Anemia hemolítica

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha –

remoção do irritante ou tratamento da afecção subjacente

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é assegurada uma consulta hematológica.

O manejo inicial da AHAI inclui a remoção do irritante, se presente. O manejo de uma afecção subjacente pode incluir o tratamento de uma infecção na AHAI por anticorpos quentes ou o tratamento de um linfoma na AHAI por anticorpos frios.

Os pacientes com AHAI por anticorpos quentes e a maioria dos pacientes com AHAI por anticorpos frios também precisarão de tratamento farmacológico, além da remoção do insulto.[10][37][46]

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte.

As terapias de suporte incluem evitar o frio nos pacientes com AHAI por anticorpos frios; evitar o resfriamento ativo para febres.[37][38] Deve-se considerar o uso de um aquecedor de sangue nos pacientes com AHAI por anticorpos frios.[37]

A transfusão de sangue e a plasmaférese são consideradas terapias de resgate (emergência) nos pacientes com AHAI. A transfusão pode ser considerada se a anemia representar risco à vida; a incerteza quanto à compatibilidade não deve retardar a transfusão.[37][38] A plasmaférese pode ser considerada na hemólise grave que necessita de transfusões repetidas, mas seus efeitos são transitórios. A plasmaférese pode servir como terapia-ponte enquanto a imunoterapia é instituída.

A suplementação de ácido fólico é amplamente praticada e recomendada em algumas diretrizes.[37][38] O ácido fólico é necessário para fornecer aumento da produção de eritrócitos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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associado a –

corticosteroides

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de corticosteroides tem como objetivo reduzir a produção de anticorpos. Pode ser usada prednisolona oral ou, em alguns casos, dexametasona oral.[69]

Os corticosteroides podem ser usados na AHAI por anticorpos quentes ou frios. A AHAI por anticorpos quentes tem maior probabilidade de responder aos corticosteroides que a AHAI por anticorpos frios, embora alguns casos de anticorpos frios melhorem.[38] A remissão pode ser observada em 1-3 semanas. Uma vez tratada a hemólise, os corticosteroides devem ser gradualmente reduzidos. A ausência de resposta a 21 dias deve ser considerada um fracasso dos corticosteroides.[37][38] Diminua os corticosteroides gradualmente nos pacientes sem resposta clínica em 21 dias.[38]

É necessária a monitoração rigorosa de recidivas durante algumas semanas reduzindo os corticosteroides mais lentamente perante possíveis sinais de recidiva.

Os efeitos adversos geralmente podem ser tratados durante um curto ciclo de terapia, mas não são bem tolerados com terapia crônica.

Opções primárias

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral até obtenção de resposta, seguido por uma redução lenta ao longo de 1-2 meses

dexametasona: 40 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, repetidos mensalmente por 6 meses

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Considerar –

rituximabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O rituximabe deve ser considerado para pacientes com AHAI por anticorpos quentes ou frios que são refratários a 3 semanas de corticoterapia, e para aqueles pacientes que apresentam recidiva durante ou após a redução gradual dos corticosteroides.[37][38]

Uma metanálise de estudos observacionais relatou taxas de resposta global de 79% para AHAI por anticorpos quentes e 57% para doença por crioaglutininas.[50] Aproximadamente 50% dos pacientes receberam corticosteroides concomitantemente. Uma metanálise subsequente de dois ensaios clínicos randomizados e controlados concluiu que a terapia combinada com rituximabe e corticosteroide pode aumentar a taxa de resposta hematológica completa em comparação com um corticosteroide isolado (evidência de qualidade muito baixa) em pacientes com AHAI por anticorpos quentes recém-diagnosticada.[51]

Reações e infecções relacionadas à infusão foram relatadas em pacientes com AHAI em recebimento de terapia com rituximabe.[50][52]

Opções primárias

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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1ª linha –

considerar sutinlimabe (apenas AHAI por anticorpos frios)

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é assegurada uma consulta hematológica.

