Abordagem
O diagnóstico de difteria é estabelecido pela combinação de anamnese, exame físico e culturas positivas de swab da garganta, ou outras lesões suspeitas, para Corynebacterium diphtheriae. A reação em cadeia da polimerase pode fornecer evidências de apoio para o diagnóstico de difteria e ajudar a diferenciar entre cepas toxigênicas e não toxigênicas. O teste de Elek é um teste fenotípico da produção de toxinas.[40][41][42]
História
Na difteria respiratória, os sintomas normalmente começam com faringite e febre. Com a evolução da doença, pode haver desenvolvimento de disfagia, disfonia, dispneia e uma tosse rouca, o que indica uma extensão da pseudomembrana da faringe ou da laringe e/ou envolvimento neurológico dos nervos faríngeos posteriores e laríngeos.[13][28] O risco de morte decorrente de comprometimento respiratório e aspiração aumenta significativamente quando isso ocorre.
É fundamental obter uma história completa das imunizações prévias, incluindo a vacinação contra a difteria. Quando possível, obter também a história de imunização dos contactantes próximos. Uma história de viagem e/ou exposição a indivíduos doentes também deve ser averiguada.
A difteria continua endêmica no Haiti e na República Dominicana e em muitos países da Ásia, Pacífico Sul e Oriente Médio.[12]
Na difteria cutânea, é comum uma história de dermatoses cutâneas subjacentes no cenário de superpopulação residencial ou desabrigo. A difteria cutânea também deve ser considerada em viajantes com feridas infectadas que tenham chegado de países onde há infecção endêmica.[31] Inicialmente, as lesões da pele infectadas tendem a ser superficiais, dolorosas, sensíveis e eritematosas; no momento da apresentação, elas frequentemente estão ulceradas. As lesões cutâneas tendem a se formar nos membros, pois essas partes do corpo têm maior risco de sofrer cortes e abrasões, que depois se tornam secundariamente infectadas por C diphtheriae.
Exame físico
Se houver envolvimento do trato respiratório superior, uma típica pseudomembrana marrom-acinzentada começará a se formar sobre as amígdalas e/ou faringe após 2 a 5 dias de faringite. Normalmente ela sangrará após tentativas de removê-la ou deslocá-la.[12] Sem tratamento imediato essa pseudomembrana pode ficar mais espessa e se disseminar até envolver outras partes da orofaringe, nasofaringe, laringe e traqueia. O edema cervical e a linfadenopatia podem causar uma aparência característica de "pescoço de touro".
Na difteria cutânea, podem ser observadas lesões bem definidas e dolorosas que frequentemente sofrem ulceração e são cobertas por uma membrana marrom-acinzentada.[2][13][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pseudomembrana típica em um paciente com difteriaPublic Health Image Library (PHIL), CDC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Corynebacterium diphtheriae coletada de uma cultura de 18 horas, usando coloração de AlbertPublic Health Image Library (PHIL), CDC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Difteria cutânea: observe a úlcera profunda com margens bem definidasPublic Health Image Library (PHIL), CDC [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesão cutânea causada por Corynebacterium diphtheriaePublic Health Image Library (PHIL), CDC [Citation ends].
Exames laboratoriais
O diagnóstico da difteria requer confirmação por cultura microbiológica e microscopia. Isso exige o uso de ágar sangue e um meio de ágar sangue contendo telurito (de Hoyle) ou meio de Tinsdale.[42] Swabs da garganta e do nariz são colhidos para cultura ou teste molecular em pacientes com suspeita de difteria respiratória e seus contatos próximos. Sempre que possível, os swabs devem ser colhidos sob a pseudomembrana, com cuidado para não desalojá-la, exacerbar a obstrução respiratória ou causar sangramento.
A cultura diferencia a C diphtheriae de outras espécies de Corynebacterium, que fazem parte da flora natural da nasofaringe e da pele (por exemplo, difteroides).[40] Mesmo se a cultura do paciente for negativa, o isolamento de C diphtheriae de contactantes próximos poderá permitir a confirmação do diagnóstico.[1]
Um teste de Elek modificado é o padrão ouro para determinar a toxigenicidade das cepas de C diphtheriae isoladas, mas é um teste tecnicamente difícil e nem sempre está disponível, principalmente em cenários de surtos.[40][42] Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) têm o único laboratório capaz de realizar o teste de Elek.[12] Portanto, a reação em cadeia da polimerase costuma ser útil como teste de toxigenicidade inicial. A reação em cadeia da polimerase pode ajudar a diferenciar entre cepas toxigênicas e não toxigênicas ao detectar genes associados com a toxina diftérica (dTxR e tox).[40][41][42] Ela diferencia as bactérias toxigênicas das não toxigênicas na maioria dos casos, mas é importante lembrar que o gene da toxina não toxigênica que contém cepas de C diphtheriae ocorre ocasionalmente.[42] Como o isolamento baseado em cultura da C diphtheriae normalmente não é bem-sucedido, uma vez iniciado o tratamento com antibióticos, a reação em cadeia da polimerase também pode ser útil porque ainda identifica organismos C diphtheriae não viáveis em amostras clínicas.
Os níveis de anticorpos contra a difteria também podem ser medidos. Se os níveis forem altos, a doença terá menor probabilidade de produzir uma doença grave. No entanto, a sorologia não está disponível com frequência e tem utilidade limitada; não é útil após a administração de antitoxina. No entanto, se os títulos de anticorpos forem baixos (um título de anticorpos contra difteria não protetor é <0.01 unidade internacional [UI]/mL), o diagnóstico de difteria não poderá ser descartado.[40][42]
Relatos
No Reino Unido, EUA e em outros países, a difteria é uma doença de notificação compulsória, com diretrizes locais ou nacionais que indicam os requisitos de notificação.[1][41][42] Os casos suspeitos de difteria devem ser notificados imediatamente às respectivas autoridades de saúde pública, para que a antitoxina diftérica possa ser obtida.
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