Etiología
La etiología y patogenia siguen siendo confusas. Mientras la afección se considera ser una forma grave de preeclampsia, los factores causales, aunque todavía hipotéticos, deberían ser similares. Los factores que han sido discutidos incluyen:[10][15]
Implantación de trofoblasto anormal seguida por la invasión del trofoblasto defectuoso de las arterias espirales y del remodelado vascular placentario inadecuado al comienzo del embarazo
Intolerancia inmunológica
Respuesta inflamatoria sistémica materna inadecuada
Liberación placentaria de factores antiangiogénicos
Predisposición genética
Estrés oxidativo e hipoxia[16]
Desequilibrio antiangiogénico periférico[17]
Alteración de la metilación[18]
Aumento de los niveles/regulación del proteasoma[19]
Fisiopatología
Se caracteriza por vasoespasmo y disfunción endotelial con grados variables de daño isquémico hepático, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.[22] Los cambios vasculares afectan fundamentalmente al hígado, y puede documentarse perfusión hepática disminuida mediante un examen de Doppler.[23] El daño puede llevar a hemorragia intraparenquimatosa y/o hematomas hepáticos subcapsulares y, raramente, a infarto hepático.
El hígado ocupa un lugar importante en la patogenia del síndrome HELLP. La variable disfunción del hepatocito periportal y las causas de muerte y de apoptosis en la necrosis periportal son altamente variables entre las pacientes y comienzan prematuramente en el curso del desarrollo de la enfermedad.[24] Esto es probablemente en relación con la cantidad y tipos de factores placentarios derivados y liberación humoral, inflamatoria y de factores antiangiogénicos.[25][26] A diferencia del hígado graso agudo del embarazo, que es una complicación grave del embarazo posiblemente asociada con defectos de oxidación de ácidos grasos fetales y de compromiso o insuficiencia hepática materna, hay poca evidencia para sugerir que el síndrome HELLP se expresa en las madres debido a enfermedades de oxidación de ácidos grasos fetales.[15]
Los cambios histológicos característicos incluyen:[27]
Necrosis y hemorragia periportal
Necrosis parenquimal focal
Depósitos de fibrina e hialina en los sinusoides hepáticos
Permeabilidad de la barrera hematoencefálica.[28]
No se entiende totalmente la fisiopatología subyacente.[15][27][29][30][31] Las hipótesis que se estudian incluyen:
Factores inmunológicos (exposición del sistema inmunitario materno a los antígenos fetales que conduce a una reacción de rechazo agudo con agregación plaquetaria, hipertensión y disfunción endotelial)[27][32]
La lesión hepática mediada por la placenta (el ligando de CD-95, un mediador de la apoptosis del hepatocito, ha sido demostrado en los extractos placentarios; in vitro, el bloqueo del ligando redujo el daño inflamatorio y el efecto hepatotóxico)[29]
La existencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (al igual que en cualquier forma de preeclampsia grave, la liberación inadecuada de factores inflamatorios que causan daño al endotelio, la activación plaquetaria y la vasoconstricción)[30]
El aumento de la respuesta inflamatoria del síndrome HELLP responde a la administración de corticosteroides (prednisolona, dexametasona intravenosa); los niveles de interleucina 6, de la forma soluble de la tirosina quinasa 1 similar al fms (sFlt-1) y de la endoglina soluble (sEng) se reducen de forma significativa en las pacientes con síndrome HELLP que reciben dexametasona vía intravenosa junto con la mejora de los parámetros de laboratorio de la enfermedad[31]
Las pacientes con síndrome HELLP tienen tanto un estado antiangiogénico y una respuesta inflamatoria pronunciada, que contrastan con el predominio de un cambio antiangiogénico en pacientes con preeclampsia.[33]La dexametasona disminuye la liberación de factores inflamatorios y antiangiogénicos.[26]
Clasificación
Clasificación de Martin/Mississippi[2][3][4]
Todas las pacientes con síndrome HELLP se clasifican de la siguiente forma para facilitar el manejo, estimar el riesgo de morbilidad materna grave y comparar la eficacia de la gestión en series de pacientes publicadas.[4] La clasificación en 3 clases se introdujo en 1991 en base a la trombocitopenia grave, moderada o leve, y proporcional a la gravedad de la morbilidad materna esperada:[2][3]
Clase 1, trombocitopenia grave: de 0 a ≤50,000/mm³, lactato deshidrogenasa (LDH) ≥600 UI/L, aspartato aminotransferasa (AST) y/o alanina aminotransferasa (ALT) ≥70 UI/L (morbilidad materna mayor 40% a 60%)
Clase 2, trombocitopenia moderada: >50,000 a ≤100,000/mm³, LDH ≥600 UI/L y AST y/o ALT ≥70 UI/L (morbilidad materna grave del 20% al 40%)
Clase 3, trombocitopenia leve: >100,000 a ≤150,000 /mm³, LDH ≥600 UI/L y AST 40 UI/L (morbilidad materna grave del 20%).
Los datos más recientes revelan que pacientes con preeclampsia grave y pacientes con HELLP clase 3 o síndrome HELLP incompleto o parcial tienen una tasa de morbilidad materna grave de aproximadamente el 20%.[5][6]
La clasificación Martin/Mississippi es una clasificación dinámica, que cambia a medida que el paciente se deteriora o mejora. Tanto la morbilidad, como la mortalidad maternas son significativamente mayores en las mujeres cuyo síndrome HELLP empeora hasta convertirse en clase 1, independientemente de que exista o no eclampsia.[7]
Los criterios para que los niveles anormales de transaminasas hepáticas y/o LDH contribuyan al diagnóstico del síndrome HELLP son valores que duplican el límite superior de concentración normal no justificados por diagnósticos alternativos.[8]
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