Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

pacientes sintomáticos

1ª linha – cianocobalamina parenteral ou hidroxocobalamina parenteral

Back
AGUDA
|
pacientes sintomáticos
|
sintomas graves
1ª linha – 

cianocobalamina parenteral ou hidroxocobalamina parenteral

Pacientes que apresentam sintomas hematológicos graves (pancitopenia e anemia sintomática acentuada) ou sintomas neurológicos graves (degeneração combinada subaguda da medula espinhal, demência ou comprometimento cognitivo) por deficiência de vitamina B12 necessitam de internação hospitalar e tratamento agudo e urgente.[90]

Um esquema agudo de cianocobalamina por via parenteral é administrado diariamente durante 1 ou 2 semanas e, depois, uma vez por semana por até 1 mês, até que se observe uma reticulocitose significativa na medula.[91]

A rápida reticulocitose na medula óssea pode ser medida em 1 a 2 semanas como uma resposta ao tratamento. Outros marcadores da deficiência, inclusive o ácido metilmalônico, a homocisteína e o volume corpuscular médio, devem se normalizar em 8 semanas com o tratamento adequado.

Na Europa, a hidroxocobalamina é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular/subcutânea uma vez ao dia por 1-2 semanas, seguidos por 1000 microgramas uma vez por semana por 1 mês

ou

hidroxocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular três vezes por semana por 2 semanas, seguidos por 1000 microgramas uma vez a cada 3 meses

associado a – encaminhamento a um neurologista e/ou hematologista

Back
AGUDA
|
pacientes sintomáticos
|
sintomas graves
associado a – 

encaminhamento a um neurologista e/ou hematologista

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com sintomas neurológicos graves podem necessitar de encaminhamentos e avaliações neurológicas e psicogeriátricas, quando estiverem começando o esquema de tratamento parenteral agudo. Em alguns casos, os sintomas neurológicos podem ser irreversíveis, apesar de os níveis séricos de vitamina B12 terem retornado ao normal.

Pacientes com anemia sintomática e pancitopenia necessitam de internação hospitalar e encaminhamento para um especialista hematológico.

As gestantes devem ser tratadas em consulta com o seu obstetra.

Considerar – transfusão de sangue ± diuréticos

Back
AGUDA
|
pacientes sintomáticos
|
sintomas graves
Considerar – 

transfusão de sangue ± diuréticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com anemia sintomática e pancitopenia precisam de internação hospitalar e encaminhamento a um especialista em hematologia e, raramente, podem precisar de transfusão de eritrócitos.

Se houver sinais de insuficiência cardíaca congestiva, é aconselhável o monitoramento cardíaco e concentrados de eritrócitos devem ser administrados juntamente com terapia com diuréticos em baixas doses.

Os diuréticos geralmente devem ser evitados durante a gravidez, a menos que os benefícios superem os riscos e somente sob orientação de um especialista.

Opções primárias

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via oral/intravenosa uma ou duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

Considerar – ácido fólico oral

Back
AGUDA
|
pacientes sintomáticos
|
sintomas graves
Considerar – 

ácido fólico oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação com folato pode auxiliar a reverter as anormalidades hematológicas.

Opções primárias

ácido fólico: 1 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral por toda a vida

Back
AGUDA
|
pacientes sintomáticos
|
sintomas graves
associado a – 

cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral por toda a vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos pacientes identificados com deficiência de vitamina B12 requer tratamento de manutenção contínuo com cianocobalamina oral uma vez ao dia ou cianocobalamina parenteral uma vez ao mês.

Geralmente, a cianocobalamina oral é bem tolerada para manutenção. A cianocobalamina parenteral é muitas vezes reservada a quem não pode tomar comprimidos diariamente ou apresentam insucesso documentado com a terapia oral. Também pode ser considerado quando há preocupações sobre a adesão à terapia oral de reposição de vitamina B12.[98]

Alguns médicos podem tentar diminuir a dose efetiva de cianocobalamina oral de manutenção. É possível que o monitoramento periódico após a reposição consiga identificar pacientes que possam manter o nível sérico com doses orais <1000 microgramas/dia.[99] No entanto, a absorção pode ser variável, e alguns pacientes podem apresentar resposta clínica e laboratorial inferior à máxima com doses orais de cianocobalamina <1000 microgramas/dia.[100][101][102]

A absorção pode ser maximizada pela administração com o estômago vazio.

Deve-se perceber resposta com o uso de cianocobalamina oral diária dentro de 8 semanas. Se a vitamina B12 sérica não aumentar de maneira significativa após esse período, os médicos deverão trocar para cianocobalamina parenteral (se já não tiver sido usada) ou considerar outras causas.

Na Europa, a hidroxocobalamina é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular/subcutânea uma vez ao mês

ou

hidroxocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez a cada 3 meses

1ª linha – cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral

Back
AGUDA
|
pacientes sintomáticos
|
sintomas leves a moderados
1ª linha – 

cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral

O tratamento de pacientes com sintomas leves a moderados de deficiência de vitamina B12 (por exemplo, anemia leve, disestesia/parestesia, polineuropatia, depressão) é feito com cianocobalamina oral, uma vez por dia, ou cianocobalamina parenteral, uma vez por mês, de acordo com a preferência do médico.

Em pacientes tratados com cianocobalamina oral, deve-se perceber resposta dentro de 8 semanas. Se a vitamina B12 sérica não aumentar de maneira significativa após esse período, os médicos deverão trocar para cianocobalamina parenteral (se já não tiver sido usada) ou considerar outras causas.

Na Europa, a hidroxocobalamina é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via oral uma vez ao dia; 1000 microgramas por via intramuscular/subcutânea uma vez ao mês

ou

hidroxocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez a cada 3 meses

associado a – cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral por toda a vida

Back
AGUDA
|
pacientes sintomáticos
|
sintomas leves a moderados
associado a – 

cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral por toda a vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos pacientes identificados com deficiência de vitamina B12 requer tratamento de manutenção contínuo com cianocobalamina oral uma vez ao dia ou cianocobalamina parenteral uma vez ao mês.

Geralmente, a cianocobalamina oral é bem tolerada para manutenção. A cianocobalamina parenteral é muitas vezes reservada a quem não pode tomar comprimidos diariamente ou apresentam insucesso documentado com a terapia oral. Também pode ser considerado quando há preocupações sobre a adesão à terapia oral de reposição de vitamina B12.[98]

Alguns médicos podem tentar diminuir a dose efetiva de cianocobalamina oral de manutenção. É possível que o monitoramento periódico após a reposição consiga identificar pacientes que possam manter o nível sérico com doses orais <1000 microgramas/dia.[99] No entanto, a absorção pode ser variável, e alguns pacientes podem apresentar resposta clínica e laboratorial inferior à máxima com doses orais de cianocobalamina <1000 microgramas/dia.[100][101][102]

A absorção pode ser maximizada pela administração com o estômago vazio.

Deve-se perceber resposta com o uso de cianocobalamina oral diária dentro de 8 semanas. Se a vitamina B12 sérica não aumentar de maneira significativa após esse período, os médicos deverão trocar para cianocobalamina parenteral (se já não tiver sido usada) ou considerar outras causas.

Na Europa, a hidroxocobalamina é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular/subcutânea uma vez ao mês

ou

hidroxocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez a cada 3 meses

deficiência assintomática ou limítrofe

1ª linha – suplementação alimentar + polivitamínicos

Back
AGUDA
|
deficiência assintomática ou limítrofe
|
pacientes com >65 anos de idade com uma dieta pobre
1ª linha – 

suplementação alimentar + polivitamínicos

Cerca de 5% a 35% dos idosos apresentam evidências de deficiência de vitamina B12.[11][12][13][14][15][16]

Baixos níveis séricos de vitamina B12 (<148 picomoles/L; <200 picogramas/mL) podem não estar associados a sintomas. Mas o aconselhamento alimentar sobre a importância de comer alimentos de origem animal (como carne, peixe, ovos e leite) e de tomar suplementos polivitamínicos é recomendado como tratamento de primeira linha neste grupo.

A combinação de dieta e polivitamínicos deve satisfazer a ingestão diária recomendada de 2.4 microgramas/dia.[58]

2ª linha – cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral por toda a vida

Back
AGUDA
|
deficiência assintomática ou limítrofe
|
pacientes com >65 anos de idade com uma dieta pobre
2ª linha – 

cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral por toda a vida

Se a dieta e os suplementos polivitamínicos não ajudarem, ou se a dieta não puder ser melhorada, aconselha-se o tratamento com a cianocobalamina.

A maioria dos pacientes identificados com deficiência de vitamina B12 requer tratamento de manutenção contínuo com cianocobalamina oral uma vez ao dia ou cianocobalamina parenteral uma vez ao mês.

Geralmente, a cianocobalamina oral é bem tolerada para manutenção. A cianocobalamina parenteral é muitas vezes reservada a quem não pode tomar comprimidos diariamente ou apresenta insucesso documentado com a terapia oral em altas doses. Também pode ser considerado quando há preocupações sobre a adesão à terapia oral de reposição de vitamina B12.[98]

Alguns médicos podem tentar diminuir a dose efetiva de cianocobalamina oral de manutenção. É possível que o monitoramento periódico após a reposição consiga identificar pacientes que possam manter o nível sérico com doses orais <1000 microgramas/dia.[99] No entanto, a absorção pode ser variável, e alguns pacientes podem apresentar resposta clínica e laboratorial inferior à máxima com doses orais de cianocobalamina <1000 microgramas/dia.[100][101][102]

A absorção pode ser maximizada pela administração com o estômago vazio.

Deve-se perceber resposta com o uso de cianocobalamina oral diária dentro de 8 semanas. Se a vitamina B12 sérica não aumentar de maneira significativa após esse período, os médicos deverão trocar para cianocobalamina parenteral (se já não tiver sido usada) ou considerar outras causas.

Na Europa, a hidroxocobalamina é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular/subcutânea uma vez ao mês

ou

hidroxocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez a cada 3 meses

1ª linha – suplementação alimentar + polivitamínicos

Back
AGUDA
|
deficiência assintomática ou limítrofe
|
dieta vegana ou vegetariana estrita
1ª linha – 

suplementação alimentar + polivitamínicos

Veganos e vegetarianos estritos devem ser aconselhados a complementar a sua dieta com alimentos apropriados fortificados com vitamina B12 e suplementos polivitamínicos, a fim de cumprir a ingestão diária recomendada de 2.4 microgramas/dia.[58][93]

Gestantes e lactantes que seguem uma dieta estritamente vegetariana ou vegana devem ser orientadas sobre a ingestão adequada de vitamina B12 e suplementação.[103] As lactantes que aderem a uma dieta vegana só fornecerão vitamina B12 suficiente para o bebê se a mãe atender os requisitos de vitamina B12 por meio de suplementação.[97]

2ª linha – cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral por toda a vida

Back
AGUDA
|
deficiência assintomática ou limítrofe
|
dieta vegana ou vegetariana estrita
2ª linha – 

cianocobalamina oral ou parenteral ou hidroxocobalamina parenteral por toda a vida

Recomenda-se tratamento de manutenção contínuo com cianocobalamina oral uma vez ao dia ou com cianocobalamina parenteral uma vez ao mês.

Geralmente, a cianocobalamina oral é bem tolerada para manutenção. A cianocobalamina parenteral é muitas vezes reservada a quem não pode tomar comprimidos diariamente ou apresentam insucesso documentado com a terapia oral. Também pode ser considerado quando há preocupações sobre a adesão à terapia oral de reposição de vitamina B12.[98]

Alguns médicos podem tentar diminuir a dose efetiva de cianocobalamina oral de manutenção. É possível que o monitoramento periódico após a reposição consiga identificar pacientes que possam manter o nível sérico com doses orais <1000 microgramas/dia.[99] No entanto, a absorção pode ser variável, e alguns pacientes podem apresentar resposta clínica e laboratorial inferior à máxima com doses orais de cianocobalamina <1000 microgramas/dia.[100][101][102]

A absorção pode ser maximizada pela administração com o estômago vazio.

Deve-se perceber resposta com o uso de cianocobalamina oral diária dentro de 8 semanas. Se a vitamina B12 sérica não aumentar de maneira significativa após esse período, os médicos deverão trocar para cianocobalamina parenteral (se já não tiver sido usada) ou considerar outras causas.

Na Europa, a hidroxocobalamina é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via oral uma vez ao dia

Mais

Opções secundárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular/subcutânea uma vez ao mês

ou

hidroxocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez a cada 3 meses

1ª linha – cianocobalamina parenteral ou hidroxocobalamina parenteral

Back
AGUDA
|
deficiência assintomática ou limítrofe
|
com doença gastrointestinal crônica
1ª linha – 

cianocobalamina parenteral ou hidroxocobalamina parenteral

Pacientes com doenças gastrointestinais crônicas que podem causar má absorção ou absorção inadequada (por exemplo, anemia perniciosa, doença de Crohn, doença celíaca) ou aqueles que se submeteram a cirurgia gástrica ou ileostomia terminal devem ser tratados com cianocobalamina parenteral.[1][94]

Na Europa, a hidroxocobalamina é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

Opções primárias

cianocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular/subcutânea uma vez ao mês

ou

hidroxocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez a cada 3 meses

1ª linha – cianocobalamina oral, parenteral ou intranasal ou hidroxocobalamina parenteral

Back
AGUDA
|
deficiência assintomática ou limítrofe
|
após cirurgia bariátrica
1ª linha – 

cianocobalamina oral, parenteral ou intranasal ou hidroxocobalamina parenteral

Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica podem não conseguir manter adequadamente os níveis séricos de vitamina B12 com polivitamínicos; portanto, a cianocobalamina deve ser administrada por via oral, parenteral ou intranasal.[74][95]​ Um suplemento polivitamínico oral otimizado para cirurgia bariátrica tem demonstrado possível benefício na redução das deficiências de vitaminas após uma cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux, mas as evidências são limitadas.[96]

Na Europa, a hidroxocobalamina é mais comumente usada que a cianocobalamina. A hidroxocobalamina é retida por mais tempo no corpo que a cianocobalamina, mas a superioridade em relação à cianocobalamina não foi estabelecida em ensaios clínicos.

Opções primárias

cianocobalamina: 350-1000 microgramas por via oral uma vez ao dia; ou 1000 microgramas por via intramuscular/subcutânea uma vez ao mês; ou 3000 microgramas por via intramuscular/subcutânea a cada 6 meses; ou 500 microgramas por via intranasal uma vez por semana

Mais

ou

hidroxocobalamina: 1000 microgramas por via intramuscular uma vez a cada 3 meses

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal