Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
lactato (gasometría arterial)
Prueba
El lactato alto es menos sensible y también es menos específico para el shock que lo que se aprecia normalmente. Los niveles de lactato se determinan mediante la tasa de producción (hipoxia, glicolisis) y eliminación. El lactato alto indica una hipoperfusión y un shock más grave. Los valores para hiperlactacidemia varían: > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) es el más comúnmente utilizado.[41] Un lactato venoso bajo o normal elimina la preocupación por un lactato arterial elevado.
Resultado
el valor >2 mmol/L (>18 mg/dL) sugiere hipoperfusión tisular
gasometría
Prueba
La acidemia es un hallazgo frecuente, al menos en el shock grave. Puede ser metabólica, debido a niveles de lactato altos y daño renal agudo y/o respiratoria, debido a la hipercapnia.
La hipoxia indica un suministro de oxígeno inadecuado y se requiere oxigenoterapia, en especial si <60 mmHg (<8 kPa). Es útil comparar con un resultado previo si hay disponible.
El déficit de base indica el grado de déficit de volumen y es particularmente útil en hemorragias agudas.
La gasometría venosa se utiliza cada vez más porque es menos invasiva y menos dolorosa que la arterial.[34]
Resultado
arterial: pH <7.35 indica acidosis; PaO₂ normal o baja (el rango normal es de 80-100 mmHg/9.3 a 13.3 kPa); el déficit de bases de 2 a -2 mEq/L es la línea base normal; venoso: pH <7.31 indica acidosis; el déficit de base de 6 a 8 mEq/L es la línea de base normal
hemograma completo (HC)
Prueba
La hemoglobina con frecuencia subestima la pérdida de volumen sanguíneo y una tendencia es más significativa que una cifra absoluta, a menos que sea muy baja.
Resultado
La hemoglobina <100 g/L (<10 g/dL) sugiere una hemorragia como causa; sin embargo, puede ser normal en las etapas tempranas debido a vasoconstricción; la fórmula leucocitaria puede ser de <4 o >12 x 10^3/microlitro si hay sepsis
urea y creatinina
electrolitos séricos
Prueba
Se deben medir los electrolitos séricos al inicio y a intervalos regulares hasta que el paciente mejore.[32][43]
Resultado
electrolitos séricos frecuentemente alterados (p. ej., hiperpotasemia en traumatismos, daño renal agudo y cetoacidosis diabética; hipopotasemia con diarrea o vómitos; hipernatremia en quemaduras y diarrea o vómitos; hiponatremia en traumatismos y a veces en diarrea y vómitos)
estudios de coagulación (índice internacional normalizado [INR], tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa])
Prueba
Son las pruebas iniciales, especialmente antes de la colocación de vías centrales.
Resultado
puede ser prolongado (p. ej., coagulación intravascular diseminada asociada a un shock séptico)
glucemia
Prueba
Puede indicar hipoglucemia o hiperglucemia.[35]
Resultado
puede ser baja o alta
anión gap
Prueba
Evaluación de la brecha aniónica en caso de glucosa elevada para evaluar la cetoacidosis diabética. También se encuentra con algunas formas de toxicidad por alcohol.[44]
El anión gap se calcula restando la suma del bicarbonato y el cloruro sérico de la concentración de sodio medida.[45][46]
Resultado
puede aumentar la brecha aniónica (a >10-12 mEq/L)
proteína C-reactiva
Prueba
Niveles altos de proteína C-reactiva (>200 mg/L [>1904.8 nanomol/L]) indican inflamación grave. Cuanto más alto el nivel, mayor el grado de inflamación. Concentraciones más bajas (<200 mg/L [<1904.8 nanomol/L]) se pueden encontrar en estados sépticos, pero también después de un infarto de miocardio o una cirugía.
Resultado
valores altos sugieren infección e inflamación; se debe considerar sepsis como causa
procalcitonina
Prueba
Los niveles elevados de procalcitonina (PCT) se han asociado a la sepsis y pueden ayudar a diferenciar la sepsis de las causas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.[47][48] Los niveles elevados de PCT se asocian con una mortalidad por sepsis en el seguimiento a los 90 días. Otros estados proinflamatorios, como la pancreatitis aguda, los traumatismos, las cirugías mayores y las quemaduras, también pueden aumentar la procalcitonina.[49] Los cambios en los niveles de procalcitonina pueden producirse más tarde que los del lactato, aunque los cambios en ambos marcadores combinados son altamente predictivos del resultado de 24 a 48 horas.[50] Para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente cuando la duración óptima del tratamiento no está clara, se recomienda una combinación de procalcitonina y evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos.[2]
Resultado
los valores elevados sugieren sepsis
electrocardiograma (ECG)
Prueba
Muy útil para ayudar a determinar la etiología del shock, en especial las causas cardiogénicas.[1][3][15][31]
En la embolia pulmonar, se puede observar el patrón clásico S1Q3T3 de la sobrecarga del lado derecho del corazón, pero su ausencia no excluye una embolia pulmonar como causa; a menudo solo se observará taquicardia sinusal.
En el taponamiento cardíaco, se pueden observar una amplitud del QRS baja o variable.
Resultado
puede revelar la causa del shock: arritmia (taquicardia ventricular o supraventricular, bloqueo cardíaco) o isquemia coronaria (elevación del segmento ST, nuevo bloqueo de rama del haz, ondas T invertidas); puede revelar evidencia de anomalías electrolíticas subyacentes (p. ej., hipopotasemia o hiperpotasemia)
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
radiografía de tórax
Prueba
A menudo útil para determinar la causa del shock (p. ej., neumonía, ensanchamiento aórtico, corazón globular en el taponamiento cardíaco).[1][3]
Generalmente, no está indicada una radiografía de tórax si se sospecha un neumotórax a tensión; la descompresión es la intervención de primera línea.
Resultado
puede identificar hemotórax, mediastino ensanchado con alteración aórtica; la aparición de sombra cardiaca puede sugerir taponamiento pero no es diagnóstica; puede identificar neumonía como causa o asociada con shock séptico
exploración de evaluación enfocada con sonografía para traumatismo (FAST)
Prueba
Se puede realizar rápidamente a pie de cama para buscar líquido libre (generalmente sangre) alrededor del corazón (derrames pericárdicos) o en el abdomen (lo que sugiere una lesión intraabdominal). La sensibilidad depende del operador.
Resultado
identifica líquido libre en el abdomen o derrame pericárdico
ecocardiografía
Prueba
Útil para identificar el taponamiento pericárdico (cuando no se dispone de una evaluación focalizada con ecografía para la exploración de traumatismos), la depresión miocárdica (infarto, miocarditis), la insuficiencia ventricular derecha (infarto, embolia pulmonar), la valvulopatía aguda crítica (endocarditis, rotura de cuerdas) y la hipovolemia (diámetros pequeños de ventrículos y vena cava).[1][15][51][52][53][54]
Resultado
gasto cardíaco y volumen sistólico, derrame pericárdico, fracción de eyección ventricular izquierda baja, acinesia regional, dilatación y contractilidad de los ventrículos, disfunción valvular
dióxido de carbono tidal final (capnografía)
Prueba
La capnografía de flujo lateral o directa (cuando la vía aérea endotraqueal está colocada) puede ser útil para evaluar la perfusión pulmonar en función de la ventilación. En el entorno de la medicina intensiva, el dióxido de carbono tidal final por debajo de lo esperado (o en disminución) medido por capnografía se asocia con un deterioro de la adecuación de la perfusión pulmonar y la ventilación. Esto puede ayudar a determinar la presencia de un shock.[36]
Resultado
puede evaluar la alteración de la perfusión y la ventilación pulmonar
ultrasonido del tórax
Prueba
Útil para identificar líquido en los espacios pleurales y consolidación, así como posibles aneurismas de la raíz aórtica.
Se puede observar un colgajo de la disección, pero el ultrasonido presenta una sensibilidad limitada para la disección aórtica y el sangrado retroperitoneal, Si se sospecha cualquiera de estas, la prueba diagnóstica de elección será laTC.
Resultado
puede detectar derrames pleurales o un aneurisma de la raíz aórtica; puede identificar consolidación pulmonar congruente con insuficiencia cardíaca o neumonía
ultrasonido de abdomen
Prueba
Útil para identificar sangre en los aneurismas de peritoneo y aneurismas aórticos abdominales. El ultrasonido también puede detectar el diámetro de la vena cava inferior (VCI), la pulsación y la colapsabilidad, que pueden utilizarse para estimar el volumen intravascular total; en la hipovolemia, el diámetro y la pulsación de la VCI se reducen y aumenta la colapsabilidad.
Se puede observar un colgajo de la disección, pero el ultrasonido presenta una sensibilidad limitada para la disección aórtica y el sangrado retroperitoneal, Si se sospecha cualquiera de estas, la prueba diagnóstica de elección será laTC.
Resultado
puede detectar un aneurisma aórtico abdominal y sangrado peritoneal
tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis
Prueba
La TC puede identificar o excluir muy eficazmente muchas etiologías potenciales del shock, pero es potencialmente insegura en un paciente hemodinámicamente inestable. Se debe estabilizar al paciente antes de transferirlo a la sala de diagnóstico por imágenes. Es muy útil en pacientes de traumatismo con múltiples lesiones.[55][56]
Resultado
puede detectar el sitio de la hemorragia, los focos de infección o infarto, la embolia pulmonar, la disección aórtica o el aneurisma
angiografía pulmonar por tomografía computarizada
Prueba
La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) puede identificar la embolia pulmonar (EP), junto con otras herramientas de evaluación adecuadas. La APTC es la herramienta de prueba diagnóstica preferida para la confirmación definitiva de la EP y es adecuada para usar en la mayoría de los pacientes (pero no en todos).[57][58]
Resultado
La EP se confirma mediante la visualización directa del trombo en una arteria pulmonar; aparece como un defecto de llenado intraluminal parcial o completo
análisis de orina y prueba de embarazo en orina
Prueba
Útil para detectar signos de infección en la sospecha de sepsis. Prueba rápida de embarazo en orina para mujeres en edad fértil.
Resultado
gonadotropina coriónica humana beta positiva en el embarazo ectópico; los signos de infección incluyen sangre, nitritos y leucocitos; puede haber presencia de cetonas en la cetoacidosis diabética o vómitos y diarrea
ultrasonido pélvico
Prueba
Resulta útil en la evaluación de un posible embarazo ectópico si la prueba de embarazo en orina da positivo.
Resultado
puede sugerir un útero ectópico o vacío en el embarazo ectópico
radiografía de los huesos largos
Prueba
Las fracturas de fémur pueden provocar un shock debido a la pérdida de sangre, especialmente en los ancianos.
Resultado
fracturas de huesos largos
radiografía de la columna vertebral
Prueba
Es útil si hay sospecha de lesión medular en casos de shock neurogénico.
Resultado
fractura de columna vertebral
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