Difteria

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

contactantes próximos de casos respiratórios e cutâneos assintomáticos

1ª linha – antibióticos profiláticos

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1ª linha –

antibióticos profiláticos

Contatos próximos devem colher swabs do nariz, garganta e lesões cutâneas para cultura. Eles devem receber antibióticos profiláticos e ser monitorados rigorosamente quanto ao aparecimento de sinais ou sintomas da doença.[43] Se as culturas pré-tratamento forem positivas, devem ser repetidas após o término do ciclo de tratamento, e culturas persistentemente positivas devem ser tratadas novamente por mais 10 dias.[41]

As diretrizes dos EUA, com base em evidências de ensaios clínicos, recomendam eritromicina oral penicilina para a quimioprofilaxia da difteria.[43]

As diretrizes do Reino Unido dão suporte ao uso de azitromicina ou claritromicina oral, que são mais toleradas pelos pacientes, mais simples de administrar e não foram associadas com nenhuma falha relatada no tratamento.[41] Caso haja história de intolerância aos antibióticos orais ou preocupações relativas à adesão, uma dose única de benzilpenicilina benzatina intramuscular pode ser usada.[43] Atualmente, as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) não oferecem nenhuma recomendação para a prevenção de infecção em contactantes próximos, mas recomendam macrilídeos em preferência à penicilina para o tratamento da difteria.[45]

As equipes de saúde e de assistência social que tiverem tido contato desprotegido (por exemplo, sem uso de máscara), próximo ou cara a cara com um paciente infectado ou com suas secreções devem ser tratados como contatos próximos, com obtenção de culturas nasais e faríngeas e prescrição de antibióticos profiláticos. Os exemplos de contato próximo incluem: realização de exame físico, alimentação ou banho em um paciente; broncoscopia; intubação; ou administração de broncodilatadores. A exposição a lesões de difteria cutânea podem incluir contato desprotegido com as lesões ou com suas secreções, como em uma troca de curativo, ou o manuseio de secreções potencialmente infecciosas sem o uso do equipamento de proteção individual (EPI) recomendado (ou seja, avental e luvas).[57][58]

Ciclo de tratamento: normalmente 7-10 dias para antibióticos orais; no entanto, as recomendações de duração do tratamento podem variar, e você deve consultar as orientações locais.

Opções primárias

eritromicina base: crianças: 10-15 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

azitromicina: crianças: 10-12 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 500 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral uma vez ao dia

claritromicina: crianças: 7.5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

fenoximetilpenicilina: crianças: 10-15 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

benzilpenicilina benzatina: crianças <30 kg de peso corporal: 0.6 milhão de unidades em dose única; crianças ≥30 kg de peso corporal e adultos: 1.2 milhão de unidades por via intramuscular em dose única

associado a – imunização com toxoide diftérico

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associado a –

imunização com toxoide diftérico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se as imunizações contra a difteria de um contactante próximo não estiverem em dia, a pessoa deverá receber uma vacina apropriada à sua idade contendo o toxoide diftérico como reforço ou retomar seu esquema de imunização.[32][43]

Considerar – afastamento do trabalho (ocupações de alto risco)

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Considerar –

afastamento do trabalho (ocupações de alto risco)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os profissionais da saúde e de assistência social e outros trabalhadores em profissões de alto risco (por exemplo, aqueles que trabalham com crianças não imunizadas e aqueles envolvidos na produção de leite) devem ser afastados do trabalho até que os resultados da cultura sejam conhecidos; se as culturas forem negativas para C diphtheriae produtora de toxina, eles podem retornar ao trabalho enquanto completam a antibioticoterapia pós-exposição.[41]

AGUDA

difteria respiratória

1ª linha – hospitalização + monitoramento + medidas de controle da infecção + antitoxina diftérica

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1ª linha –

hospitalização + monitoramento + medidas de controle da infecção + antitoxina diftérica

Pacientes com suspeita de difteria nasofaríngea devem ser imediatamente hospitalizados e monitorados para sinais de comprometimento respiratório.

Edema faríngeo, formação de pseudomembrana e paralisia da musculatura do palato podem contribuir para o comprometimento respiratório, que geralmente é sinalizado pelo desenvolvimento de disfagia ou de disfonia.

Pode haver necessidade de intubação para prevenir obstrução das vias aéreas e aspiração. O monitoramento cardíaco também é essencial, pois a miocardite, a insuficiência cardíaca e várias arritmias podem se desenvolver mais tarde na evolução da doença.

O isolamento rigoroso contra gotículas e contato é de extrema importância.

Uma única dose de antitoxina diftérica deve ser administrada assim que possível depois da suspeita do diagnóstico de difteria respiratória. A OMS se posiciona rigorosamente contra o teste de sensibilidade de rotina para administração de antitoxina.[45]

Considere a pré-medicação com anti-histamínicos e corticosteroides e monitore rigorosamente para eventos adversos, inclusive anafilaxia.

Nos EUA, a antitoxina só está disponível nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, enquanto no Reino Unido está disponível em centros designados após discussão com a Agência de Vigilância Sanitária do Reino Unido.[41][51] As doses de antitoxina diftérica podem variar de acordo com as diretrizes, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

Opções primárias

antitoxina diftérica (equina): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – antibioticoterapia

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associado a –

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antibióticos adequados devem ser administrados a todos os pacientes. Culturas devem ser obtidas antes do tratamento com antibióticos, se possível, mas isso não deve protelar o tratamento. A terapia oral é preferível, sempre que possível, mas a terapia parenteral pode ser necessária em pacientes gravemente doentes ou naqueles que não consegue realizar a deglutição.

Se disponível, testes de sensibilidade antimicrobiana locais devem ser realizados para orientar o tratamento com antibióticos.[41][45]

A OMS recomenda um antibiótico macrolídeo oral (por exemplo, azitromicina, eritromicina) como tratamento de primeira linha em vez de antibióticos penicilínicos em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por difteria. As penicilinas ainda podem ser usadas quando os macrolídeos não estiverem disponíveis e a suscetibilidade À penicilina tiver sido confirmada microbiologicamente.[45]

As recomendações de antibióticos podem diferir entre as diretrizes. Nos EUA, atualmente o CDC recomenda apenas eritromicina ou penicilina.[43] No Reino Unido, a Health Security Agency (UKHSA) do Reino Unido recomenda todos os macrolídeos (inclusive claritromicina) para doença leve, e terapia combinada (com macrolídeo associado a penicilina intravenosa e a possibilidade de acrescentar uma terceira opção) para doença grave.[41]

As culturas devem ser repetidas após o ciclo inicial de tratamento para garantir a erradicação. Duas culturas negativas, colhidas com 24 horas de intervalo após o tratamento, comprovam a erradicação dos organismos.[43] Em cenários de surto, em que a cultura microbiológica repetida não é possível, os pacientes costumam ser considerados não infecciosos após 48 horas de antibioticoterapia.[56]

Ciclo de tratamento: um ciclo de 14 dias de antibióticos orais geralmente é considerado aceitável para o tratamento da difteria respiratória ou cutânea.[41][55] No entanto, os médicos devem consultar as diretrizes locais para obter mais informações, pois as recomendações de duração do tratamento podem variar. Por exemplo, as diretrizes do Reino Unido sugerem que um ciclo de 7 a 10 dias pode ser suficiente se a azitromicina for usada, mas recomendam 14 dias para todos os outros antibióticos.[41]

Opções primárias

eritromicina base: crianças: 10-15 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

azitromicina: crianças: 10-12 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 500 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

fenoximetilpenicilina: crianças: 10-15 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

benzilpenicilina sódica: crianças: 25 mg/kg por via intravenosa a cada 6 horas, aumentado para 50 mg/kg a cada 4-6 horas, se necessário, máximo de 2.4 g/dose; adultos: 1.2 a 2.4 h por via intravenosa a cada 6 horas

associado a – proteção das vias aéreas ± ventilação

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associado a –

proteção das vias aéreas ± ventilação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A proteção das vias aéreas é uma prioridade absoluta em pacientes com as vias aéreas em risco. Os sinais e sintomas que podem indicar a necessidade de intervenção nas vias aéreas incluem sialorreia, dificuldade na respiração decorrente de edema faríngeo ou da formação de pseudomembrana e disfonia ou disfagia (que sugerem paralisia do palato mole decorrente de comprometimento neurológico).

A intubação e a ventilação mecânica podem ser necessárias para manter a patência das vias aéreas e para prevenir parada cardiorrespiratória.[27]

associado a – imunização com toxoide diftérico

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associado a –

imunização com toxoide diftérico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A doença da difteria nem sempre confere imunidade; assim, o paciente também deve receber a vacina com toxoide para difteria adequada para a idade durante a convalescência.[32][43]

difteria cutânea

1ª linha – monitoramento + medidas de isolamento

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1ª linha –

monitoramento + medidas de isolamento

Embora a doença grave seja relatada ocasionalmente, os pacientes com difteria cutânea geralmente têm doença leve e podem ser tratados em ambulatório. O isolamento domiciliar e as precauções de contato devem ser seguidos até que o tratamento seja concluído e as culturas de swabs da lesão estejam negativos.

associado a – antibioticoterapia

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associado a –

antibioticoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As opções de antibióticos são as mesmas para difteria respiratória e cutânea.

Culturas devem ser obtidas antes do tratamento com antibióticos, se possível, mas isso não deve protelar o tratamento. A terapia oral é preferível, sempre que possível, mas a terapia parenteral pode ser necessária em pacientes gravemente doentes ou naqueles que não consegue realizar a deglutição.

Se disponível, testes de sensibilidade antimicrobiana locais devem ser realizados para orientar o tratamento com antibióticos.[41][45]

As recomendações de antibióticos podem diferir entre as diretrizes. Nos EUA, atualmente o CDC recomenda apenas eritromicina ou penicilina.[43] No Reino Unido, a UKHSA recomenda todos os macrolídeos (inclusive claritromicina) para doença leve, e terapia combinada (com macrolídeo associado a penicilina intravenosa e a possibilidade de acrescentar uma terceira opção) para doença grave.[41]

Opções primárias

eritromicina base: crianças: 10-15 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

azitromicina: crianças: 10-12 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 500 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral uma vez ao dia

claritromicina: crianças: 7.5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

fenoximetilpenicilina: crianças: 10-15 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

Considerar – antitoxina diftérica

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Considerar –

antitoxina diftérica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A antitoxina provavelmente não tem valor para manifestações locais de difteria cutânea, mas ainda pode ser considerada porque podem ocorrer sequelas sistêmicas tóxicas de difteria cutânea, embora sejam raras.[5] Não foram realizados ensaios clínicos para avaliar o uso da antitoxina na difteria cutânea.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) se posiciona rigorosamente contra o teste de sensibilidade de rotina para administração de antitoxina.[45]

Considere a pré-medicação com anti-histamínicos e corticosteroides e monitore rigorosamente para eventos adversos, inclusive anafilaxia.

Nos EUA, a antitoxina só está disponível no CDC, enquanto no Reino Unido está disponível em centros designados após discussão com a UKHSA.[41][51] As doses de antitoxina diftérica podem variar de acordo com as diretrizes, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

Opções primárias

antitoxina diftérica (equina): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – imunização com toxoide diftérico

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associado a –

imunização com toxoide diftérico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A doença da difteria nem sempre confere imunidade; assim, o paciente também deve receber a vacina com toxoide para difteria adequada para a idade durante a convalescência.[32][43]

portadores assintomáticos

1ª linha – medidas de isolamento + antibioticoterapia

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1ª linha –

medidas de isolamento + antibioticoterapia

Os contactantes próximos com resultados positivos nas culturas de swab para rastreamento, mas que não apresentam sinais ou sintomas da doença, são identificados como portadores assintomáticos.

O isolamento respiratório (máscaras e medidas padrão, como lavar as mãos) é necessário para pacientes com colonização respiratória. Para portadores assintomáticos com difteria cutânea, o isolamento de contato (luvas e aventais) é suficiente.

O tratamento com antibióticos deve ser administrado, e os swabs devem ser repetidos ao concluir a terapia.

O isolamento deve ser mantido até que duas culturas sucessivas, colhidas com pelo menos 24 horas de intervalo após o fim da antibioticoterapia, sejam negativas.[43] Em cenários de surto, em que instalações microbiológicas são insuficientes para permitir o processamento repetido de amostras para cultura, considera-se que os pacientes estejam suficientemente não infecciosos para suspender o isolamento e as medidas de controle de infecção após 48 horas de antibioticoterapia.[56]

As opções de tratamento com antibióticos para portadores assintomáticos são as mesmas usadas para doença aguda.[41] Se disponível, testes de sensibilidade antimicrobiana locais devem ser realizados para orientar o tratamento com antibióticos.[41][45]

Resultados positivos de cultura pós-tratamento justificam a repetição do ciclo de tratamento com antibióticos.[41]

Opções primárias

eritromicina base: crianças: 10-15 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

azitromicina: crianças: 10-12 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 500 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral uma vez ao dia

claritromicina: crianças: 7.5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, máximo de 1000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

fenoximetilpenicilina: crianças: 10-15 mg/kg por via oral quatro vezes ao dia, máximo de 2000 mg/dia; adultos: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

associado a – imunização com toxoide diftérico

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associado a –

imunização com toxoide diftérico

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os portadores deverão receber uma vacina apropriada à idade contendo o toxoide diftérico como reforço.[43]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Difteria

Algoritmo de tratamento

contactantes próximos de casos respiratórios e cutâneos assintomáticos

antibióticos profiláticos

Opções primárias

Opções secundárias

imunização com toxoide diftérico

afastamento do trabalho (ocupações de alto risco)

difteria respiratória

hospitalização + monitoramento + medidas de controle da infecção + antitoxina diftérica

Opções primárias

antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

proteção das vias aéreas ± ventilação

imunização com toxoide diftérico

difteria cutânea

monitoramento + medidas de isolamento

antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

antitoxina diftérica

Opções primárias

imunização com toxoide diftérico

portadores assintomáticos

medidas de isolamento + antibioticoterapia

Opções primárias

Opções secundárias

imunização com toxoide diftérico