Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

doença autolimitada adquirida: imunocompetente

1ª linha – tranquilização

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AGUDA
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doença autolimitada adquirida: imunocompetente
1ª linha – 

tranquilização

O tratamento antiviral da infecção e da doença por citomegalovírus em indivíduos imunocompetentes em geral não é recomendado, pois a doença é autolimitada.

infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos

1ª linha – ganciclovir intravenoso

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AGUDA
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infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos
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com pneumonite, doença gastrointestinal grave ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
1ª linha – 

ganciclovir intravenoso

Não há diretrizes para definir a gravidade da doença; é feito um julgamento pelo médico que faz o manejo.

O ganciclovir intravenoso é o tratamento antiviral de primeira linha para a doença grave por citomegalovírus, inclusive a colite e a pneumonite graves, e para os pacientes que necessitam de internação na unidade de terapia intensiva (UTI).

Opções primárias

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por, pelo menos, 2-4 semanas e até resolução clínica e negativização do CMV no sangue

Considerar – imunoglobulinas

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AGUDA
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infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos
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com pneumonite, doença gastrointestinal grave ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
Considerar – 

imunoglobulinas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Imunoglobulinas (não selecionadas ou globulinas hiperimunes a CMV) podem ser utilizadas como tratamento adjuvante na doença grave por citomegalovírus (CMV), especialmente em pacientes submetidos a transplante de pulmão e de células-tronco hematopoéticas com pneumonite por CMV, embora faltem evidências de um benefício claro.​[1][51]​​​[62]​

Opções primárias

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

imunoglobulina para citomegalovírus (humana): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – transição para valganciclovir oral

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AGUDA
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infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos
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com pneumonite, doença gastrointestinal grave ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
Considerar – 

transição para valganciclovir oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O valganciclovir pode ser usado como uma abordagem rápida, de transição gradual, após a terapia inicial com ganciclovir intravenoso em pacientes com doença grave.[1]​

Opções primárias

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia por, pelo menos, 2-4 semanas e até resolução clínica e negativização do CMV no sangue

2ª linha – foscarnete intravenoso

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AGUDA
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infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos
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com pneumonite, doença gastrointestinal grave ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
2ª linha – 

foscarnete intravenoso

Foscarnete é uma escolha terapêutica de menor preferência devido à nefrotoxicidade associada a seu uso.[1]​

Não há diretrizes para definir a gravidade da doença; é feito um julgamento pelo médico que faz o manejo.

Opções primárias

foscarnete: 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas; ou 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas por pelo menos 2-4 semanas e até resolução clínica e negativização do CMV em amostras de sangue e tecido

Considerar – imunoglobulinas

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AGUDA
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infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos
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com pneumonite, doença gastrointestinal grave ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
Considerar – 

imunoglobulinas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Imunoglobulinas (não selecionadas ou globulinas hiperimunes a CMV) podem ser utilizadas como tratamento adjuvante na doença grave por citomegalovírus (CMV), especialmente em pacientes submetidos a transplante de pulmão e de células-tronco hematopoéticas com pneumonite por CMV, embora faltem evidências de um benefício claro.​[1][51]​​​[62]​

Opções primárias

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

imunoglobulina para citomegalovírus (humana): consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – valganciclovir oral

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AGUDA
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infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos
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sem pneumonite, doença gastrointestinal grave ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
1ª linha – 

valganciclovir oral

Nos pacientes sem diarreia grave ou problemas de absorção, pneumonite ou necessidade de internação em UTI, o valganciclovir oral é considerado um tratamento de primeira linha.[52] Não há diretrizes para definir a gravidade da doença; é feito um julgamento pelo médico assistente.

Opções primárias

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia por pelo menos 2-4 semanas e até resolução clínica e negativização do CMV em amostras de sangue e tecido

2ª linha – ganciclovir intravenoso

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AGUDA
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infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos
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sem pneumonite, doença gastrointestinal grave ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
2ª linha – 

ganciclovir intravenoso

O ganciclovir é uma escolha terapêutica de menor preferência devido à via de administração.[1]​

Não há diretrizes para definir a gravidade da doença; é feito um julgamento pelo médico que faz o manejo.

Opções primárias

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por pelo menos 2-4 semanas e até resolução clínica e negativização do CMV em amostras de sangue ou tecido

3ª linha – foscarnete intravenoso

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AGUDA
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infecção em receptor de transplante: sem resistência conhecida a medicamentos
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sem pneumonite, doença gastrointestinal grave ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI)
3ª linha – 

foscarnete intravenoso

Foscarnete é uma escolha terapêutica de menor preferência devido à nefrotoxicidade associada.[1]​

Não há diretrizes para definir a gravidade da doença; é feito um julgamento pelo médico que faz o manejo.

Opções primárias

foscarnete: 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas, ou 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas por pelo menos 2-4 semanas e até resolução clínica e negativização do CMV em amostras de sangue e tecido

infecção em paciente com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS): sem resistência conhecida a medicamentos

1ª linha – terapia antiviral inicial

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AGUDA
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infecção em paciente com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS): sem resistência conhecida a medicamentos
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com retinite (lesões iminentes que ameaçam a visão)
1ª linha – 

terapia antiviral inicial

O ganciclovir intravenoso ou o valganciclovir oral, com ou sem ganciclovir ou foscarnete intravítreos, é a terapia inicial preferencial para os pacientes com lesões com risco imediato à visão. As opções alternativas incluem o ganciclovir ou o foscarnete intravítreos combinados com o foscarnete ou o cidofovir intravenosos (com probenecida e terapia de hidratação com soro fisiológico antes e depois da terapia com cidofovir).[2]

Idealmente um oftalmologista familiarizado com retinite por citomegalovírus deve participar do tratamento.[2]

Opções primárias

ganciclovir: 2 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

ou

foscarnete: 2.4 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

--E--

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 14-21 dias

ou

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia por 14-21 dias

ou

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 14-21 dias

ou

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia por 14-21 dias

Opções secundárias

ganciclovir: 2 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

ou

foscarnete: 2.4 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

--E--

foscarnete: 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, ou 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas por 14-21 dias

ou

ganciclovir: 2 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

ou

foscarnete: 2.4 mg por via intravítrea semanalmente até que se obtenha a inatividade da lesão

--E--

cidofovir: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez por semana por 2 semanas

--E--

probenecida: 2 g por via oral 3 horas antes da dose do cidofovir, seguidos por 1 g administrado após 2 horas e após 8 horas da primeira dose

associado a – terapia de manutenção antiviral

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infecção em paciente com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS): sem resistência conhecida a medicamentos
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com retinite (lesões iminentes que ameaçam a visão)
associado a – 

terapia de manutenção antiviral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapêutica inicial (com duração mínima de 14-21 dias, com duração determinada pela resposta clínica baseada na fundoscopia) deve ser seguida por terapia crônica de manutenção.[2]

A terapia de manutenção pode ser descontinuada com segurança nos pacientes com doença inativa e contagem de CD4+ contínua (>100 células/microlitro ≥três a seis meses); recomenda-se uma consulta com um oftalmologista. Exames oculares regulares devem ser realizados a cada três meses nos pacientes que tiverem descontinuado a terapia de manutenção, para garantir a detecção precoce de uma recidiva ou de uma uveíte por recuperação imune.[2]

A recidiva precoce é causada com maior frequência pela limitada penetração intraocular da administração sistêmica dos medicamentos.[54]

Se os pacientes apresentarem recidiva enquanto estiverem na terapia de manutenção, será recomendada a reintrodução do mesmo medicamento, seguido pelo reinício da terapia de manutenção. A alteração para um medicamento alternativo na primeira recidiva deverá ser considerada se houver suspeita de resistência ao medicamento ou se efeitos colaterais ou toxicidades interferirem nos ciclos ideais do agente inicial.

Opções primárias

valganciclovir: 900 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

foscarnete: 90-120 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

ou

cidofovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas

e

probenecida: 2 g por via oral 3 horas antes da dose do cidofovir, seguidos por 1 g administrado após 2 horas e após 8 horas da primeira dose

1ª linha – terapia antiviral

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infecção em paciente com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS): sem resistência conhecida a medicamentos
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com retinite (lesões que não ameaçam a visão)
1ª linha – 

terapia antiviral

Para pequenas lesões periféricas, valganciclovir oral sozinho pode ser adequado.[2]

A terapia antiviral sistêmica é administrada por 3-6 meses até a recuperação imune induzida pelo tratamento antirretroviral.[2]

Opções primárias

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia por 14-21 dias, seguidos por 900 mg uma vez ao dia

1ª linha – terapia antiviral

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AGUDA
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infecção em paciente com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS): sem resistência conhecida a medicamentos
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com doença gastrointestinal
1ª linha – 

terapia antiviral

Para a doença gastrointestinal (por exemplo, esofagite ou colite), recomenda-se valganciclovir oral, ganciclovir ou foscarnete intravenosos por 21-42 dias (ou até que os sinais e sintomas tenham remitido).

O valganciclovir é o tratamento de primeira linha se os sintomas não forem intensos o suficiente para interferirem na absorção oral.

A terapia de manutenção geralmente não é necessária para esofagite ou colite por citomegalovírus, mas deve ser considerada após recidivas.[2][32]

Opções primárias

valganciclovir: 900 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas, pode ser trocado para valganciclovir por via oral uma vez que o paciente possa tolerar a terapia por via oral

Opções secundárias

foscarnete: 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, ou 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

1ª linha – terapia antiviral

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AGUDA
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infecção em paciente com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS): sem resistência conhecida a medicamentos
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com pneumonite
1ª linha – 

terapia antiviral

Para pneumonite, ganciclovir ou foscarnete por via intravenosa são utilizados, embora haja poucos dados disponíveis em relação aos desfechos do impacto da terapia.

A duração ideal da terapia não foi estabelecida.[2]

Opções primárias

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

ou

foscarnete: 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, ou 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

1ª linha – terapia antiviral

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AGUDA
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infecção em paciente com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS): sem resistência conhecida a medicamentos
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com doença neurológica
1ª linha – 

terapia antiviral

Esquema combinado é usado para estabilizar a doença e maximizar a resposta.

A duração ideal da terapia não foi estabelecida.[2] A terapia de manutenção deve ser mantida por toda a vida, a menos que haja evidências de recuperação imune.

Opções primárias

ganciclovir: 5 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

e

foscarnete: 60 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas, ou 90 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas

infecção refratária/resistente

1ª linha – maribavir, foscarnete, cidofovir ou ganciclovir em altas doses

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AGUDA
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infecção refratária/resistente
1ª linha – 

maribavir, foscarnete, cidofovir ou ganciclovir em altas doses

Deve-se suspeitar de citomegalovírus (CMV) refratário ou resistente na presença de viremia por CMV recorrente ou persistente e exposição prolongada a antivirais, e deve-se testa-lo com uma análise de resistência genotípica.[51]

O tratamento desses pacientes é complexo e deve ser realizado em conjunto com um especialista.[1][51]​​​​​

O maribavir é a opção de primeira linha para infecção por CMV pós-transplante que não apresentar resposta ao tratamento antiviral disponível (com ou sem resistência genotípica). Nos EUA, o maribavir está aprovado para o tratamento de adultos e crianças (a partir de 12 anos e pesando pelo menos 35 kg). Entretanto, na Europa está aprovado atualmente apenas para adultos.

No estudo de fase 3 SOLSTICE, o maribavir demonstrou uma eliminação viral superior em comparação com a terapia designada pelo investigador (valganciclovir/ganciclovir, foscarnete, cidofovir ou foscarnete associado a valganciclovir/ganciclovir) em receptores de transplantes com infecção por CMV refratária/resistente (55.7% alcançando a eliminação do vírus CMV a 8 semanas em comparação com 23.9%).[55]

No ensaio clínico AURORA, maribavir e valganciclovir foram avaliados para o tratamento de infecções por CMV assintomáticas iniciais em pacientes após o transplante de células hematopoéticas. Embora maribavir não tenha alcançado a não inferioridade desejada para depurar a viremia do CMV até a 8a semana, ele manteve, com eficácia, a supressão do CMV sem progressão da doença até a 16a semana, se maneira similar a valganciclovir. Maribavir demonstrou melhor perfil de segurança com casos reduzidos de neutropenia e menos descontinuações do tratamento em decorrência de eventos adversos, o que ressalta sua utilidade como opção preferível para tratamento do CMV no período inicial pós-transplante.[56]

Há preocupação em relação à aquisição de resistência a maribavir em casos de infecção por CMV refratário/resistente que se manifesta com alta carga viral ou em caso de doença grave. Nesses casos, a opinião de especialistas sugere iniciar a terapia com foscarnete, com a redução para maribavir após a melhora clínica e a redução da carga viral. Não foi estabelecido um limiar claro de carga viral para preferir o uso de foscarnete.[57]

O CMV com mutação em UL97 confere resistência ao ganciclovir, e, para esses pacientes, o tratamento antiviral normalmente envolve o uso de maribavir, foscarnete e, menos comumente, cidofovir. Ocasionalmente, doses mais altas que a normal de ganciclovir também podem ser uma opção. Embora maribavir seja direcionado a UL97, a resistência cruzada com ganciclovir é incomum. O CMV com mutação em UL54, que apresenta mutação na polimerase de DNA do CMV, pode conferir resistência cruzada entre ganciclovir, foscarnete e cidofovir (dependendo do local exato da mutação), o que gera opções de tratamento mais limitadas para esses pacientes.

A redução na imunossupressão deve acompanhar a terapia antiviral, para permitir a reconstituição imune e o subsequente controle imunológico do vírus pelo sistema imunológico. O tratamento deve ser determinado e administrado com acompanhamento de especialista.

Opções primárias

maribavir: crianças ≥12 anos de idade e ≥35 kg de peso corporal e adultos: 400 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

foscarnete: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

cidofovir: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

ganciclovir: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

infecção congênita

1ª linha – valganciclovir oral ou ganciclovir intravenoso

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AGUDA
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infecção congênita
1ª linha – 

valganciclovir oral ou ganciclovir intravenoso

O valganciclovir oral é recomendado para o tratamento de neonatos com citomegalovírus (CMV) congênito sintomático moderado a grave.[32][58][59]​​​​​ O ganciclovir intravenoso é recomendado como uma opção alternativa para a infecção congênita sintomática grave.[32][60][61]​​

O valganciclovir e o ganciclovir mostraram prevenir a progressão da perda auditiva.[59][60][61]​ A terapia deve ser administrada por 6 meses, e deve ser iniciada no primeiro mês após o nascimento.[32][58][59]​​​​ O tratamento prolongado com valganciclovir resulta em uma melhora modesta em longo prazo no neurodesenvolvimento e na audição.[59] A neutropenia é um evento adverso frequente associado ao ganciclovir.[60][61]

Até o momento, não há evidências suficientes para recomendar o tratamento de neonatos com CMV congênito leve ou assintomático. Também estão ausentes evidências de ensaios randomizados que informem o início da terapia antiviral para além do primeiro mês de vida.[58]​ Há vários estudos em andamento com o objetivo de estabelecer se há algum benefício em tratar neonatos com perda neurossensorial isolada, ou em tratar neonatos após o primeiro mês de vida.[58]

Opções primárias

valganciclovir: consulte um especialista para obter orientação sobre a dosagem

Opções secundárias

ganciclovir: consulte um especialista para obter orientação sobre a dosagem

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