Prevenção primária
Antibióticos para profilaxia primária, a prevenção de um primeiro episódio de PBE, devem ser usados criteriosamente, levando em consideração os efeitos adversos e o risco de promover resistência.[61] O benefício potencial da profilaxia antibiótica deve ser balanceado com o aumento da probabilidade de riscos dos antibióticos em longo prazo, e as decisões devem ser individualizadas de acordo com as características do paciente, evidências atuais e disponibilidade do medicamento.[61][62][63]
A profilaxia primária para PBE deve ser considerada em pacientes com maior risco de infecção, o que inclui pacientes com cirrose e hemorragia digestiva alta aguda, e pacientes com baixo teor de proteína total no líquido ascítico, além de evidências de comprometimento hepático ou renal.[61][64] As diretrizes mais recentes da AASLD de 2021 observam que vários dos estudos que analisam a administração de antibióticos para profilaxia primária da PBE foram considerados de qualidade variável e insuficientes para fazer uma recomendação de consenso para profilaxia primária, exceto em pacientes com cirrose avançada e alto risco de infecção, como nos cenários clínicos acima. Uma baixa concentração de proteína ascítica (<15 g/L [<1.5 g/dL]) foi demonstrada como um fator de risco para o desenvolvimento de PBE e revisões sistemáticas revelaram que a profilaxia antibiótica oral nessa população de pacientes reduz a taxa de primeiro episódio de PBE e outras infecções bacterianas, e resulta na redução da mortalidade.[65][66] Quanto maior o grau de disfunção hepática e renal, maior também será o benefício da profilaxia. Em pacientes com baixa concentração de proteína ascítica e disfunção hepática grave (escore de Child-Turcotte-Pugh ≥9, com bilirrubina sérica ≥51.31 micromoles/L [≥3 mg/dL]) ou disfunção renal (nível de creatinina sérica ≥106 micromoles/L [≥1.2 mg/dL], ureia ≥8.92 mmol/L [≥25 mg/dL] ou nível de sódio sérico ≤130 mmol/L [≤130 mEq/L]), a profilaxia com norfloxacino foi associada a uma diminuição da taxa de PBE em 6 meses e da taxa de síndrome hepatorrenal.[67]
Embora a maioria dos estudos tenha sido realizada com norfloxacino, que foi descontinuado em alguns países (incluindo os EUA), a profilaxia com ciprofloxacino, sulfametoxazol/trimetoprima ou rifaximina também mostrou benefício. A rifaximina, um antibiótico oral com absorção muito baixa e atividade de amplo espectro contra bactérias intestinais tanto Gram-positivas quanto Gram-negativas, foi estudada como meio de prevenção primária da PBE. Em metanálises, a rifaximina pareceu reduzir o risco de PBE no primeiro episódio em pessoas com cirrose.[68][69][70][71] Em termos de qual esquema de antibioticoterapia é mais eficaz, a AASLD não recomenda nenhum antibiótico, mas duas metanálises mais recentes (uma foi publicada após essas diretrizes) sugeriram que a rifaximina é potencialmente mais eficaz.[71][72]
Betabloqueadores
As evidências para o uso de betabloqueadores não seletivos para profilaxia da PBE são conflitantes.[61] Uma metanálise de três ensaios clínicos randomizados e controlados (um de prevenção primária, dois de prevenção secundária) demonstrou que o propranolol e o nadolol podem evitar novos episódios de PBE em pacientes com cirrose e ascite.[73] Um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente em pacientes com cirrose compensada mostrou que o uso de um betabloqueador não seletivo foi associado a uma incidência reduzida de cirrose descompensada ou morte, sugerindo que seu uso na cirrose precoce pode ser benéfico.[74]
No entanto, o uso continuado de um betabloqueador não seletivo em pacientes com cirrose e PBE estabelecida foi associado a uma sobrevida reduzida (sem transplante), aumento da permanência hospitalar e taxas mais altas de síndrome hepatorrenal e lesão renal aguda.[75] Estudos posteriores demonstraram que isso provavelmente se limitava a pacientes com pressão arterial média reduzida.[76][77] Portanto, a AASLD recomenda não continuar o medicamento em pacientes hipotensos, embora ele possa ser retomado quando a pressão arterial média se normalizar.[61]
Prevenção secundária
Antibióticos para profilaxia secundária contra PBE devem ser considerados em pacientes após um episódio de PBE.[61][117][130][158] A taxa de recorrência cumulativa em 1 ano é de aproximadamente 70% naqueles que sobrevivem à PBE.[117] O tratamento deve continuar até que a ascite remita, o paciente fique em estado crítico ou ocorra o transplante de fígado.[51] Consulte Prevenção primária para obter mais informações sobre a profilaxia em pacientes sem história de PBE.
Uma revisão sistemática e uma metanálise de rede (onde diferentes profilaxias com antibióticos foram tratadas como intervenções diferentes) da profilaxia com antibióticos para a prevenção de PBE em pessoas com cirrose não encontraram evidências de diferença de mortalidade ou eventos adversos graves em nenhuma das comparações diretas ou metanálise de rede.[159] Não houve evidências de diferenças entre profilaxia primária ou secundária. A qualidade geral da evidência foi baixa ou muito baixa.[159]
[ 
]
Os padrões locais de resistência bacteriana devem ser considerados na escolha do antibiótico mais apropriado.
Rifaximina
Uma metanálise de estudos de rifaximina para prevenção primária e secundária da PBE sugeriu um efeito protetor; na análise de subgrupos, a rifaximina reduziu o risco de PBE em 74%, comparada com antibióticos sistêmicos para profilaxia secundária.[68]
Betabloqueadores
As evidências para o uso de betabloqueadores não seletivos para profilaxia da PBE são conflitantes.[61] Uma metanálise de três ensaios clínicos randomizados e controlados (um de prevenção primária, dois de prevenção secundária) demonstrou que o propranolol e o nadolol podem evitar novos episódios de PBE em pacientes com cirrose e ascite.[73] Um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente em pacientes com cirrose compensada mostrou que o uso de um betabloqueador não seletivo foi associado a uma incidência reduzida de cirrose descompensada ou morte, sugerindo que seu uso na cirrose precoce pode ser benéfico.[74]
No entanto, o uso continuado de um betabloqueador não seletivo em pacientes com cirrose e PBE estabelecida foi associado a uma sobrevida reduzida (sem transplante), aumento da permanência hospitalar e taxas mais altas de síndrome hepatorrenal e lesão renal aguda.[75] Deve-se considerar a interrupção da administração de betabloqueadores caso se desenvolva PBE. Outros estudos randomizados e controlados usando desfechos rígidos são necessários para estabelecer os benefícios dos betabloqueadores em pacientes com ascite refratária, e a American Association for the Study of Liver Diseases recomenda cautela se seu uso for considerado para pacientes com hipotensão, hiponatremia ou lesão renal aguda.[61]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal