurrente o refractaria
La parasitemia recurrente o prolongada se observa más frecuentemente en personas inmunocomprometidas, en especial en pacientes con VIH.[1]
Si los síntomas se repiten, deben realizarse frotis de sangre periférica y/o PCR.[31]
Si se observan parásitos en el frotis de sangre o si se detecta ADN de babesiosis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) después de 3 meses de haber comenzado el tratamiento inicial, puede ser necesario el retratamiento antibabesiosis, adaptado a la gravedad de la enfermedad recurrente, independientemente de los síntomas.[34] Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.
Las opciones alternativas de antibióticos utilizadas para la enfermedad refractaria en pacientes inmunocomprometidos incluyen:[31]
Atovaquone más azitromicina más clindamicina
Atovaquone más clindamicina
Atovaquone/proguanil más azitromicina
Atovaquone más azitromicina más clindamicina más quinina.
Sin embargo, estos regímenes presentan una evidencia limitada de eficacia
Se ha documentado resistencia al tratamiento en algunos pacientes gravemente inmunocomprometidos que necesitaron ciclos múltiples de tratamiento.[37] En estos casos, se ha requerido un tratamiento prolongado para la curación.
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