Fenilcetonúria

Em todo o mundo desenvolvido, praticamente todos os pacientes com fenilcetonúria (PKU) são diagnosticados por rastreamento neonatal e testes diagnósticos de acompanhamento. Isso tem acontecido desde meados da década de 1960. As populações de pacientes em que a PKU pode ser clinicamente diagnosticada incluem os adultos com deficiências intelectuais.

Rastreamento do neonato

É realizado pela medição da fenilalanina no sangue impregnado em papel filtro ≥24 horas após o nascimento. Se o nível de fenilalanina estiver acima de um limite de corte estabelecido pelo laboratório, o bebê será identificado como um candidato para novos testes. Se o nível de fenilalanina se repetir no plasma e estiver elevado sem nenhuma evidência à testagem de defeitos na síntese ou na reciclagem de tetraidrobiopterina (BH4), o diagnóstico de deficiência de fenilalanina hidroxilase (PAH) será estabelecido. Descartar um defeito na síntese ou reciclagem da BH4 é fundamental porque a terapia para esses transtornos é diferente do tratamento fornecido para pacientes com deficiência de PAH. Assim que o diagnóstico de deficiência da enzima PAH for confirmado, a subclassificação como fenilcetonúria (PKU) ou hiperfenilalaninemia dependerá da extensão da elevação de fenilalanina no plasma, tanto no início quanto conforme a dieta do bebê ficar mais variada durante o decorrer do primeiro ano de vida.

É importante lembrar que o teste de rastreamento neonatal poderá ser normal em um bebê com PKU se o teste for feito antes de 24 horas de vida ou se ele não tiver sido alimentado nesse período. Um teste adicional deverá ser feito no máximo com 7 dias de vida se o rastreamento neonatal tiver sido realizado antes de 24 horas de vida, se o neonato for muito prematuro ou se o bebê estiver doente e em uma unidade de terapia intensiva.

Anamnese e exame físico

A história pré-natal e neonatal dos bebês com PKU normalmente não tem nada digno de nota. Uma pequena proporção terá um irmão mais velho afetado com PKU. O exame físico é normal.

O diagnóstico de PKU deve ser considerado em crianças de um país em desenvolvimento que apresentam atraso no desenvolvimento, deficiência intelectual ou microcefalia. Isso pode ser descartado com uma análise de aminoácido plasmático. É necessário avaliar todas as crianças adotadas estrangeiras com <3 anos de idade porque a idade em que os sintomas são identificados pode variar.

Adultos >40 anos de idade ou nascidos em outro país com deficiência intelectual devem ser avaliados quanto à PKU. Embora não reverta a deficiência intelectual, o tratamento poderá melhorar o comportamento e reduzir a morbidade psiquiátrica. As pistas para o diagnóstico nessa população podem incluir pigmentação clara dos olhos e do cabelo, eczema, microcefalia e convulsões. Ocasionalmente, um odor de "bolor" anormal da urina pode ser observado pelos cuidadores.

Exames laboratoriais

Os testes que devem ser realizados para confirmar o diagnóstico em um bebê com um teste de rastreamento neonatal positivo para PKU incluem:

• Análise quantitativa de aminoácido plasmático

• Ensaio de di-hidropteridina redutase (DHPR) no sangue

• Proporção neopterina/biopterina urinária

• Análise de mutação do gene da PAH.

O ensaio de DHPR no sangue e o teste de proporção neopterina/biopterina urinária identificam bebês com defeitos na síntese ou reciclagem de BH4, que constituem <1% daqueles com teste de rastreamento neonatal positivo para PKU nos EUA, mas uma proporção maior em algumas partes do mundo, como a Ásia. É essencial excluir defeitos congênitos de síntese ou reciclagem de BH4 nesse estágio, pois o tratamento desses transtornos é diferente do tratamento da PKU. Esses bebês precisam de reposição do neurotransmissor por causa da função da BH4 como um cofator para enzimas diferentes de PAH. Mesmo com a terapia ideal, os defeitos na síntese de BH4 podem ter consequências neurocognitivas. A análise de aminoácido plasmático quantificará a extensão da elevação de fenilalanina e diferenciará a real hiperfenilalaninemia, associada à deficiência de PAH, de uma elevação generalizada dos níveis de aminoácido no plasma resultante de disfunção hepática ou prematuridade marcada. A análise de mutação do gene da PAH identifica as mutações específicas responsáveis pelo transtorno e, assim, confirmará o diagnóstico.

Entre 20% e 50% de todos os pacientes com PKU respondem ao tratamento com BH4 com uma redução significativa no nível de fenilalanina no sangue.[5]Burton BK, Grange DK, Milanowski A, et al. The response of patients with phenylketonuria and elevated serum phenylalanine to treatment with oral sapropterin dihydrochloride (6R-tetrahydrobiopterin): a phase II, multicentre, open-label screening study. J Inherit Metab Dis. 2007 Oct;30(5):700-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17846916?tool=bestpractice.com O teste de resposta clínica à BH4 é realizado para fins de tratamento para encontrar o subgrupo de pacientes com deficiência de PAH com resposta clínica à BH4. Amostras de sangue plasmático ou em papel filtro para analisar os níveis de fenilalanina são coletadas antes e em vários intervalos depois da administração de BH4 oral.