Abordagem

O modo de tratamento primário da intoxicação por chumbo é a remoção da fonte de exposição.

Qualquer nível detectável de chumbo é consistente com a exposição ao chumbo. O valor de referência para chumbo no sangue de ≥0.17 micromoles/L (3.5 microgramas/dL) é usado para identificar crianças com níveis mais elevados de chumbo no sangue (entre os 2.5% de crianças dos EUA com idade entre 1-5 anos dos ciclos de 2015-2016 e 2017-2018 da National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES, pesquisa nacional de avaliação da saúde e nutrição]).[47] Uma definição de caso para nível elevado de chumbo no sangue em adultos (indivíduo ≥16 anos de idade) é ≥0.24 micromoles/L (5 microgramas/dL).[2][3] Em adultos, a Occupational Safety and Health Administration dos EUA considera grave um nível de chumbo no sangue ≥1.2 micromoles/L (25 microgramas/dL), precisando de inspeção.[2]

A necessidade da terapia de quelação é determinada caso a caso e com consulta a médicos com experiência no manejo de intoxicação por chumbo. A exposição ao chumbo deve ser descontinuada antes de iniciar a terapia de quelação. A terapia de quelação é controversa em casos de intoxicação assintomática e levemente sintomática.[67]

A encefalopatia por chumbo é uma emergência médica e requer quelação agressiva do chumbo em uma unidade de terapia intensiva (UTI). A maior parte da toxicidade da intoxicação por chumbo não é reversível com terapia medicamentosa, e o chumbo permanece nos ossos por décadas após a interrupção da exposição. A intoxicação por chumbo é, portanto, uma afecção crônica.

Remoção da fonte de exposição

A avaliação das fontes de exposição é necessária em casos de exposição não ocupacional.

Para a maioria das crianças, a deterioração de pintura à base de chumbo, solo e pó contaminados por tinta à base de chumbo são as fontes primárias.[6] No entanto, as intervenções domésticas para remoção ou melhora das fontes de chumbo em crianças com menores elevações do nível de chumbo no sangue são difíceis e de eficácia limitada.[42][68]​​[69]​ Na ausência de fontes primárias, devem-se avaliar as alternativas, particularmente alimentos, remédios tradicionais, brinquedos pintados com tintas à base de chumbo e bens de consumo.​[10][11][15][16][18][70]​ O fornecimento de água também precisa ser avaliado, particularmente se a água for ácida.[17] Alguns hobbies podem expor o indivíduo a altos níveis de chumbo transportado pelo ar.[6][13]​ Uma lista detalhada das fontes de exposição está disponível nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA.[6]

A fonte de exposição deve ser removida. No entanto, se isso não for possível, é necessário que se tomem precauções de proteção contra a exposição. Pode ser necessário que o paciente mude de casa ou de trabalho em casos graves.

Descontaminação gastrointestinal após a ingestão

Para objetos sólidos de chumbo que sabidamente estão no estômago (por exemplo, balas, pellets de chumbo, joias), recomenda-se a remoção para prevenir a intoxicação potencialmente grave ou fatal. Os métodos de remoção podem incluir procedimentos endoscópicos, cirurgia ou irrigação intestinal completa. A decisão sobre a abordagem deve ser tomada de maneira individual para cada paciente, após discussão com a equipe de especialistas.[71]

Terapia de quelação

Agentes quelantes removem o chumbo do sangue e dos tecidos moles. A necessidade da terapia de quelação é determinada caso a caso e com consulta a médicos com experiência no manejo de intoxicação por chumbo.

A terapia de quelação pode ser considerada:[13][70][71]​​[72][73]​

  • em pacientes que desenvolvem sintomas

  • em crianças assintomáticas com nível de chumbo no sangue ≥2.2 micromoles/L (≥45 microgramas/dL)

  • em adultos com concentração de chumbo no sangue >3.4 micromoles/L (>70 microgramas/dL).

