Abordagem

É difícil diagnosticar a lesão cerebral traumática leve (LCTL) com base nas características da lesão aguda e nos sinais e sintomas de apresentação somente. Isto pode ser problemático porque os sintomas diagnósticos não são específicos da concussão, e devido à natureza subjetiva dos relatos de sintomas; taxas básicas relativamente altas de sintomas leves de LCT são observadas na população geral sem lesões na cabeça, particularmente em pessoas que foram expostas a traumas em geral na ausência de LCT.[49]​ É importante observar que não há auxiliares objetivos para o diagnóstico de concussão.

História inicial

A história para a LCT leve está centrada no evento lesivo.

Uma história típica deve começar estabelecendo como ocorreu a lesão e se o impacto foi diretamente na cabeça ou transmitido à cabeça pela aceleração-desaceleração do corpo no impacto, corroborada por um observador, se possível.[5]​ Os sintomas somáticos, cognitivos e afetivos devem ser indagados, sendo geralmente classificados em uma escala de Likert para avaliação de sua gravidade. É importante notar os sintomas que ocorrem imediatamente após a pessoa ter sofrido a lesão, bem como os que continuarem presentes no momento da avaliação. Uma variedade de escalas de sintomas estão disponíveis.[3]​

É comum os sintomas se agravarem no dia após a lesão, sobretudo nos pacientes com história positiva para LCT leve, incluindo concussão.[50] Traumas cerebrais anteriores podem diminuir o limiar de impacto, tornando mais provável a LCT leve, independentemente da força do impacto e, portanto, aumentando as chances de trauma cerebral futuro.

O uso indevido de bebidas alcoólicas e substâncias está associado a um risco significativamente mais elevado de todas as formas de lesão cerebral traumática (LCT), mas isso se confunde com o alto risco geral de todas as formas de lesão externa.[34][35]

Os sintomas podem flutuar, mas geralmente cedem após 1 semana a 1 mês. Os médicos devem especificamente buscar informações sobre os seguintes sintomas:

  • Cefaleia: é o sintoma relatado com maior frequência.[51][52]​ Embora muitas vezes sentida imediatamente, a cefaleia pode agravar no dia seguinte à lesão. 30% dos pacientes com LCT leve continuam a relatar cefaleia três meses após o trauma.[53] O uso excessivo de medicamentos, lesões no pescoço, perturbações do sono e comorbidades psicológicas podem contribuir para a cefaleia após uma LCT leve.[54]

  • Marcha/equilíbrio perturbado ou tontura: quando ocorre após um traumatismo cranioencefálico, geralmente relacionado a vertigem posicional paroxística benigna.[54]​ Esses sintomas podem ser alarmantes para os pacientes se não desaparecerem rapidamente. Explicar que se devem a detritos deslocados para a orelha interna pela lesão pode ajudar a aliviar as preocupações dos pacientes sobre “danos cerebrais”.[54] A enxaqueca vestibular e a despersonalização (sensação de desconexão do corpo) são outras causas de tontura nesta população. Os distúrbios vestibulares centrais podem ocorrer, mas são mais típicos após uma lesão cerebral moderada ou grave.[54]​ Consulte Vertigem posicional paroxística benigna.

  • Lentidão e confusão mental: os pacientes relatam esses sintomas como uma sensação geral, muitas vezes acompanhados por dificuldade de manter a atenção e fadiga geral.[4][6]​

  • Dificuldades de memória: podem estar centradas no próprio incidente da lesão ou generalizadas para incluir dificuldades em situações cotidianas e normalmente ocorrem concomitantemente com outros sintomas cognitivos e/ou físicos, como cefaleias. Os lapsos de memória são comuns na população em geral e não são específicos da LCT leve.[54]

  • Náuseas e vômitos: menos típicos nos adultos, ocorrendo com muito mais frequência em crianças e adolescentes. Quando os vômitos são o único sintoma de traumatismo cranioencefálico em uma criança, a LCT à TC é incomum e a LCT clinicamente importante é muito incomum.[55]​ A LCT é mais frequente em crianças quando os vômitos são acompanhados por outros sinais ou sintomas sugestivos de LCT.[55]

  • Dor cervical: mais comumente associada a colisões de veículo automotor do que a outros mecanismos de lesão.[56] Se presente, o paciente deve ser avaliado para lesão da coluna cervical. Consulte Trauma agudo da coluna cervical em adultos.

Fatores que afetam o desfecho

Devem-se considerar os fatores que prolongam a recuperação como fatores modificadores.[57] Em geral, continua bastante difícil prever quais fatores contribuirão para os sintomas persistentes.[58] Alguns fatores de risco podem agravar o desfecho e devem ser indagados pelo médico, incluindo lesão cerebral prévia e história psiquiátrica pré-mórbida.[4][59]​​ Consulte Prognóstico.

Exame físico

Todo paciente que se apresentar para avaliação após um traumatismo cranioencefálico deve ser submetido a um exame físico completo, concentrado no exame físico da cabeça, do pescoço e do sistema neurológico. Geralmente não há sinal neurológico observável e nenhuma anormalidade física ao exame físico.[60] Estudos relataram instabilidade postural nas avaliações motoras dinâmicas e tempos de reação mais lentos.[61][62][63][64]​​ Os pacientes devem ser examinados em busca de suspeita de fratura da base que pode apresentar:[65]

  • Líquido transparente (possível líquido cefalorraquidiano) vazando da(s) orelha(s) ou nariz

  • Hematoma(s) periorbital(is) sem danos associados ao redor dos olhos (olhos de "guaxinim" ["panda"])

  • Sangramento proveniente de uma ou ambas as orelhas, sangue atrás do tímpano (hemotímpano), nova surdez em uma ou ambas as orelhas

  • Sinal de Battle - hematomas atrás de uma ou ambas as orelhas no processo mastoide, o que sugere fratura da fossa craniana média. Consulte Fraturas cranianas.

O exame físico da cabeça e do pescoço é importante para o diagnóstico das causas possivelmente tratáveis de cefaleia, como hematoma na articulação temporomandibular, lesões dentárias ou distensão dos músculos cervicais. A internação hospitalar (e exames de imagem do cérebro) deve ser considerada se o paciente apresentar qualquer um dos seguintes fatores de risco:

  • um escore na escala de coma de Glasgow <15 ou, após exames laboratoriais, um escore na escala de coma de Glasgow que não retorna a 15 ou ao basal pré-lesão, independentemente dos resultados laboratoriais[65]

  • convulsão pós-traumática[65]

  • sinais de fratura no crânio ou lesão penetrante

  • perda de consciência[66]

  • cefaleia intensa[65]

  • vômitos persistentes[65]

  • meningismo[65]

  • vazamento do líquido cefalorraquidiano[65]

  • suspeita de amnésia pós-traumática contínua[65]

  • mecanismo de lesão de alto risco (por exemplo, acidente de carro, queda significativa)

  • lesão não acidental suspeitada[65]

  • coagulopatia

  • terapia anticoagulante[65][67]​

  • cirurgia cerebral prévia

  • intoxicação atual por drogas ou bebidas alcoólicas[65]

  • choque[65]

  • deficit neurológico focal desde a lesão.[65]​​

Exame neuropsicológico

Os sintomas cognitivos geralmente desaparecem rapidamente após uma LCT leve; uma minoria de pacientes apresenta problemas de memória e concentração três meses após a lesão.[54]​ Os exames neuropsicológicos envolvem testes com papel e caneta ou testes computadorizados para avaliar a atenção, a memória e as funções executivas, bem como os tempos de reação. O encaminhamento de rotina para avaliação cognitiva (psicométrica) não é recomendado após uma LCT leve; uma avaliação cuidadosa da natureza da lesão e dos sintomas, incluindo testes cognitivos à beira do leito, é mais apropriada como primeira abordagem.[54][68][69] A maioria das diretrizes apoia o uso de testes cognitivos formais no campo ou em consultório para as concussões relacionadas a esportes.[3][5]​ O desempenho cognitivo pode ser afetado por estresse, fadiga, esforço e medicamentos. Portanto, se forem necessários testes, as avaliações neuropsicológicas devem ser realizadas por neuropsicólogos treinados que possam separar os efeitos desses fatores das consequências da LCT leve. As diretrizes sobre concussão relacionada ao esporte apoiam o o uso de testes neuropsicológicos para diagnosticar os efeitos da LCT leve, ajudar os atletas a tomar decisões de retorno à atividade esportiva e monitorar a recuperação.[5] É importante garantir que tenha passado um tempo adequado entre as sessões de testes para se prevenir quanto aos efeitos da prática e preservar a validade dos testes. Embora os testes neuropsicológicos sejam um importante componente da avaliação da LCT leve, eles não devem ser o único referencial para a tomada de decisões sobre a recuperação de uma LCT leve.[70]

Ferramentas de avaliação rápida

As ferramentas de avaliação rápida podem ser valiosas, principalmente para avaliações no terreno. Eles incluem:

  • Sport Concussion Assessment Tool (SCAT) SCAT6: sport concussion assessment tool - 6th edition Opens in new window[71]​ O Child SCAT6 deve ser utilizado nos pacientes de 8 a 12 anos.

  • McGill Abbreviated Concussion Evaluation (ACE)[72]

  • várias iterações do teste cognitivo ImPACT para a avaliação de sinais e sintomas de traumatismo cranioencefálico (por exemplo, cartão de linha lateral ImPACT; ferramenta computadorizada de gestão de concussão ImPACT; ferramenta computadorizada de manejo de concussão pediátrica ImPACT).

Independentemente da escolha da ferramenta de avaliação, é essencial fazer uma avaliação do equilíbrio e da estabilidade postural na avaliação inicial do atleta contundido.

Exame imagiológico do cérebro

Em casos de perda da consciência ou convulsão por impacto, os pacientes devem receber uma avaliação abrangente para lesões graves no cérebro ou na coluna cervical.[4] A TC é mais comumente usada porque descarta rapidamente sangramento intracraniano ou lesões ósseas. Pode-se utilizar os critérios de Nova Orleans (New Orleans Criteria) ou as regras canadenses para TC de crânio (Canadian CT head rule) como guias para orientar a avaliação por imagem.[67][73][74]​​​

Casos nos quais os resultados de imagem são positivos podem incluir alterações de consciência prolongadas, deficits neurológicos focais e piora dos sintomas (geralmente cefaleia incontrolável, náuseas, vômitos e tontura intensa).[64][67]​​[75]​​[76]​​​​ As indicações para internação hospitalar também devem ser consideradas como indicações sólidas para a realização de exames de imagem diagnósticos e incluem:

  • um escore na escala de coma de Glasgow <15; ou, após exames laboratoriais, um escore na escala de coma de Glasgow que não retorna a 15 ou ao basal pré-lesão, independentemente dos resultados laboratoriais[65]

  • convulsão pós-traumática[65]

  • sinais de fratura no crânio ou lesão penetrante

  • perda de consciência[66]

  • cefaleia grave persistente[65]

  • vômitos persistentes[65]

  • meningismo[65]

  • vazamento do líquido cefalorraquidiano[65]

  • suspeita de amnésia anterógrada ou retrógrada pós-traumática continuada[65]

  • mecanismo de lesão de alto risco (por exemplo, acidente de carro, queda significativa)

  • lesão não acidental suspeitada[65]

  • coagulopatia

  • terapia anticoagulante[65][67]

  • cirurgia cerebral prévia

  • intoxicação atual por drogas ou bebidas alcoólicas[65]

  • choque[65]

  • deficit neurológico focal desde a lesão.[65]​​

Várias diretrizes recomendam ou sugerem a consideração de uma TC de crânio para os pacientes anticoagulados após um traumatismo cranioencefálico leve, independentemente dos sintomas.​​​[65][67][77]​​​​ No entanto, a base de evidências para apoiar isso é limitada.​[77][78]​ Se a TC inicial não mostrar hemorragia e nenhum outro critério for atendido para monitoramento prolongado, a internação ou observação de rotina não é indicada após um traumatismo cranioencefálico leve para os pacientes que estiverem tomando anticoagulantes ou medicamentos antiagregantes plaquetários.[67]

A ausência de anormalidades na TC não descarta danos estruturais.[2]​ A RNM do cérebro deve ser obtida sempre que houver suspeita de lesão estrutural ou hematoma intracerebral e a TC for negativa. Estudos relatam anormalidades traumáticas estruturais na RNM (realizada 2 a 3 semanas após a lesão) em aproximadamente 30% dos pacientes com LCT leve que tinham uma TC normal à apresentação.[2][26][27]​​​​​ Técnicas avançadas de RNM, como laboratório de tensor de difusão e laboratório ponderado por suscetibilidade, são mais sensíveis que a RNM padrão na detecção de contusões superficiais, lesão axonal traumática e lesão vascular traumática.[2][79][80]​​​ A RNM rápida é viável e acurada em relação à TC nas crianças clinicamente estáveis, quando a exposição à radiação ionizante for uma preocupação.[81]

As alterações estruturais mais comuns observadas são contusões cerebrais; as observações menos comuns incluem hematomas epidurais, hematomas subdurais e lesão axonal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Locais de contusões e hematomas epidurais: (A) córtex pré-frontal, (B) ptério, (C) córtex temporal-parietal (muitas vezes durante contragolpe)Do acervo de L. Henry; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@288bb69a

Modalidades de imagem novas e alternativas

Tomografia por emissão de pósitrons (PET0, TC por emissão de fóton único [SPECT], espectroscopia por ressonância magnética e exame de imagem por tensor de difusão proporcionaram resultados que fornecem descobertas valiosas sobre a fisiopatologia da concussão, mas ainda não são recomendadas fora do ambiente de pesquisa.[82] É importante observar que tanto a PET quanto a SPECT têm sido usadas para demonstrar alterações clínicas em pacientes com sintomatologia persistente na forma de áreas cerebrais hipoperfundidas.[83][84][85][86]

Tecnologias mais recentes e avançadas de RNM multimodal (por exemplo, laboratório de tensor de difusão, RNM funcional em estado de repouso, laboratório de suscetibilidade quantitativa, espectrografia da ressonância magnética e marcação de spin arterial) estão sendo estudadas em protocolos de pesquisa que visam compreender os efeitos neurobiológicos e a recuperação após uma LCT leve.[3]​

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