O sutinlimabe, um anticorpo monoclonal humanizado que tem como alvo seletivo e inibe a hemólise ativada pelo componente 1 do complemento (C1), pode ser considerado uma alternativa aos corticosteroides em pacientes com AHAI por anticorpos frios para reduzir a necessidade de transfusão. Os pacientes com AHAI por anticorpos frios geralmente não respondem aos corticosteroides e, portanto, o sutinlimabe pode ser preferencial como tratamento de primeira linha para AHAI por anticorpos frios.[46][47]

O tratamento com sutinlimabe por até 2 anos resultou em melhoras sustentadas na anemia e hemólise, embora os marcadores de anemia e hemólise tenham retornado para valores próximos aos da linha de base após a descontinuação do sutinlimabe.[48][49] O sutinlimabe aumenta a suscetibilidade a infecções graves; os pacientes com prescrição de sutinlimabe devem ser imunizados contra bactérias encapsuladas (por exemplo, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae) pelo menos 2 semanas antes de iniciar o tratamento.

Infecção do trato respiratório, infecção viral, diarreia, dispepsia, tosse, artralgia, artrite e edema periférico são comuns com o sutinlimabe.

O sutinlimabe é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA como o primeiro tratamento para uso em pacientes com doença por crioaglutininas para diminuir a necessidade de transfusão de eritrócitos devido à hemólise. O sutinlimabe é aprovado pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento de anemia hemolítica em pacientes adultos com doença por crioaglutininas.

Opções primárias

Sutinlimabe: 39 a <75 kg de peso corporal: 6500 mg por via intravenosa uma vez por semana por 2 doses, seguido de 6500 mg a cada 2 semanas posteriormente; ≥75 kg de peso corporal: 7500 mg por via intravenosa uma vez por semana por 2 doses, seguido por 7500 mg a cada 2 semanas posteriormente

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associado a –

remoção do irritante ou tratamento da afecção subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo inicial da AHAI inclui a remoção do irritante, se presente.

O manejo de uma condição subjacente pode incluir o tratamento do linfoma na AHAI por anticorpos frios.

A maioria dos pacientes com AHAI por anticorpos frios também necessitará de tratamento farmacológico, além da remoção do insulto.[10][37][46]

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte.

A suplementação de ácido fólico é amplamente praticada e recomendada em algumas diretrizes.[37][38] O ácido fólico é necessário para fornecer aumento da produção de eritrócitos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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2ª linha –

esplenectomia

A esplenectomia remove o sítio de produção significativa de anticorpos e o sítio predominante de destruição dos eritrócitos, se os pacientes não responderem às terapias iniciais.[37][38]

A esplenectomia geralmente não é eficaz na AHAI por anticorpos frios, porque ocorre hemólise extravascular no fígado.[37][38][46]

Aproximadamente um terço dos pacientes podem ter recidiva após a esplenectomia.[37][38]

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte.

Os cuidados de suporte, incluindo a transfusão de concentrado de eritrócitos e a suplementação de ácido fólico, ainda poderão ser necessários após a esplenectomia.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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3ª linha –

imunossupressor

Após a esplenectomia, os pacientes refratários ou recidivados geralmente necessitam de imunossupressão.

A azatioprina, a ciclosporina, o danazol e o micofenolato têm sido usados no manejo da AHAI por anticorpos quentes. As evidências que apoiam o seu uso são em grande parte derivadas de relatos de casos e pequenas séries retrospectivas.[37][38] Esses agentes podem ser usados com ou sem corticosteroides.

Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha de um esquema apropriado.

Opções primárias

azatioprina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

danazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

micofenolato de mofetila: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Os cuidados de suporte incluem a suplementação de ácido fólico.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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1ª linha –

tratamento da malignidade subjacente

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é assegurada uma consulta hematológica.

As opções de tratamento para a leucemia linfocítica crônica incluem uma abordagem conservadora (observar e esperar), quimioimunoterapia, terapias direcionadas e transplante de células-tronco. Consulte Leucemia linfocítica crônica.

Para os pacientes com linfoma não Hodgkin, o tipo de linfoma e a situação de remissão influenciarão a decisão de direcionar a terapia para a neoplasia maligna ou para a AHAI.[53] Consulte Linfoma não Hodgkin.

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Os cuidados de suporte incluem a suplementação de ácido fólico.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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1ª linha –

tratamento de infecção subjacente

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é necessária uma consulta hematológica.

O tratamento para a infecção é usado para tratar a causa da hemólise. Consulte Infecção malárica, Babesiose, Infecção por Bartonella, Leishmaniose, Meningite bacteriana em adultos e Pneumonia atípica (não COVID-19).

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Os cuidados de suporte incluem a suplementação de ácido fólico.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser indicado em circunstâncias específicas (por exemplo, pacientes com doença grave e persistente por hemaglutinina fria secundária a pneumonia atípica e por micoplasma).[53]

Opções primárias

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral até obtenção de resposta, seguido por uma redução lenta ao longo de 1-2 meses

dexametasona: 40 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, repetidos mensalmente por 6 meses

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1ª linha –

descontinuação do medicamento desencadeante

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é assegurada uma consulta hematológica.

O medicamento desencadeante deve ser descontinuado. A melhora hematológica pode ser evidente dentro de 1-2 semanas.[53]

Os medicamentos desencadeantes afetam o sistema imunológico, resultando na produção de autoanticorpos eritrocitários.[12] Os medicamentos mais comumente implicadas incluem cefalosporinas, diclofenaco, rifampicina, oxaliplatina e fludarabina.[12][54]

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Os cuidados de suporte incluem a suplementação de ácido fólico.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não está claro se os corticosteroides são benéficos.[53]

A decisão de prescrever um corticosteroide será informada pela gravidade da hemólise e pela força da suspeita clínica de que a hemólise é induzida por medicamentos.[53]

Opções primárias

prednisolona: 1 mg/kg/dia por via oral até obtenção de resposta, seguido por uma redução lenta ao longo de 1-2 meses

dexametasona: 40 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, repetidos mensalmente por 6 meses

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1ª linha –

tratar causa subjacente

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é assegurada uma consulta hematológica.

Um teste de antiglobulina direto negativo sugere um mecanismo de doença não imune. A hemólise não imune não responderá à imunossupressão; portanto, os corticosteroides não são indicados na maioria desses subtipos.

O tratamento para etiologias não imunes consiste basicamente em cuidados de suporte, além da remoção do agente desencadeante, se presente.

Esta abordagem se aplica aos seguintes subtipos: anemia hemolítica não imune induzida por medicamentos (descontinuação do medicamento desencadeante); infecção ou toxina bacteriana (tratar a infecção); hemólise por impacto (marcha) do pé (remite quando o esforço físico excepcional é interrompido); lesão térmica (remoção do insulto térmico); e lise osmótica (remoção do insulto osmótico).

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Cuidados de suporte incluindo suplementação de ácido fólico. O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de eritrócitos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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Considerar –

esplenectomia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a esplenectomia nos pacientes com doença hepática. A doença hepática pode causar hemólise por defeito na membrana adquirido ou pela esplenomegalia. Diretrizes de consenso consideraram a hipertensão portal uma contraindicação à esplenectomia laparoscópica, mas há algumas evidências que sugerem que isso pode não ser mais assim.[55][56][57] Consulte as orientações locais.

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associado a –

avaliação cardiológica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hemólise subclínica não é incomum, mesmo com as próteses mais contemporâneas (≥5% em alguns estudos).[22] Geralmente é bem tolerada e, por isso, um agravamento muito significativo sugere uma possível disfunção da valva, o que requer avaliação urgente por um cardiologista.

A terapia clínica e de suporte geralmente é apropriada para os pacientes com hemólise leve relacionada à prótese.[22] Os pacientes com hemólise sintomática grave apesar de uma terapia medicamentosa máxima necessitam de tratamento invasivo informado pelo tipo de prótese e pelo mecanismo hemolítico.[22]

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associado a –

plasmaférese e corticosteroide

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma combinação de plasmaférese, com a intenção de interromper o processo causador, e corticosteroides é a base do tratamento.[59] Consulte Púrpura trombocitopênica trombótica.

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associado a –

inibidor de complemento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As terapias de primeira linha para hemoglobinúria paroxística noturna (HNP), eculizumabe e ravulizumabe, são anticorpos monoclonais contra o quinto componente do complemento. Eculizumabe e ravulizumabe melhoram a qualidade de vida relacionada à saúde e aumentam a independência transfusional.[60][61]

O inibidor do complemento C3, iptacopan, e o inibidor do fator B do complemento, pegcetacoplan, também são opções de primeira linha para HPN. Consulte Hemoglobinúria paroxística noturna.

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1ª linha –

esplenectomia

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é necessária uma consulta à hematologia.

Inclui esferocitose hereditária, eliptocitose e piropoiquilocitose. Consulte Esferocitose hereditária.

A esplenectomia geralmente resulta em diminuição significativa da hemólise.[62]

As indicações para esplenectomia em pacientes com esferocitose hereditária incluem anemia grave/dependência de transfusão. A decisão será baseada em questões de qualidade de vida e tamanho do baço em pacientes com esferocitose hereditária moderada.[62]

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Os cuidados de suporte incluem a suplementação de ácido fólico.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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1ª linha –

evitação de fatores desencadeantes

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é necessária uma consulta à hematologia.

Os medicamentos desencadeantes comuns são as sulfas, a nitrofurantoína e os salicilatos.[63] Eles devem ser evitados preventivamente e descontinuados caso estejam em uso. Outros possíveis fatores desencadeantes incluem o naftaleno, as favas, os nitritos, a dapsona, a ribavirina, a fenazopiridina ou o paraquat.[28][64] Consulte Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Os cuidados de suporte incluem a suplementação de ácido fólico.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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1ª linha –

transfusão associada a consideração de esplenectomia

Uma vez determinado o diagnóstico de anemia hemolítica, é assegurada uma consulta hematológica.

A terapia é principalmente de suporte, incluindo transfusões. A esplenectomia pode ser considerada para os casos graves.[65]

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Os cuidados de suporte incluem a suplementação de ácido fólico.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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2ª linha –

mitapivate

O mitapivate, um ativador oral da piruvato quinase, é a primeira terapia modificadora da doença aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento da anemia hemolítica em adultos com deficiência de piruvato quinase.

A aprovação foi baseada nos resultados dos ensaios clínicos de fase 3 que demonstraram, respectivamente: melhora na resposta da hemoglobina em 16 (40%) participantes que receberam mitapivate em comparação com placebo; e uma redução na carga transfusional em pelo menos 33% em 10 (37%) participantes.[66][67]

As reações adversas comuns incluem diminuição da estrona e do estradiol nos homens, aumento do urato, dorsalgia e artralgia.

Opções primárias

mitapivate: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todas as etiologias de anemia hemolítica requerem algum grau de cuidados de suporte. Os cuidados de suporte incluem a suplementação de ácido fólico.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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1ª linha –

cuidados especializados específicos para a doença e cuidados de suporte

Os cuidados de suporte são a terapia primária, além de reduzirem a ameaça de infecção.

As terapias adjuvantes em crises de células falciformes podem incluir oxigênio, controle da dor, hidratação agressiva e tratamento de estressores concomitantes (por exemplo, infecção). Consulte Anemia falciforme.

O ácido fólico é útil para pacientes que apresentam uma contagem alta de reticulócitos, pois ele é rapidamente esgotado quando há produção aumentada de glóbulos vermelhos.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

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Anemia hemolítica

Algoritmo de tratamento

adquirido: teste de antiglobulina direto ("Coombs") positivo

adquirida: teste de antiglobulina direto (Coombs) negativo

doenças hereditárias

remoção do irritante ou tratamento da afecção subjacente

cuidados de suporte

Opções primárias

corticosteroides

Opções primárias

rituximabe

Opções primárias

considerar sutinlimabe (apenas AHAI por anticorpos frios)

Opções primárias

remoção do irritante ou tratamento da afecção subjacente

cuidados de suporte

Opções primárias

esplenectomia

cuidados de suporte

Opções primárias

imunossupressor

Opções primárias

cuidados de suporte

Opções primárias

tratamento da malignidade subjacente

cuidados de suporte

Opções primárias

tratamento de infecção subjacente

cuidados de suporte

Opções primárias

corticosteroides

Opções primárias

descontinuação do medicamento desencadeante

cuidados de suporte

Opções primárias

corticosteroides

Opções primárias

tratar causa subjacente

cuidados de suporte

Opções primárias

esplenectomia

avaliação cardiológica

plasmaférese e corticosteroide

inibidor de complemento

esplenectomia

cuidados de suporte

Opções primárias

evitação de fatores desencadeantes

cuidados de suporte

Opções primárias

transfusão associada a consideração de esplenectomia

cuidados de suporte

Opções primárias

mitapivate

Opções primárias

cuidados de suporte

Opções primárias

cuidados especializados específicos para a doença e cuidados de suporte

Opções primárias