Abordaje
El diagnóstico de babesiosis se basa en información epidemiológica, clínica y de laboratorio. Los criterios de diagnóstico incluyen la presencia de síntomas similares a los de una infección viral y la identificación de parásitos de babesiosis en la sangre mediante la evaluación de frotis, o por la amplificación del ADN de babesiosis por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
La babesiosis es una enfermedad notificable a nivel nacional en algunos países y se debe comunicar a las autoridades locales.
Antecedentes
La enfermedad se presenta principalmente en aquellas personas que viven en zonas endémicas o viajan hacia dichas zonas o en personas que han recibido una transfusión de sangre que contiene el parásito en las 9 semanas previas.[31] El punto máximo de transmisión ocurre entre mayo y septiembre en el norte del medio oeste y noroeste de Estados Unidos; sin embargo, la transmisión relacionada con la transfusión puede producirse en cualquier lugar y en cualquier momento del año.[6] La enfermedad es infrecuente en otros países. Como las ninfas Ixodes scapularis no ingurgitadas son muy pequeñas (2 mm), la mayoría de los pacientes no siempre recuerda haber tenido una picadura de garrapata.
La mayoría de las infecciones por Babesia microti en personas jóvenes y sanas son subclínicas o leves y es probable que a menudo no se diagnostiquen. Se debe realizar la anamnesis completa que incluya las enfermedades reconocidas (p. ej., asplenia/esplenectomía previa, neoplasia maligna e infección por VIH), ya que las infecciones clínicas son más frecuentes en los pacientes esplenectomizados, aquellos con enfermedad de Lyme concurrente, pacientes con inmunosupresión (ya sea debido a VIH o inducida por fármacos) o pacientes de edad avanzada. Los síntomas aparecen entre 1 y 4 semanas después de la picadura de garrapata, acompañados por el inicio de forma más gradual de malestar general, fatiga, mialgias, sudores, artralgias, temblores y escalofríos.[5] Se puede desarrollar fiebre sostenida o intermitente en la primera semana tras el inicio de los síntomas.
Con menor frecuencia, los síntomas incluyen anorexia, vómitos, tos, dolor abdominal, fotofobia, inyección conjuntival y dolor de garganta. Manifestaciones como la anemia hemolítica o la trombocitopenia pueden ser graves o potencialmente mortales y, rara vez, la enfermedad también puede ser mortal.[6]
La infección por B divergens, que es más frecuente en Europa, se presenta la mayoría de las veces en pacientes asplénicos y siempre es fulminante y hemolítica.[8] Las infecciones por especies más raras como B duncani, MO-1 y CA-1 también tienden a ser fulminantes.[4]
Exploración física
Los hallazgos de la exploración física son inespecíficos y pueden incluir fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia o ictericia.[6] La pirexia es uno de los hallazgos más comunes en la exploración física. Es poco frecuente la detección de petequias, hemorragias en astilla o equimosis son poco frecuentes y, si están presentes, indican coagulación intravascular diseminada.
Pruebas diagnósticas
Debido a que los hallazgos clínicos son inespecíficos, es necesario realizar análisis clínicos para confirmar el diagnóstico. Los pacientes que requieren análisis son los siguientes:
Cualquier paciente con síntomas similares a los de la gripe con antecedentes de picadura de garrapata y que viva o haya trabajado en una zona endémica durante las 5 semanas anteriores. Las zonas endémicas incluyen regiones del litoral del noroeste de Estados Unidos y la región de los lagos del norte del medio oeste.
Síntomas persistentes similares a los de la gripe en un paciente sin antecedentes de picadura de garrapata que resida en una zona endémica, ya que dos tercios de las personas diagnosticadas con babesiosis no presentan historia de picadura de garrapata.
Pacientes que hayan recibido una transfusión de sangre recientemente y tengan síntomas similares a los de una enfermedad viral y/o con evidencia de laboratorio que indique hemólisis.
Pacientes con evidencia de enfermedad de Lyme que no respondan adecuadamente al tratamiento antibiótico para la enfermedad de Lyme (fiebre alta persistente después de >48 horas de recibir los antibióticos adecuados, síntomas persistentes similares a los de una enfermedad viral después de la resolución del eritema migratorio con antibióticos).
Los análisis clínicos iniciales incluyen:[6]
Hemograma completo (HC): puede revelar una disminución del hematocrito (debido a una anemia hemolítica), leucopenia o trombocitopenia.
PFH: las transaminasas pueden estar elevadas.
Creatinina y urea sérica: pueden estar elevadas en casos graves.
El análisis de orina puede revelar la presencia de orina oscura con urobilinógeno y bilirrubina conjugada, lo cual indica hemólisis.
La Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda la exploración por frotis de sangre periférica o PCR para la confirmación diagnóstica de la babesiosis aguda, en lugar de pruebas con anticuerpos.[31]
Frotis de sangre periférica
Para la confirmación del diagnóstico se recomienda la identificación del parásito mediante microscopía óptica en frotis de sangre finos teñidos con Giemsa o Wright.[6][31]
La revisión manual de los frotis de sangre debe solicitarse explícitamente. Se deben examinar diversos frotis, ya que pueden haberse infectado solo unos pocos eritrocitos durante las etapas iniciales de la infección.[6]
La Babesia se puede confundir con los parásitos de la malaria en el frotis de sangre (ambos se ven como anillos intraeritrocíticos). Por tanto, se pueden considerar análisis clínicos adicionales para confirmar el diagnóstico e identificar el agente patógeno de babesiosis específico.[6] La babesiosis y la malaria no se solapan geográficamente, por lo que los antecedentes epidemiológicos del paciente son extremadamente importantes.
Los B microti pueden formar tétradas (cruz de Malta) dentro de los eritrocitos.
Pruebas moleculares
La amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de la sangre para ADN babesial es otra opción de confirmación diagnóstica, cuando está disponible.[6][31]
La PCR puede considerarse en pacientes con estructuras en forma de anillo intraeritrocítico en el frotis de sangre, con el fin de diferenciarlo de la malaria, y para los pacientes con frotis negativos pero alta sospecha clínica.[32][33]
Pruebas serológicas
Las pruebas serológicas pueden proporcionar evidencia de soporte para el diagnóstico, pero no distinguen de manera confiable entre una infección activa y una infección previa.[6]
Una sola prueba de anticuerpos positiva no es suficiente para establecer un diagnóstico, ya que los anticuerpos contra la Babesia pueden persistir en la sangre durante un año o más tras la aparente desaparición de la infección (con o sin tratamiento). Por lo tanto, en pacientes que solo tienen una prueba de anticuerpos positiva, la IDSA recomienda la confirmación con frotis de sangre periférica o PCR antes de considerar el tratamiento.[31]
Ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA) y/o prueba de inmunofluorescencia para la enfermedad de Lyme, que deben incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente que desarrolle fiebre o enfermedad clínica a consecuencia de picadura de garrapata. Se transmite por la picadura de la garrapata de venado (Ixodes scapularis), el mismo vector que para B microti.
La PCR y/o la prueba de inmunofluorescencia o el frotis de capa buffy para la anaplasmosis granulocítica humana deben incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente que desarrolle fiebre o enfermedad clínica tras la picadura de garrapata. Se transmite por la picadura de la garrapata de venado (I scapularis), el mismo vector que para B microti.
Seguimiento de análisis clínicos
Una vez iniciado el tratamiento, se deben monitorizar los hematocritos y el frotis de sangre periférica de los pacientes con enfermedad grave a diario o en días alternos hasta que la parasitemia sea inferior al 5% de los hematocitos parasitados.[34] La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa se puede utilizar para monitorizar B microti y la parasitemia, incluso en niveles submicroscópicos, durante y después del tratamiento.[32][33]
Se deben considerar las pruebas para los anticuerpos Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) y para la coinfección por Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosis granulocítica humana o erliquiosis) en pacientes con síntomas graves o persistentes, independientemente de que reciban tratamiento antibabesiosis adecuado.
Además, se deben considerar las pruebas para infección por VIH y otras causas de inmunodeficiencia (como neoplasia maligna o asplenia) en pacientes con enfermedad grave o prolongada.[35]
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