Etiologia

A etiologia da peritonite bacteriana espontânea (PBE) é a infecção do líquido ascítico. Mais de 92% de todos os casos de PBE são monomicrobianos.[16] A presença de infecção polimicrobiana aumenta significativamente o risco de peritonite secundária.

As bactérias Gram-negativas continuam sendo os patógenos mais comuns na PBE. No entanto, ocorreu um aumento nas infecções provocadas por cocos Gram-positivos. Estudos sugeriram que essas alterações são associadas a hospitalizações de longo prazo de pacientes com doença hepática em estágio terminal e ao uso de antibióticos profiláticos após um episódio inicial de PBE. Antibióticos profiláticos geralmente abrangem melhor organismos Gram-negativos que organismos Gram-positivos.[11][12][17] Há também um relato de caso de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemos, o que é particularmente preocupante pelo potencial de disseminação da resistência pelos seus elementos genéticos móveis.[18]

Os patógenos mais comuns são:[19][20][21]

  • Escherichia coli (relatada em 39% a 61% dos casos)

  • Staphylococcus aureus (3% a 12%)

  • Streptococcus pneumoniae (2% a 11%)

  • Enterococcus faecalis (4% a 17%)

  • Klebsiella pneumoniae (4% a 20%)

  • Pseudomonas aeruginosa (3% a 9%).

Os patógenos menos comuns são:

  • Espécies de Proteus

  • Espécies de Acinetobacter

  • Citrobacter freundii

  • Bacteroides fragilis

  • Aeromonas hydrophila

  • Listeria monocytogenes[22]

  • Vibrio vulnificus.

Raros organismos observados em relatos de casos incluem:

  • Haemophilus influenzae, não tipáveis[23][24]

  • Haemophilus parainfluenzae[25]

  • Neisseria meningitidis[26]

  • Salmonella typhimurium[27]

  • Salmonella paratyphi A[28]

  • Leclercia adecarboxylata[29]

  • Leminorella grimontii[30]

  • Aerococcus urinae[31]

  • Gemella morbillorum[32]

  • Espécies de Actinomyces[33]

  • Streptococcus salivarius[34]

  • Ochrobactrum anthropi[35]

  • Arcanobacterium haemolyticum[36]

  • Cryptococcus neoformans (mesmo em pacientes negativos para o vírus da imunodeficiência humana [HIV])[37][38]

  • Coccidioides immitis[39]

  • Espécies de Candida[40]

  • Espécies de Brucella[41]

  • Enterococcus hirae[42]

  • Enterococcus gallinarum[43]

  • Enterococcus casseliflavus[43]

  • Bordetella bronchiseptica[44]

  • Plesiomonas shigelloides[45]

  • Síndrome da dengue expandida[46]

  • Edwardsielle tarda[47]

Streptococcus viridans geralmente cresce como um contaminante nas culturas do líquido peritoneal.[48] No entanto, também foi identificado como um patógeno em outros estudos.[49][50]

Fisiopatologia

Acredita-se que a peritonite bacteriana espontânea (PBE) se desenvolva principalmente através da disseminação hematogênica de bactérias, com a subsequente colonização do líquido ascítico. A fonte das bactérias pode ser classificada como intestinal (mais comumente) e não intestinal (menos comumente).

Com fontes intestinais, a translocação bacteriana da flora intestinal ocorre pelo movimento para os linfonodos mesentéricos e de lá para a corrente sanguínea. A fisiopatologia da cirrose predispõe a essa colonização e prejudica a capacidade de resistir à infecção subsequente. Acredita-se que a translocação bacteriana envolve diversos mecanismos que são encontrados nos pacientes com cirrose avançada:[51]

  • Depressão da função do sistema reticuloendotelial do fígado

  • Supercrescimento bacteriano no intestino, provavelmente causado pela hipomotilidade intestinal

  • Estase venosa, resultante da hipertensão portal, que causa aumento da permeabilidade intestinal para as bactérias entéricas.

Às vezes, a PBE é causada por organismos que não fazem parte da flora intestinal. Nesses casos, acredita-se que a fonte da bactéria seja um procedimento ou infecção extraintestinal, como:

  • Uma infecção respiratória

  • Uma infecção do trato urinário

  • Um procedimento invasivo (por exemplo, escleroterapia endoscópica para varizes esofágicas, que está associada a uma taxa de 5% a 30% de bacteremia;​​​ cateterização venosa central; cateterismo urinário; paracentese; colocação de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular).[51][52]​[53]​

Após disseminação hematogênica da bactéria para o líquido ascítico, o complemento no líquido pode servir para proteger contra a infecção. No entanto, muitos pacientes com cirrose têm concentração baixa de proteínas na ascite, o que está correlacionado com a atividade opsônica diminuída e predisposição a infecções.[54]

Classificação

International Ascites Club[1]

  • Peritonite bacteriana espontânea (PBE)

    • Definida por uma contagem absoluta de neutrófilos (ANC) >250 células/mm³.

    • Em função das dificuldades na cultura do patógeno, os critérios não requerem uma cultura positiva, embora alguns autores tenham usado isso como parte do seu diagnóstico de PBE.

  • Ascite neutrocítica cultura-negativa (ANCN)

    • Definida por uma ANC >250 células/mm³, sem positividade das culturas, ela é considerada uma variação da PBE.

    • Estudos demonstraram mortalidade semelhante em curto e longo prazo em pacientes com ANCN e PBE.[2][3]

  • Bacterascite

    • O paciente deve satisfazer todos os critérios a seguir: cultura positiva do líquido ascítico; ANC <250 células/mm³; nenhuma evidência de infecção local ou sistêmica.

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