Abordagem

O único tratamento aceito para a doença celíaca é uma dieta rigorosa sem glúten por toda a vida.

Aconselhamento alimentar

A dieta não deve ser iniciada até que o diagnóstico definitivo tenha sido feito pela histologia do intestino delgado.

Após o diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado a um nutricionista com formação específica em doença celíaca e dieta sem glúten. A orientação alimentar é importante, além de informações sobre uma dieta sem glúten, pois a dieta sem glúten tem sido associada a menor ingestão de fibras, bem como a deficiências de vitaminas e micronutrientes, e a uma maior ingestão de calorias, carboidratos simples e gorduras saturadas.[94][131]​ Os pacientes com doença celíaca correm o risco de apresentar obesidade/sobrepeso.[132]

Embora uma pequena porcentagem de pessoas possa reagir à avenina ou à contaminação cruzada com outros cereais que contenham glúten, a aveia sem glúten é recomendada na dieta por seus benefícios nutricionais (fibra solúvel, óleo poli-insaturado, vitaminas do complexo B e ferro).[73]

A qualidade de vida de pacientes com doença celíaca demonstrou melhorar, mas não normalizar, com a adesão a uma dieta sem glúten.[133] A adesão à dieta sem glúten é difícil, com lapsos alimentares na maioria dos pacientes.[134] A importância da dieta deve ser salientada e o suporte social avaliado e incentivado na família e com participação em grupos de apoio para portadores de doença celíaca.

Suplementação

Os pacientes devem ser examinados quanto a deficiências comuns, incluindo de ferro, vitamina D, vitamina B12 e folato. A deficiência dessas vitaminas e minerais é mais comum nos indivíduos com doença celíaca, em comparação com a população em geral.[135] Todos os pacientes com doença celíaca devem ser instruídos a ingerir suplementos de cálcio e vitamina D. O ferro deve ser administrado somente a indivíduos com deficiência de ferro. A deficiência de folato e de vitamina B12 (cianocobalamina) deve ser corrigida, principalmente porque a dieta sem glúten pode ter baixo teor de folato.

Consulte:

A avaliação da densidade mineral óssea é indicada nos pacientes com doença celíaca para avaliar osteopenia ou osteoporose, mas as evidências sobre o momento ideal são escassas. Em indivíduos com outros fatores de risco para osteoporose, com idade >50 anos, com atrofia vilositária grave, é indicada a análise da densidade mineral óssea no momento do diagnóstico. Algumas diretrizes recomendam a avaliação da densidade óssea no momento do diagnóstico ou após 1 ano de dieta sem glúten, pois estudos mostram que a densidade óssea pode melhorar com uma dieta sem glúten.[73][136]​​ Outras recomendam a avaliação até os 30-35 anos de idade, considerando evidências que mostram uma alta taxa de osteopenia nessa população de pacientes com doença celíaca.[34][137]

Falha na resposta ao tratamento

Para indivíduos que não respondem a uma dieta sem glúten, o problema mais comum é a continuação da exposição ao glúten. Há evidências de que, em uma dieta sem glúten supostamente adequada, os pacientes consomem glúten suficiente para desencadear os sintomas.[138][139]

A etapa inicial na avaliação deve ser a repetição do título de imunoglobulina A-transglutaminase tecidual (IgA-tTG) e o encaminhamento a um nutricionista especialista em doença celíaca. Se não houver nenhuma evidência de ingestão continuada de glúten, é recomendado o encaminhamento a um gastroenterologista com experiência em avaliação de doença celíaca sem resposta clínica. Embora a exposição a glúten seja a causa mais comum da doença celíaca sem resposta clínica, muitas outras afecções podem explicar os sintomas, tais como a síndrome do intestino irritável, outras intolerâncias alimentares, colite microscópica ou supercrescimento bacteriano no intestino delgado.[140][141]

Embora IgA-tTG positiva indique lesão intestinal e exposição ao glúten, um valor negativo não pode descartar lesão intestinal contínua.[142][143] Se os sintomas persistirem ou se houver recidiva sem uma explicação alternativa, devem ser realizadas novas endoscopia digestiva alta e biópsia duodenal, independentemente da sorologia.[143]

Doença celíaca refratária

A doença celíaca refratária é definida como a persistência de sintomas de má absorção e da atrofia vilosa, apesar da suspensão rigorosa da ingestão de glúten por 12 meses, sem evidências de outra anormalidade, incluindo linfoma manifesto. Um subgrupo de pacientes com doença celíaca refratária desenvolve complicações de jejunite ulcerativa ou linfoma de células T associado à enteropatia.[144] A perspectiva para os pacientes geralmente é desfavorável. Eles devem ser atendidos em um centro especializado em doença celíaca.

Crise celíaca

A crise celíaca é rara e se manifesta com hipovolemia, diarreia aquosa intensa, acidose, hipocalcemia e hipoalbuminemia. Os pacientes podem ter um evento clínico importante desencadeante, por exemplo cirurgia abdominal recente.[145] Foram relatados casos em adultos e crianças.[145][146]​​​ Além da reposição parenteral de fluidos, suporte nutricional e correção das anormalidades eletrolíticas, a maioria dos pacientes pode se beneficiar de um ciclo de curta duração de terapia com glicocorticoide sistêmico até que a dieta sem glúten faça efeito.​[145][147]​​ Se os pacientes forem capazes de ingerir medicamentos por via oral, a budesonida pode ser usada inicialmente. Se esse medicamento não for efetivo, a prednisolona ou um corticosteroide sistêmico equivalente pode ser iniciado, e deve ser reduzido lentamente depois que o paciente for capaz de manter a hidratação e o estado nutricional sem suplementação intravenosa.

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