Síndrome HELLP

Cuando se sospecha el diagnóstico, debe iniciarse una infusión continua de sulfato de magnesio, incluso antes de finalizar los análisis clínicos, debido al riesgo significativo de convulsiones.[86]Vidaeff AC, Carroll MA, Ramin SM. Acute hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Med. 2005 Oct;33(10 Suppl):S307-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16215352?tool=bestpractice.com Se debe reducir la dosis en pacientes con oliguria (<25 mL/hora durante 4 horas), y los niveles de magnesio se deben verificar después de 4 horas en estas pacientes. Si el nivel de magnesio es superior a 9 mg/dL, se debe suspender la infusión y reconfirmarse el nivel a las 2 horas. La infusión se puede reanudar a una velocidad reducida cuando el nivel de magnesio sea <8 mg/dL. Después del parto, la administración de sulfato de magnesio debe continuar durante 24 horas. En pacientes con compromiso renal o daño renal agudo, se puede administrar un solo bolo de sulfato de magnesio sin una infusión continua. Los niveles de magnesio en sangre se deben controlar en estos pacientes para determinar cuándo es seguro realizar el pretratamiento.

Si se produce o es probable que se produzca una gran convulsión/eclampsia en presencia de cefalea grave e hipertensión, está indicado el sulfato de magnesio por vía intravenosa, normalmente por una duración no inferior a 24 horas. Además, el tratamiento de la hipertensión sistólica y/o diastólica grave (umbrales de >160 mmHg y/o >110 mmHg, respectivamente) es urgente e importante de mantener. Si el uso de sulfato de magnesio está contraindicado (miastenia gravis), se debe considerar el uso de otros medicamentos/anticonvulsivos mientras se persigue escrupulosamente el control de la presión arterial. Además, en presencia de un compromiso renal, la dosis de sulfato de magnesio debe reducirse y guiarse por los niveles seriados de magnesio en sangre. No existen ensayos clínicos que indiquen qué agente anticonvulsivo es el mejor en estas circunstancias, por lo que debe consultarse a un especialista.

Precaución neonatal: la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency del Reino Unido recomienda no utilizar el sulfato de magnesio durante más de 5-7 días en total durante el embarazo, independientemente de la indicación. Si se produce un uso prolongado o repetido durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, considere la posibilidad de vigilar al neonato para detectar niveles anormales de calcio y magnesio y efectos adversos en el esqueleto.[87]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Magnesium sulfate: risk of skeletal adverse effects in the neonate following prolonged or repeated use in pregnancy. 17 May 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/magnesium-sulfate-risk-of-skeletal-adverse-effects-in-the-neonate-following-prolonged-or-repeated-use-in-pregnancy La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. emitió una recomendaciones similar en 2013.[88]Food and Drug Administration. FDA recommends against prolonged use of magnesium sulfate to stop pre-term labor due to bone changes in exposed babies. 30 May 2013 [internet publication]. https://www.fda.gov/media/85971/download A pesar de estas preocupaciones sobre la exposición fetal prolongada al sulfato de magnesio, la evidencia sugiere que el sulfato de magnesio administrado antes del parto prematuro anticipado proporciona neuroprotección para los neonatos.[93]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 455: magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Mar 2010 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2010/03/magnesium-sulfate-before-anticipated-preterm-birth-for-neuroprotection ​

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Tan pronto como se hace el diagnóstico de síndrome HELLP clase 1 o clase 2, se inicia la dexametasona intravenosa y se continúa durante el parto, después de lo cual se disminuye la dosis. El mismo tratamiento se inicia en pacientes con síndrome HELLP clase 3 o incompleto también afectados por eclampsia, dolor epigástrico grave, hipertensión sistólica grave o evidencia de morbilidad materna grave.[30]Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol. 2006 Oct;195(4):914-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631593?tool=bestpractice.com [53]Martin JN Jr, Owens MY, Keiser SD, et al. Standardized Mississippi Protocol treatment of 190 patients with HELLP syndrome: slowing disease progression and preventing new major maternal morbidity. Hypertens Pregnancy. 2012;31(1):79-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21219123?tool=bestpractice.com [76]Basaran A, Basaran M, Sen C. Choice of glucocorticoid in HELLP syndrome - dexamethasone versus betamethasone: revisiting the dilemma. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Dec;25(12):2597-600. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22839431?tool=bestpractice.com

Deben administrarse corticosteroides durante 24 a 48 horas, idealmente antes de que se inicie el parto, en embarazos con <34 semanas de gestación con el fin de mejorar la maduración pulmonar fetal y disminuir el riesgo de sangrado interventricular y enterocolitis necrotizante.

Un parto rápido del feto y la placenta es la clave para una gestión exitosa, y prácticamente todas las pacientes tendrán la resolución espontánea con este manejo. Si la paciente no está en trabajo de parto, las opciones son la inducción del trabajo de parto o el parto por cesárea.

La cesárea debe realizarse para las indicaciones obstétricas usuales y pueden ser considerado para la edad gestacional <32 semanas en ausencia de trabajo de parto.

Una vez que se hace el diagnóstico, no se recomiendan los intentos de retrasar el parto más de 48 a 72 horas para maximizar el beneficio para el feto, ni siquiera en gestaciones prematuras <23 semanas.

La dexametasona intravenosa se administra en beneficio de la madre antes y después de que se produzca el parto, especialmente en los casos de síndrome HELLP complicado o de clase 1.[30]Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol. 2006 Oct;195(4):914-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631593?tool=bestpractice.com [76]Basaran A, Basaran M, Sen C. Choice of glucocorticoid in HELLP syndrome - dexamethasone versus betamethasone: revisiting the dilemma. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Dec;25(12):2597-600. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22839431?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El sulfato de magnesio se inicia tan pronto como el diagnóstico se sospecha y se continúa hasta 24 horas después del parto. La dosis debe reducirse en pacientes con oliguria (<25 m L/hora durante 4 horas), y los niveles de magnesio deben verificarse después de 4 horas en estas pacientes. Si el nivel de magnesio es superior a 9 mg/dL, la infusión debe suspenderse y reconfirmarse el nivel a las 2 horas. La infusión puede reanudarse a una velocidad reducida cuando el nivel de magnesio sea <8 mg/dL. En pacientes con afectación renal o daño renal agudo, se puede administrar un solo bolo de sulfato de magnesio sin una infusión continua. Se deben monitorizar los niveles de magnesio sérico en las pacientes seleccionadas para determinar cuándo es más seguro que se someta al pretratamiento.

Si se produce o es probable que se produzca una gran convulsión/eclampsia en presencia de cefalea grave e hipertensión, está indicado el sulfato de magnesio por vía intravenosa, normalmente por una duración no inferior a 24 horas. Además, el tratamiento de la hipertensión sistólica y/o diastólica grave (umbrales de >160 mmHg y/o >110 mmHg, respectivamente) es urgente e importante de mantener. Si el uso de sulfato de magnesio está contraindicado (miastenia gravis), se debe considerar el uso de otros medicamentos/anticonvulsivos mientras se persigue escrupulosamente el control de la presión arterial. Además, en presencia de un compromiso renal, la dosis de sulfato de magnesio debe reducirse y guiarse por los niveles seriados de magnesio en sangre. No existen ensayos clínicos que indiquen qué agente anticonvulsivo es el mejor en estas circunstancias, por lo que debe consultarse a un especialista.

Precaución neonatal: la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency del Reino Unido recomienda no utilizar el sulfato de magnesio durante más de 5-7 días en total durante el embarazo, independientemente de la indicación. Si se produce un uso prolongado o repetido durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, considere la posibilidad de vigilar al neonato para detectar niveles anormales de calcio y magnesio y efectos adversos en el esqueleto.[87]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Magnesium sulfate: risk of skeletal adverse effects in the neonate following prolonged or repeated use in pregnancy. 17 May 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/magnesium-sulfate-risk-of-skeletal-adverse-effects-in-the-neonate-following-prolonged-or-repeated-use-in-pregnancy La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. emitió una recomendaciones similar en 2013.[88]Food and Drug Administration. FDA recommends against prolonged use of magnesium sulfate to stop pre-term labor due to bone changes in exposed babies. 30 May 2013 [internet publication]. https://www.fda.gov/media/85971/download A pesar de estas preocupaciones sobre la exposición fetal prolongada al sulfato de magnesio, la evidencia sugiere que el sulfato de magnesio administrado antes del parto prematuro anticipado proporciona neuroprotección para los neonatos.[93]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 455: magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Mar 2010 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2010/03/magnesium-sulfate-before-anticipated-preterm-birth-for-neuroprotection ​