A terapia de quelação é controversa em casos de intoxicação assintomática e levemente sintomática.[67]

Os pacientes geralmente precisam de internação hospitalar se a terapia de quelação for administrada.[68][74] A dose é calculada de acordo com o tamanho e a idade do paciente tratado, bem como com a gravidade do caso.

Agentes quelantes para chumbo

Os agentes disponíveis incluem o edetato de cálcio e sódio e o dimercaprol, os quais são administrados por via parenteral, e o succímer e a penicilamina, que são administrados por via oral.

Succímer oral ou edetato cálcico de sódio intravenoso são as opções de primeira linha para pacientes assintomáticos. Em pacientes sintomáticos, edetato de cálcio e sódio geralmente é administrado em combinação com dimercaprol para prevenir o agravamento dos sintomas durante a terapia.

A penicilamina é considerada como opção de terceira linha em adultos não gestantes devido à toxicidade geral e à ausência de eficácia demonstrada associada a seu uso.

2,3 dimercapto-1-propanosulfônico (DMPS) é um agente comumente usado para intoxicação por metais pesados na Europa e na Ásia, mas não está disponível nos EUA. Outros agentes quelantes podem estar disponíveis.

Eficácia e monitoramento

A eficácia da terapia de quelação deve ser monitorada por medição da urina de 24 horas. Uma proporção chumbo-quelante de >1 micrograma de chumbo por 1 miligrama de quelante indica quelação eficaz do chumbo; a terapia de quelação deve ser descontinuada se isso não for alcançado. O resultado cairá a cada dia subsequente de quelação à medida que o reservatório quelatável for consumido. O ciclo habitual da terapia inicial é de 5 dias de edetato de cálcio e sódio ou 19 dias de succímer. Para avaliar o efeito rebote (à medida que o chumbo armazenado nos tecidos moles e nos ossos é liberado) e para determinar se a quelação adicional é indicada, um teste de nível de chumbo no sangue deve ser realizado de 2 a 4 semanas após a conclusão da terapia de quelação.[71] Esse intervalo pode ser menor em pacientes com concentrações iniciais altas de chumbo no sangue.[71] 

Os agentes quelantes podem ser eficazes para aliviar sintomas agudos (inclusive sintomas do sistema nervoso central e dor abdominal [cólica por chumbo]), mas sua eficácia para melhorar os resultados é limitada. Um grande ensaio clínico randomizado da quelação com succímer em crianças relatou declínios transitórios do chumbo no sangue, mas nenhuma melhora em curto e longo prazos no desfecho neurológico.[75] Não há evidências de que a quelação melhore a pressão arterial em crianças expostas ao chumbo.[76]

Terapia de quelação na gestação

Mulheres com níveis confirmados de chumbo no sangue de ≥2,2 micromoles/L (≥45 microgramas/dL) devem ser tratadas em interconsulta com médicos experientes no tratamento de intoxicação por chumbo e gestação de alto risco.[65]

A quelação não é usada na gestação, pois o succímer é um provável teratógeno humano, e há um risco considerável de que a redistribuição do chumbo durante a quelação possa causar exposição elevada temporária do feto ao chumbo.

No entanto, se a gestante desenvolver encefalopatia por chumbo, os riscos da terapia de quelação devem ser cuidadosamente analisados em relação à ameaça à vida da mãe e do feto devido à própria encefalite, e a terapia de quelação poderá ser apropriada nesse cenário.[71]

Manejo da encefalopatia

Tanto crianças quanto adultos podem desenvolver sintomas de encefalopatia aguda. Em crianças se manifestam frequentemente como alteração sensorial e convulsões, podendo evoluir para coma e óbito. Os sinais cerebelares geralmente são proeminentes.

A terapia de quelação agressiva combinada com edetato de cálcio e sódio e dimercaprol parenterais deve ser instituída em um ambiente de UTI; a terapia combinada melhora drasticamente o desfecho.[77]​ Os cuidados de suporte adicionais podem incluir suportes circulatório e eletrolítico, intubação endotraqueal e ventilação mecânica, prevenção e tratamento de infecções bacterianas secundárias, profilaxia para trombose venosa profunda e profilaxia gastrointestinal (de úlceras).

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal