Abordagem

O diagnóstico é feito, primeiro, pela detecção da presença de ascite, depois pela busca de sinais e sintomas consistentes com irritação peritoneal ou sinais de infecção sistêmica e, finalmente, pela confirmação com teste de líquido peritoneal.

Anamnese e exame físico

Os pacientes com doença hepática em estágio terminal que apresentam encefalopatia hepática, cirrose descompensada, aumento no volume e/ou frequência da ascite ou sangramento gastrointestinal estão particularmente em alto risco de peritonite bacteriana espontânea (PBE). Os pacientes que fizeram recentemente endoscopia terapêutica também correm risco. Ascite devido a malignidade, insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva também carregam um risco, apesar de serem menos descritas que o risco em pacientes com doença hepática em estágio terminal.[78]

A apresentação típica da PBE inclui dor abdominal, febre, aumento da ascite, íleo paralítico e/ou estado mental alterado em um paciente com doença hepática conhecida; no entanto, um terço dos pacientes também pode ser assintomático ou apresentar apenas sintomas leves.[1][61]​[79]

A ampla gama de possíveis achados no exame físico inclui sintomas de peritonite (por exemplo, vômitos, diarreia, íleo paralítico, desconforto abdominal), inflamação sistêmica (por exemplo, hipotermia, hipertermia, taquicardia, taquipneia), choque, encefalopatia hepática, insuficiência renal e sangramento gastrointestinal.[80]

O teste do fluido peritoneal é a única forma de confirmar ou descartar a PBE; sinais, sintomas e "gestalt" do clínico não são confiáveis.[81][82]

Detecção de ascite

Há diversas manobras para se detectar ascite, incluindo exame em busca de macicez no flanco, macicez móvel, onda de fluidos e percussão na ausculta.

A macicez no flanco é identificada pela percussão da parede abdominal começando na região periumbilical e indo para fora para as áreas dependentes dos flancos. Se a ascite estiver presente, há uma alteração do timpanismo para macicez.

Para detectar macicez móvel, o abdome deve ser percutido a partir do umbigo lateralmente e observado o nível no qual o timpanismo vira macicez. Depois, o paciente deve ser colocado em posição de decúbito lateral direito. O abdome é percutido novamente, iniciando no lado esquerdo e indo em direção ao direito. Se a ascite estiver presente, o nível no qual o timpanismo muda para macicez terá mudado.

É necessária assistência para detectar uma onda de fluidos. O paciente deve estar na posição supina, e a lateral ulnar da mão e do antebraço do assistente é colocada longitudinalmente na linha média da parede abdominal anterior. As mãos do médico examinador são então colocadas em um dos lados do abdome. Quando uma mão atinge o abdome, uma onda de fluidos é sentida pela outra mão em um paciente com ascite.

A percussão na ausculta é conduzida com o paciente na posição ortostática. A ausculta é iniciada logo acima da sínfise púbica enquanto se faz a percussão da margem costal para baixo até a pelve. Normalmente, há uma transição brusca de silêncio para barulho na borda pélvica. Em um paciente com ascite, a transição ocorre mais acima.

As sensibilidades e especificidades desses sinais de ascite são amplamente variáveis. A percussão da parede abdominal é a mais sensível de todas as manobras para ascite, com uma sensibilidade de 84%.[83]

A ultrassonografia é o exame definitivo para a detecção de ascite. Até 25% dos pacientes com suspeita de ascite através de técnicas de exame físico e que depois fazem ultrassonografia abdominal são diagnosticados como não tendo ascite ou com ascite mínima.[84] A ultrassonografia pode determinar a adequação de fluidos para paracentese e pode ajudar a localizar o procedimento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia abdominal mostrando grande quantidade de ascite com alças intestinaisDo acervo pessoal do Dr. Brian Chinnock, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5f5fe673

Investigações iniciais

Os exames laboratoriais iniciais devem incluir:[61][85]​

  • Hemograma completo, que pode mostrar uma contagem de leucócitos elevada; anemia pode ser uma pista para um sangramento gastrointestinal.

  • Creatinina, já que a síndrome hepatorrenal pode ocorrer concomitantemente.

  • Testes da função hepática, para estabelecer exames laboratoriais básicos e monitorar a saúde do fígado.

  • TP/INR devem ser realizados se houver sangramento gastrointestinal ou outro sangramento.

  • Hemocultura, que pode ajudar na identificação do organismo patogênico quando o resultado da cultura do líquido peritoneal for insatisfatória. A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda 2 a 3 conjuntos de hemoculturas para identificação de bacteremia concomitante.

Paracentese diagnóstica

Devido à alta prevalência de PBE em pacientes hospitalizados com cirrose e ascite, a paracentese diagnóstica deve ser realizada em todos os pacientes com essas duas condições, mesmo na ausência de sintomas sugestivos de infecção.[61][64]​​ Pacientes com ascite conhecida que apresentam sangramento gastrointestinal ou encefalopatia hepática também devem geralmente ser avaliados para PBE. A paracentese diagnóstica mostrou-se segura em pacientes com coagulopatia significativa ou trombocitopenia; não se indica transfusão de plasma fresco congelado ou de plaquetas antes da paracentese diagnóstica em pacientes com coagulopatia.

Demonstração animada de uma paracentese abdominal
Demonstração animada de uma paracentese abdominal

Demonstra como realizar uma paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica.

Deve-se realizar um diagnóstico por paracentese o mais rápido possível.[61] A paracentese precoce em pacientes hospitalizados com ascite foi associada à menor mortalidade por todas as causas, à mortalidade por PBE e à taxa de reinternação em 30 dias em um grande estudo com dados de pacientes hospitalizados.[90]

Análise laboratorial do líquido ascítico

Os testes decisivos no líquido peritoneal para a análise de PBE são a celularidade e a cultura.[61] Um mínimo de 10 mL (e até 50 mL, se disponível) de líquido peritoneal deve ser cultivado assepticamente à beira do leito em frascos de hemocultura aeróbia e anaeróbia antes da administração de antibióticos.[61][85]​​ Os exames laboratoriais adicionais devem incluir análise de líquidos para proteína, lactato desidrogenase (LDH) e pH.[85]​ A aparência macroscópica do líquido também pode ser examinada pela equipe do laboratório.

Celularidade

  • Uma contagem absoluta de neutrófilos (ANC) no líquido peritoneal >250 células/mm³ é o critério aceito para o diagnóstico de PBE.[61][64]

  • Embora uma ANC >500 células/mm³ seja mais específica para o diagnóstico, um índice de fracasso no diagnóstico de PBE em pacientes com ANC entre 250-500 células/mm³ é inaceitavelmente alto.[1] Portanto, um paciente aceite como de alto risco para peritonite bacteriana espontânea (PBE) deve ser considerado para tratamento.

  • Descobriu-se que as celularidades por métodos automatizados são equivalentes às celularidades por métodos manuais no exame do líquido ascítico.[91][92][93]

Cultura

  • A cultura do líquido ascítico, mesmo em pacientes com PBE evidente, proporciona um baixo resultado devido à baixa concentração de bactérias comparada às infecções em outros líquidos orgânicos (por exemplo, urina).

  • A inoculação do líquido ascítico diretamente em frascos de hemocultura à beira do leito demonstrou um resultado significativamente elevado e deve ser o método padrão de coleta.[61][94] No entanto, as culturas são ainda negativas em aproximadamente 50% dos pacientes com uma ANC de ascite >250 células/mm³.[1][19]

  • O crescimento polimicrobiano pode ser sugestivo de peritonite secundária.

Aparência do líquido

  • Descrições subjetivas do líquido ascítico por técnicos de laboratório como anormal com os descritores "turvo", "nebuloso" ou "sanguinolento" têm uma sensibilidade entre 72% e 98% para a detecção de PBE.[82][95]

  • A impressão clínica, incluindo uma avaliação da aparência de líquido ascítico, não deve ser usada para descartar o diagnóstico.[82]

Outros exames que podem ser realizados no líquido ascítico incluem glicose, coloração e cultura para bactérias álcool-ácido resistentes (BAAR), cultura de fungos e microscopia para ovos e parasitas, dependendo do contexto clínico.[61][85]​​​[96]​ A dosagem do antígeno carcinoembriogênico e da fosfatase alcalina pode ser realizada para ajudar a diferenciar a PBE da peritonite secundária.[97]

A medição do gradiente de albumina soro-ascite (GASA) e da concentração de proteína ascítica total deve ser considerada para um primeiro episódio de ascite, com a medição de GASA recomendada se houver suspeita de uma causa de ascite diferente da cirrose.[61][64]​ A lactoferrina no líquido ascítico também pode ser medida. Além de ajudar a identificar a PBE em um paciente cirrótico com ascite, a lactoferrina elevada em um paciente cirrótico sem PBE pode indicar um carcinoma hepático em desenvolvimento.[98]​

O teste da tira reagente altamente sensível para esterase leucocitária (Periscreen), um teste criado para examinar o líquido peritoneal de diálise em busca de infecção, foi estudado no líquido ascítico para descartar PBE e pode ser útil se o exame laboratorial do líquido peritoneal não estiver disponível. Em um estudo multicêntrico que avaliou 84 amostras de líquido ascítico de 9 pacientes ambulatoriais (17 amostras de líquido ascítico) e 31 pacientes hospitalizados (67 amostras de líquido ascítico) diagnosticados com PBE, o teste da tira reagente para esterase leucocitária teve uma sensibilidade de 92% e especificidade de 57%.[99] Um estudo baseado em pronto-socorro demonstrou uma sensibilidade de 95%.[100]

As tiras reagentes para esterase leucocitária à beira do leito (urina padrão) do líquido ascítico têm sido estudadas na avaliação de PBE. A tira reagente é mergulhada no líquido ascítico e, após 60-120 segundos, o resultado é analisado de acordo com a escala colorimétrica daquela tira reagente. A maioria dos estudos usou uma cor de tira que dá um resultado positivo correspondente à faixa de 15 (1+) e 125 leucócitos/mL (3+). Uma metanálise encontrou sensibilidades variando de 45% a 100% e especificidades variando de 81% a 100%.[101]

A baixa sensibilidade nesses estudos demonstrou que o teste da tira reagente para esterase leucocitária à beira do leito não é adequado para descartar rapidamente a PBE. Atualmente, ele não é amplamente utilizado nem recomendado nas diretrizes atuais da EASL ou AASLD. No entanto, ele pode desempenhar um papel na facilitação da administração rápida de antibioticoterapia, particularmente em ambientes sem testes de microscopia de líquido ascítico disponíveis.

tomografia computadorizada abdominal

Se houver suspeita de perfuração intra-abdominal, a TC deve ser fortemente considerada.[102]

A TC também deve ser considerada em pacientes com achados sugestivos de peritonite secundária (como líquido com presença de bile, crescimento de múltiplos micro-organismos na cultura do líquido ascítico, ausência de melhora clínica apesar de antibióticos apropriados por 48 horas e ausência de história de doença hepática ou neoplasia maligna para explicar a ascite), pois pode demonstrar ar livre.[103]

Escore de decisão clínica

A avaliação por meio do escore de insuficiência hepática crônica e determinação da falência orgânica sequencial (CLIF-SOFA) pode ajudar a determinar a gravidade da doença em pacientes que apresentam PBE. É semelhante ao escore SOFA, o escore preditivo que avalia a gravidade da doença em pacientes com sepse. Foi demonstrado que o CLIF-SOFA tem melhor valor preditivo para mortalidade intra-hospitalar em pacientes cirróticos com infecção em comparação aos critérios Sepsis-3 ou qSOFA.[104] Os pacientes com escore CLIF-SOFA ≥7 apresentam mortalidade >20% e, portanto, podem se beneficiar de uma antibioticoterapia empírica mais ampla.[105]​

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