Etiologia
Existem muitas causas de hemólise.
As causas hereditárias recaem em três amplas categorias:[1][2]
Defeitos hereditários nos eritrócitos (defeitos na membrana) - esferocitose hereditária, eliptocitose, piropoiquilocitose
Deficiências enzimáticas – deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, deficiência em piruvato quinase
Produção anormal de hemoglobina (Hb) – anemia falciforme, talassemia.
A anemia hemolítica adquirida pode ser subdividida em etiologias imunes e não imunes:
Autoanticorpos - a causa das anemias hemolíticas mediadas imunologicamente, geralmente como parte de outras condições autoimunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia) ou podem estar associados a um distúrbio linfoproliferativo (linfoma não Hodgkin, leucemia linfocítica crônica).
Anemias hemolíticas imunes - divididas em anticorpos reativos ao calor ou ao frio, dependendo da temperatura na qual o anticorpo se liga mais avidamente aos eritrócitos.
Anemias hemolíticas aloimunes - incluem a doença hemolítica do neonato ou a reação transfusional.
Medicamentos - alguns por meio de mecanismos mediados imunologicamente e outros por mecanismos não mediados imunologicamente.
Outras causas não mediadas imunologicamente - incluem infecção, trauma de várias formas (hemólise microangiopática, como coagulopatia intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, hipertensão maligna, eclâmpsia, síndrome HELLP [hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia] na gestação, valvas cardíacas protéticas mecânicas, hemólise da marcha, lesão térmica, lise osmótica), hiperesplenismo e doença hepática.
Hemoglobinúria paroxística noturna - uma doença rara que resulta em um defeito adquirido na membrana do eritrócito e em subsequente hemólise.
Fisiopatologia
A anemia hemolítica resulta da destruição intravascular ou extravascular dos eritrócitos.
A hemólise extravascular resulta da destruição acelerada de glóbulos vermelhos por células do sistema reticuloendotelial, em razão do ataque imunológico por anticorpos, como ocorre em uma anemia hemolítica autoimune a quente. A hemólise intravascular resulta da destruição de glóbulos vermelhos na vasculatura, em razão de lise mediada por complemento ou de trauma direto dos glóbulos vermelhos, causado por uma valva cardíaca protética ou por processo microangiopático.
A hemólise autoimune é mais frequentemente devida à destruição extravascular de eritrócitos revestidos com um autoanticorpo (teste de antiglobulina direto positivo [Coombs positivo]). Como seções da membrana do eritrócito são removidas pelas células reticuloendoteliais, os eritrócitos com uma área de superfície menor assemelham-se a esferócitos no esfregaço de sangue periférico. Em contraste, a ruptura traumática dos eritrócitos por processos microangiopáticos resulta na produção de fragmentos de eritrócitos, ou esquistócitos, no esfregaço. Isso também resulta na liberação de lactato desidrogenase e hemoglobina (Hb) dos eritrócitos na circulação, o que pode resultar em hemoglobinúria. A Hb livre é ligada pela haptoglobina, o que resulta na redução da haptoglobina observada em muitos casos de anemia hemolítica.
As causas hereditárias da anemia hemolítica, inclusive os defeitos na membrana, as mutações enzimáticas e as hemoglobinopatias, geralmente resultam em anemia devido à expectativa de vida significativamente reduzida dos eritrócitos e à remoção de glóbulos vermelhos senescentes pelo baço.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço de sangue periférico com esferócitos, reticulócitos e um eritrócito nucleadoDo acervo de John Densmore, Departamento de Medicina, Universidade da Virgínia [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Esfregaço de sangue periférico com fragmentos de eritrócitos ou esquistócitos (seta)Do acervo de John Densmore, Departamento de Medicina, Universidade da Virgínia [Citation ends].
Classificação
Anemia hemolítica adquirida: imune ou não imune
Imune (teste de antiglobulina direto geralmente positivo):
Anemia hemolítica autoimune por anticorpos a quente: o anticorpo (geralmente IgG) liga-se mais avidamente à temperatura corporal normal. Associada a doenças subjacentes, como lúpus eritematoso sistêmico, linfoma e leucemia linfocítica crônica.
Anemia hemolítica autoimune por anticorpos a frio: o anticorpo se liga aos eritrócitos em temperatura abaixo da temperatura corporal (geralmente IgM, mas pode ser IgG). Essa anemia pode ser idiopática ou associada a uma infecção ou neoplasia maligna.
Anemia hemolítica imune induzida por medicamentos.
Anemia hemolítica aloimune: doença hemolítica do neonato ou por reação transfusional.
Não imune (teste de antiglobulina direto negativo):
Infecção: malária, babesiose, bartonelose.
Toxinas bacterianas: infecção por Clostridium perfringens.
Induzida por medicamentos (por mecanismo não imune).
Trauma: hemólise microangiopática, como coagulopatia intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, eclâmpsia, síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) na gestação; valva cardíaca protética mecânica; hemólise da marcha.
Doença da membrana (adquirida): hemoglobinúria paroxística noturna, doença hepática.
Lesão térmica.
Lise osmótica.
Hiperesplenismo.
Anemia hemolítica congênita[1][2]
Doenças da membrana dos glóbulos vermelhos:
Esferocitose hereditária
Eliptocitose
Piropoiquilocitose
Defeitos nas enzimas eritrocitárias:
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
Deficiência em piruvato quinase
Hemoglobinopatias:
Anemia falciforme
Talassemia
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