Подход
Целями лечения являются:
Поощрять понимание пациентом сложности заболевания
Взаимодействие во время лечения с пациентом
Контроль над симптомами
Предупреждение поражения органов
Избежание долгосрочных осложнений, некоторые из которых могут быть ятрогенными.
СКВ является мультисистемным заболеванием, а некоторые его компоненты/осложнения (например, плевральный выпот, легочная гипертензия и перитонит) ведутся другими специалистами в дополнение к рутинной ревматологической помощи.
Изменение образа жизни
Обучение пациента
Обучение пациентов предполагает поощрение пациента к ответственности за его/ее лечение болезнями. Нацеливание пациентов на валидированные ресурсы является важной частью процесса лечения. Lupus Foundation of America Opens in new window National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Disorders: Lupus Opens in new window
Диета
Никакие диетические меры, как было показано, не изменят течение болезни. Однако следует учитывать возможность поздних осложнений преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому пациенты должны поддерживать идеальный вес тела для своего роста и, при гипертонии вследствие почечной недостаточности, снизить количество потребляемой соли. Общие рекомендации включают употребление по меньшей мере 5 порций фруктов или овощей в день, замену насыщенных жиров мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами, а также увеличение количества потребляемой жирной рыбы; рекомендован рацион, богатый полиненасыщенными жирными кислотами.[68] Следует давать стандартные рекомендации по количеству алкоголя в неделю для мужчин и женщин, то есть от 1 до 2 единиц в день.
Упражнения
Пациентам со стабильной СКВ следует рекомендовать избегать сидячего образа жизни и получать физическую нагрузку под наблюдением специалиста.[68]Таким пациентам следует рекомендовать упражнения для поддержания оптимального состояния сердечно-сосудистой системы. Они должны включать до 30 минут умеренной физической активности ≥5 раз в неделю; пациентам рекомендовано прекратить заниматься спортом, если они испытывают боль или дискомфорт.
Курение
Пациентов, которые курят, следует поощрять к прекращению, как для снижения риска атеросклеротического сосудистого заболевания, так и из-за доказательств того, что он может усугубить почечные и кожные проявления.
Защита от солнца
Пациентам с СКВ следует рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнца и использовать солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца (SPF) ≥15.
Альтернативная терапия
Пациенты с хроническими ревматическими заболеваниями часто используют альтернативные методы лечения. Травяные препараты могут неблагоприятно взаимодействовать с фармакологическими агентами, поэтому их следует применять с осторожностью.
Лечение слабости
Усталость является самостоятельным симптомом при СКВ, но важно определить, имеются ли какие-либо признаки анемии, почечной недостаточности, гипотиреоза, продолжающейся активности заболевания, депрессии, прерванного сна или декондиционирования - и лечить соответственно.[69][70] Усталость является распространенным симптомом, который наблюдается у 80% -100% пациентов, но не коррелирует с активностью болезни.[45] Анемия обычно является вторичной по отношению к хроническому заболеванию и улучшается с контролем активности болезни.
Лечение симптомов со стороны суставов и серозита
Гидроксихлорохин
На данный момент выступает краеугольным камнем лечения, поскольку снижает частоту вспышек заболевания и другие конституциональные симптомы.
Может быть полезным пациентам с артритом или артралгией и уменьшить количество зарегистрированных случаев боли и обострений заболевания, как показано в рандомизированных контролируемых исследованиях в сравнение с плацебо, хотя данные свидетельствуют о низком качестве.
Может уменьшить количество мультиорганных заболеваний и снизить риск тромбоэмболических осложнений.
Побочные действия, как правило, минимальны.
Можно применять в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) и/или кортикостероидами (при необходимости).[71][72]
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Несмотря на то, что нет контролируемых испытаний, НПВП часто используют в качестве средства первой линии при СКВ для контроля скованности суставов, а также костно-мышечной и серозной боли. Naproxen является предпочтительным препаратом первой линии.
Плохая реакция на НПВП при скелетно-мышечной боли должна вызывать опасения по поводу того, что способствовать процессу могут невоспалительные механизмы.
Необходимо контролировать артериальное давление и избегать НПВП у пациентов с гипертонией или почечной недостаточностью.
Если показана долгосрочная терапия НПВС, то рассматривается эрадикация Helicobacter pylori и необходимость в защите желудка.
Кортикостероиды
Рекомендовано, когда другие меры по облегчению симптомов не удались. Низкая доза (менее 10 мг преднизолона) может быть полезной при лечении симптомов боли в суставах, усталости и серозита.
Долгосрочные побочные эффекты терапии кортикостероидами хорошо зафиксированы, и пациентам следует доносить до внимания риск гипертонии, гипергликемии и потенциальных изменений кожи. Осторожность использовании кортикостероидов рекомендуется пациентам с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно если они также принимают НПВП. Минимально возможную дозу для контроля симптомов следует использовать в течение кратчайшего периода времени.
Метотрексат
Он может быть полезным дополнением у пациентов, принимающих пероральные кортикостероиды при артрите/артралгии, и может позволить пациенту снизить дозу кортикостероидов.[73]
Пациенты должны регулярно проходить гематологические и печеночные пробы. Использование метотрексата может увеличить риск инфекций. Аномальные результаты гематологических и/или печеночных проб могут потребовать снижения назначенной дозы.[73]
Лечение проявлений на коже и слизистых оболочках
Солнцезащитные средства
Использование солнцезащитных средств отстаивают для всех пациентов, даже в нетропических регионах, поскольку ультрафиолетовый свет может усугублять СКВ.[74]
Пациенты должны активно избегать сильного солнечного света и одеваться соответствующим образом.
Уход за полостью рта
Для всех симптоматичных пациентов рекомендуется тщательный режим ухода за полостью рта. При лечении язв полости рта полезны полоскание ротовой полости (например, хлоргексидином), основная гигиена полости рта и регулярное посещение стоматолога.
Лидокаиновая мазь может быть полезной для лечения боли, вторичной по отношению к большим оральным афтозным язвам.
Для людей с сухостью во рту могут потребоваться препараты искусственной слюны.
Гипромеллозные глазные капли
Рекомендуются для уменьшения симптомов сухих глаз.
Гидроксихлорохин
Могут снижать количество обострений болезни и уменьшать накопление повреждений.
Используется отдельно или в сочетании с кортикостероидами; их использование может позволить уменьшить сопутствующую дозу кортикостероидов.[71][72]
Кортикостероиды
Могут использоваться, когда другие меры по снятию симптомов не эффективны; также могут использоваться в сочетании с другими видами лекарств.
Местные, нанесенные непосредственно на поражение или системные кортикостероиды эффективны для этой группы пациентов. Долгосрочные побочные эффекты терапии кортикостероидами хорошо зафиксированы, и пациентам следует доносить до внимания риск гипертонии, гипергликемии и потенциальных кожных изменений.
Осторожность при использовании кортикостероидов у пациентов с симптомами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Следует использовать на минимальную, достаточную для контроля симптомов, дозу на протяжении минимального времени.
Метотрексат
Требуется дальнейшее уточнение благоприятных эффектов метотрексата в этой группе, но он может позволить уменьшить сопутствующую дозу кортикостероидов.[73]
Лечение волчаночного нефрита
Индукционная терапия циклофосфамидом, микофенолатом или такролимусом плюс кортикостероиды
На основе метаанализов рандомизированных контролируемых исследований и экспертных заключений, при этом показании для индукционной терапии циклофосфамид и микофенолат рассматривают как эквивалентные методы лечения.[75][76] [
]
Многие считают, что циклофосфамид или микофенолат плюс кортикостероид значительно снижает частоту рецидивов волчаночного нефрита и помогает сохранить почечную функцию.
В сочетании с преднизолоном такролимус не уступал микофенолату при индукционной терапии активного волчаночного нефрита.[77]
В открытом исследовании индукционной терапии волчаночного нефрита полной ремиссии достигло больше пациентов, рандомизированных к такролимусу, микофенолату и кортикостероиду (многоцелевая терапия) (45,9%), по сравнению с пациентами, получающими внутривенный циклофосфамид плюс кортикостероид (25,6%).[78]
В настоящее время недостаточно данных для определения того, какой иммунодепрессант (циклофосфамид, микофенолат или такролимус) превосходит другие в целях индукционного лечение волчаночного нефрита[79]
Впрочем, в одном систематическом обзоре и метаанализе эффекта ингибиторов кальцийнейрина в индукционном и поддерживающем лечении волчаночного нефрита был сделан вывод о том, что эффективность циклоспорина и такролимуса в индукционной терапии сравнима с таковой при внутривенной терапии циклофосфамидом и микофенолатом, а также значительно более безопасна, по сравнению с внутривенным введением циклофосфамида.[80]
По данным другого метаанализа, такролимус был наиболее эффективной индукционной терапией у пациентов с волчаночным нефритом, и с точки зрения безопасности он наиболее вероятно снижает риск серьезных инфекций.[81]
Циклофосфамид следует назначать с адекватным количеством жидкости и месной (урозащитным средством), поскольку есть риск токсичности для уроэпителия (например, геморрагический цистит).
Молодым пациенткам следует советоваться относительно риска аменореи либо преждевременной недостаточности яичников при терапии циклофосфамидом; для дальнейшего углубленного обсуждения может потребоваться гинекологическое направление. Пациентам мужского пола также следует провести консультацию относительно возможного риска бесплодия.
Риск аменореи меньше с микофенолатом, хотя, если он дается во время беременности, есть опасения по поводу врожденных пороков развития.
Гидроксихлорохин
Рекомендовано, чтобы лечение всех пациентов с волчаночным нефритом основывалось на гидроксихлорохине, при условии, что нет противопоказаний (таких как аллергия, проблемы с желтым пятном или непереносимость).[82][83]
Проспективное исследование показало, что частота обострений волчанки ниже у пациентов, продолжающих терапию гидроксихлорохином, чем у тех, кто перешел на плацебо.[72]
При волчаночном нефрите может быть полезным принимать его с микофенолатом; наблюдались более высокие показатели ремиссии.[84]
Поддерживающая терапия азатиоприном или микофенолатом плюс кортикостероиды
Любой азатиоприн или микофенолат могут быть использованы для поддерживающей терапии, после индукции циклофосфамидом или микофенолатом, и являются более эффективными в сохранении почечной функции, чем одни кортикостероиды.[85]
В одном метаанализе поддерживающая терапия микофенолатом была более эффективной для предотвращения рецидива, чем поддерживающая терапия азатиоприном, без каких-либо различий в клинически значимых побочных эффектах.[75][76] [
]
Однако другой метаанализ не обнаружил существенных различий между микофенолатом и азатиоприном по длительной ремиссии, рецидивам, почечной недостаточности, увеличении креатинина или смерти.[86] Один систематический обзор и метаанализ не показали убедительных доказательств, хотя данные свидетельствуют о том, что микофенолат может превосходить другие методы лечения поддерживающей терапии при волчаночном нефрите.[87]
Долгосрочные результаты исследования MAINTAIN Nephritis, которые сравнивали азатиоприн и микофенолат как поддерживающую терапию волчаночного нефрита, не показали, что микофенолат превосходит азатиоприн.[88]
В одном систематическом обзоре и метаанализе эффекта ингибиторов кальцийнейрина в индукционном и поддерживающем лечении волчаночного нефрита был сделан вывод о том, что лечение ингибитором кальцийнейрина (циклоспорином и такролимусом) во время поддерживающего периода было столь же эффективным, как терапия азатиоприном, со значительно меньшим риском нежелательных явлений.[80]
Волчанка центральной нервной системы (ЦНС)
Циклофосфамид + кортикостероиды
Если есть клинические и исследовательские данные, согласующиеся с церебральным васкулитом, рекомендовано использовать циклофосфамид.
Не существует никаких рандомизированных контролируемых исследований достаточного качества, но использование основано на доказательствах пользы при волчаночном нефрите.
Внутривенный иммуноглобулин
Качество доказательств по поводу использования ИИГГ является плохим (полностью из небольших когортных исследований); однако, он может использоваться, когда первоначальное лечение не является адекватным в качестве дополнительной терапии или альтернативой терапии первой линии, если есть противопоказания.
Может быть эффективным при лечении СКВ-ассоциированных периферических нейропатий.
Плазмаферез
Используют, если предыдущее лечение неэффективно.
Целью этой терапии является удаление циркулирующих аутоантител.
Рекомендован, если есть клинические и лабораторно-инструментальные данные, согласующиеся с церебральным васкулитом. Может быть полезным при наличии антифосфолипидных антител.
Данные больших рандомизированных испытаний отсутствуют.
Вспомогательная терапия
Хотя рандомизированных исследований для оценивания их эффективности нет, антипсихотики могут использовать, если это необходимо, при психотических симптомах со стороны центральной нервной системы.
В некоторых случаях полезными могут быть антидепрессанты. Режимы лечения такие же, как и для пациентов без СКВ.
Лечение мигрени включает комбинированный парацетамол и препараты с низкой дозой опиоидов, противорвотные средства и триптаны. Режимы лечения такие же, как и для пациентов без СКВ.
Противосудорожные средства могут использоваться, например, при периферической нейропатии.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности