Подход
КВ является мультисистемный заболеванием и, помимо конституциональных симптомов, чаще всего поражают кожу и суставы. Тем не менее, в течение болезни могут возникать серозит, нефрит, гематологическая цитопения и неврологические проявления.
Сейчас, к сожалению, нет международно валидированных диагностических критериев СКВ. Наличие 4 из 11 критериев American College of Rheumatology (ACR) для классификации СКВ, которые были обновлены в 1997 году, указывают на чувствительность 85% и специфичность 95% для СКВ.[43] The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) в 2012 году пересмотрела и утвердила классификационные критерии ACR.[44] Согласно SLICC, может считаться, что особь имеет СКВ, если у нее диагностируется нефрит, который подтверждается биопсией, с наличием антинуклеарных антител (ANA) или антител к двухцепочной ДНК, или если присутствуют 4 критерия вышеупомянутой классификации, включая не менее 1 клинического и 1 иммунологического.
Конституциональные симптомы и признаки
Слабость, лихорадка и потеря массы тела являются общими симптомами, которые проявляются в какой-то момент во время течения болезни. Слабость является наиболее распространенным из симптомов, встречающихся в от 80% до 100% пациентов, но она не коррелирует с активностью заболевания.[45] Нужно учитывать возможность возникновения слабости по другим причинам, таким как анемия, гипотиреоз, прием лекарственных средств (например, бета-блокаторы), депрессия, фибромиалгия и социальные стрессы.
Сообщается о лихорадке в> 50% пациентов с СКВ что, как считается, присуща активной стадии заболевания. Однако следует исключить наличие инфекции, так как оппортунистические инфекции, связанные с иммуносупрессивной терапией, у пациентов с СКВ являются частой причиной смерти.[46] Реакция на лекарственные средства также может вызвать лихорадку. Лихорадку, вызванную СКВ, часто снимают путем приема нестероидных противовоспалительных препаратов или парацетамола. Если лихорадка сохраняется несмотря на лечение указанными препаратами, следует заподозрить инфекционную или медикаментозную этиологию. Все пациенты с хронической лихорадкой должны сдать анализы для определения инфекции в соответствии с симптомами.
Потеря массы при СКВ может быть связана с активностью болезни или ее лечением. Пациенты с СКВ могут иметь гипомобильность пищевода, что приводит к дисфагии. Рвота и диарея также могут быть факторами, способствующими снижению массы; как причина должны быть исключены лекарственные средства. Среди пациентов с СКВ наблюдается также более высокая распространенность рака[47] , данный фактор может рассматриваться как причина потери массы тела.
Периферическая лимфаденопатия чаще региональная, чем генерализированная. Лимфатические узлы, как правило, бессимптомные, различные по размеру - от мелких (несколько мм) до 3-4 см, и часто расположены в области шеи и подмышечных впадин. Прикорневая лимфаденопатия встречается редко. Пациенты с лимфаденопатией часто имеют конституциональные проявления. Должны быть исключены лимфома и инфекционный мононуклеоз. Гистологическое исследование биопсии лимфатических узлов при СКВ часто показывает реактивную гиперплазию.
Кожно-слизистые симптомы и признаки
Проявления на коже являются распространенной частью клинической картины СКВ. Характерная фоточувствительная сыпь в зоне скул или сыпь в форме бабочки возникает в 30% - 40% пациентов.[48] Эта эритемная сыпь простирается от щеки к щеке, проходя над переносицей и не затрагивая носогубных складок. Такая сыпь может быть болезненной и чесаться и обычно длится несколько дней, заживает без образования рубцов, но часто рецидивирует после пребывания на солнце. Когда сыпь наблюдается выше и ниже шеи, речь идет об острой генерализированной кожной сыпи при волчанке. Поздняя манифестация фоточувствительности подтверждает диагноз.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: a) Фотография лица с кожными высыпаниями, распространенными на носу и скуловой области. b) Фотография лица, показывающая асимметричные гиперпигментированные, полициклические и кольцевые чешуйчатые бляшки с масштабированием с вовлечением предушной области и щекRajasekharan C. et al. BMJ Case Reports 2013;2013:bcr-2012-007886 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Сыпь на скулах: форма бабочки, плоская, нечувствительная эритематозная сыпь на щеках и носуKumar N. et al. BMJ Case Reports 2013;2013:bcr-2012-008101 [Citation ends].
Другие категории сыпи включают дискоидную волчанку, представляющую собой эритематозную сыпь в виде приподнятых пятен с плотно прилегающими ороговевшими чешуйками и фолликулярной закупоркой. Атрофические рубцевания может возникнуть в случаях более устаревших поражений. Последние картины маловероятно связанные с системным заболеванием, но у многих пациентов реакция на антинуклеарные антитела (АНА) положительная.
Язвы во рту, реже в носу, являются еще одним признаком СКВ и наблюдаются у 12% - 45% больных. Они, как правило, обширные и безболезненные, в отличие от герпетических поражений.[49] Эти язвы часто лечатся путем проведения простых локальных мероприятий параллельно с курсом лечения основного заболевания.
ктивное системное заболевание может привести к диффузной пятнистой алопеции, которая легко устраняется, если контролировать основное заболевание. Дискоидные поражения оставляют стойку рубцовую алопецию.
Симптомы и признаки со стороны опорно-двигательного аппарата
Симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата являются распространенными, и проявляются у большинства пациентов в какой-то момент во время течения заболевания. Полезным является определение локализации и происхождения симптомов. Суточная интенсивность болевых ощущений, которые тяжелее утром в сочетании с ригидностью, должны натолкнуть на мысль о том, что причиной является воспалительный компонент. Артрит должен быть симметричным и, как правило, не эрозивным. Деформации суставов могут возникать достаточно редко, и характер деформации суставов при отсутствии эрозивного заболевания известен как артрит Жаку. Характерными являются локтевые девиации кисти, которое поддаются лечению, и неполные подвывихи суставов рук при отсутствии радиологического повреждения. У пациентов с СКВ также может развиться миозит, что приводит к мышечной слабости и боли.
Полный анамнез и обследование опорно-двигательного аппарата на предмет тендовагинита и синовита периферического сустава, особенно в руках, также включает обязательное выполнение рентгена пораженных суставов. У пациентов, страдающих на моноартрит, всегда должен быть исключен септический артрит. С пораженного сустава следует взять пункцию, а полученную жидкость - направить на микроскопическое и бактериологическое исследования. Слабо локализован проксимальный воспалительный боль в конечности со слабостью может указывать на миозит и, если он присутствует, КФК будет повышенной. Диффузная костно-мышечная боль без четких суточных изменений может указывать на смежное существования фибромиалгии; при этом необходимо осмотреть типичные болевые точки.
Феномен Рейно
Недавнее начало трехфазного изменения цвета в руках и ногах у молодой женщины из-за воздействия холодного или эмоционального стресса должно побуждать к поиску других признаков СКВ. Нужно проверить складки вокруг ногтей (для выявления изменений их капилляров) и периферический пульс. Кожу поверх тыльной стороны рук следует проверять на склеродактилию, и следует учитывать особенности системного склероза или смешанного заболевания соединительной ткани.
Почечные симптомы и признаки
Поражение почек возникает приблизительно у 50-70% пациентов.[50] Волчаночный нефрит чаще встречается у латиноамериканских и чернокожих пациентов и лиц с более тяжелыми заболеваниями других системах органов. У тех, у кого позитивные антитела к двухцепочной ДНК(ds), чаще развивается гломерулонефрит. Большинство пациентов бессимптомны. Другие проявления включают гипертонию, нефротический синдром или почечную недостаточность. Анализ мочи может демонстрировать присутствие гематурии, цилиндров (эритроцитарных, гранулярных, тубулярных или смешанных) или протеинурии.
Симптомы и признаки со стороны центральной нервной системы
Частота проявлений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) при СКВ составляет 35–75%.[51] Наиболее распространены судороги, аномалии черепных нервов и психические заболевания. Патологии черепных нервов могут проявляться в виде дефектов полей зрения, слепоты, отека диска зрительного нерва, нистагма, птоза или паралича лица. Следует исключить миастению и рассеянный склероз. Психиатрические болезни включают психоз, депрессивные расстройства и органические синдромы головного мозга. Церебральные инфаркты могут возникать и обычно связаны с сосуществующими положительными антифосфолипидными антителами.
Диагноз пораженности головного мозга при СКВ является клиническим. Должны быть исключены другие причины, такие как сепсис, уремия, злокачественная гипертензия, эпилепсия, миастения и рассеянный склероз.
Кардиопульмональные симптомы и признаки
Сердечно-сосудистые проявления СКВ включают перикардит, миокардит, эндокардит и преждевременную ишемическую болезнь сердца. Общий сердечно-сосудистый риск удваивается у пациентов любого возраста с СКВ и увеличивается в 50 раз у женщин в возрасте от 35 до 44 лет.[52][53] Миокардит следует подозревать у пациентов с тахикардией, аритмиями, нарушениями проводимости или необъяснимой кардиомегалией. Не бактериальный эндокардит Либмана-Сакса встречается редко.
Легочные проявления СКВ включают плеврит, плевральные выпоты, диффузные интерстициальные болезни легких, легочную гипертензию и, реже, кровоизлияние в легкие.[54] У пациентов с СКВ с плевральной болью в груди, одышкой и кровохарканьем, особенно если положительны антитела к антифосфолипидам должна быть исключена легочная эмболия. Плевральный выпот при СКВ обычно односторонний и, как правило, экссудативный. Должны быть исключены другие причины плеврального выпота.
Синдром сморщенного легкого – редкое проявление СКВ со стороны дыхательной системы, которое характеризуется одышкой, болью в груди, поднятием правого или левого купола диафрагмы, а также рестриктивным характером результатов теста легочной функции.[55]
Гематологические симптомы ии признаки
Анемия, лейкопения и тромбоцитопения являются распространенными гематологическими проявлениями СКВ.[56] Анемия обычно является вторичной по отношению к хроническому заболеванию и улучшается с контролем активности болезни. Гемолитическая анемия редка, но может быть очень тяжелой. Лейкопения обычно обусловлена лимфопенией и, в меньшей степени, нейтропенией. Тромбоцитопения также часто видна, и другие причины следует исключить. Наличие антифосфолипидных антител увеличивает риск венозных и артериальных тромбозов.
Симптомы и признаки со стороны ЖКТ
СКВ может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта.[57] Распространенными являются язвы полости рта. Дисфагия встречается реже и обусловлена сниженной моторикой пищевода. Боль в животе, рвота и диарея могут быть вызваны приступом волчанки или мезентериальным тромбозом (окклюзией брыжеечной артерии), но следует исключить другие причины острого живота. Хотя и редко, волчаночный перитонит может имитировать аппендицит. Панкреатит может быть вызван СКВ, но в качестве основной причины важно исключить прием таких медикаментов, как азатиоприн. При СКВ также может возникать хронический активный гепатит.
Серозит
Плевриты и перикардит встречаются чаще, чем перитонит. У пациента с болью в передних отделах грудной клетки, указывающей на плеврит и перикардит при отсутствии каких-либо других объяснений, следует учитывать диагноз СКВ, особенно у пациентов с риском: например, женщин репродуктивного возраста. Пациенту должен быть задан вопрос о признаках со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата, которые, если они присутствуют, могут указывать на диагноз.
Начальные исследования
Положительные AНA являются диагностическими для СКВ, при условии, что они встречаются вместе с пересмотренными критериями Американского колледжа ревматологии (ACR) 1997 года для классификации СКВ.[43]
У всех лиц с подозрением на СКВ должны проводиться следующие тесты:
Общий анализ крови и коагулограмvа: увеличения показателя частичного тромбопластинового времени указывает на присутствие волчаночного антикоагулянта и требует проверки на антифосфолипидные антитела. Антифосфолипидные антитела следует также проверять у пациентов с историей повторных спонтанных абортов и тромбозов
У фебрильных пациентов нужно провести скрининг на инфекции, включающий бактериологические исследования крови и мочи. У пациентов, страдающих моноартритом, всегда должен быть исключен септический артрит, поскольку преступать к его лечению нужно в кротчайшие сроки
Мочевина и электролиты для исключения или подтверждения возможного поражения почек
Повышенные уровни скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка указывают на активное заболевание, но необходимо исключить инфекцию
Анализ мочи должен проводиться у всех пациентов, у которых подозревается СКВ, а также регулярно у пациентов с СКВ, даже при отсутствии симптомов. У всех пациентов с волчаночным нефритом присутствует протеинурия
Аутоантитела к антинуклеарному фактору, двухцепочечной ДНК и антигенам Смита. Однако положительные АНА сами по себе не являются диагностическими, поскольку могут быть положительными и при других заболеваниях соединительной ткани, таких как ревматоидный артрит, системный склероз, синдром Шегрена, заболевание щитовидной железы, хронические инфекционные заболевания и воспалительное заболевание кишечника, а также у пациентов, получавших определенные препараты, такие как прокаинамид, гидралазин, изониазид и хлорпромазин. АНА в низком титре также встречаются у здоровых людей. У каждого третьего будет положительная АНА при разрешении скрининга 1:40, а у 1 из 20 будет титр АНА 1:160.[58] Поскольку АНА могут быть положительными при многих состояниях, результат положительных АНА должен интерпретироваться в свете анамнеза заболевания и симптомов. Редко AНА могут быть отрицательными при СКВ, особенно в положительной на анти-Ro-антитело волчанке (Ro также известны как антитела, характерные для синдрома Шегрена A или антитела Шегрена). Однако в прошлом из-за использования мышиного субстрата в анализе на AНA наблюдались отрицательные результаты. Теперь многие клеточные линии трансфицированы частицами Ро, т. е. клеточная линия человека (HEp2) в анализе на AНA заменена участками ткани мыши; это снижает частоту ложноотрицательных результатов. Высокоспецифичны для СКВ антитела к двухцепочечной ДНК и антитела к антигену Смита[59][60] и часто их присутствие подтверждает диагноз. Высокие титры антител к dsДНК являются маркерами активности болезни, а при волчаночном нефрите высокие уровни прогнозируют худший результат.
Последующие исследования
Гематологические заболевания
Тест Кумбса должен быть назначен, если исходный анализ крови показывает анемию и признаки гемолиза, такие как повышенные средний объем эритроцитов и количество ретикулоцитов.
Необходимо рассмотреть определение уровней комплемента, но это не обязательно для диагностики СКВ. Они могут использоваться в условиях значительных проявлений со стороны органов, таких как церебрит или нефрит. Чтобы быть ценными для наблюдения за реакцией на лечение или подтверждать ухудшение состояния необходимы последовательные, а не одиночные измерения.
Иммунологическая
Антифосфолипидные антитела следует определять у пациентов с анамнезом венозных или артериальных тромбозов, выкидышей или у пациентов с пролонгированным активированным ЧТВ.
Биопсия кожи часто не требуется для подтверждения диагноза проявлений на слизистых оболочках и коже, поскольку они обычно диагностируются клинически, но выполняется, если диагноз вызывает сомнения. Биопсия пораженных участков кожи может выявлять классические иммунные отложения на дермально-эпидермальном переходе при иммунофлюоресценции или неспецифическое воспаление.
Скелетно-мышечная
Если есть симптомы и признаки поражения опорно-двигательного аппарата, следует назначить рентгеновские снимки пораженных суставов.
Если есть доказательства плохо локализованной воспалительной боли в проксимальных отделах конечности со слабостью, можно сделать креатининфосфокиназу, чтобы исключить миозит.
Почечные
Если в суточном анализе мочи определены отклонения от нормы, следует выполнить анализы на белок в суточной моче или на соотношение белок/креатинин в разовой моче.
Пациентам с аномально высоким креатинином необходимо провести ультразвуковое исследование почек.
Биопсия почек является наиболее чувствительным и специфичным тестом для подтверждения диагноза волчаночного нефрита и оценки степени тяжести согласно классификации волчаночного нефрита International Society of Nephrology (ISN) and Royal Pathology Society (RPS) 2003 года .[61] Поскольку почечная недостаточность обычно развивается в первые несколько лет болезни, необходимо контролировать артериальное давление, результаты анализов мочи и оценивать скорость клубочковой фильтрации. Если какие-либо показатели аномальны, следует рассмотреть консультацию специалиста с целью биопсии. В случае гломерулонефрита его классифицируют на основе системы ISN/RPS.
Церебральные
Церебральные проявления обычно диагностируют клинически. Волчанка ЦНС может представлять трудность для диагностики. МРТ головного мозга может потребоваться, если диагноз вызывает сомнения, оно покажет небольшие очаговые области повышенного сигнала, которые могут быть областями воспаления. При лечении эти поражения могут разрешаться.
У пациентов с СКВ и прогрессирующей потерей когнитивной функции следует искать клиническое подтверждение СКВ, а также исключить другие причины (такие как инфекция, нарушение электролитного баланса, дефицит витаминов или щитовидной железы или побочные эффекты со стороны лекарственного средства).
Анти-рибосомальный Р является новым тестом, который можно провести при подозрении на красную волчанку с поражением ЦНС, но его чувствительность и специфичность дискутабельны.
Сердечно-легочные
Пациентам с сердечно-легочными симптомами нужно регулярно выполнять рентгенограмму грудной клетки и ЭКГ. В зависимости от предъявляемой жалобы может потребоваться эхокардиограмма, функциональные тесты легких или КТ грудной клетки. Пациенты с плевральными выпотами для подтверждения причины нуждаются в плевральной пункции.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности