Prevenção primária
Encoraja-se a prevenção da infecção primária por citomegalovírus (CMV) em gestantes por meio de métodos de higiene das mãos. CDC: CMV and congenital CMV infection Opens in new window[30]
A vacinação ainda está no estágio investigacional para a prevenção de doença por citomegalovírus (CMV). Receptores de transplante soronegativos para CMV que precisam de transfusão sanguínea devem receber sangue de doadores também soronegativos para CMV. Isso não é possível logisticamente em todos os casos em razão da escassez de doadores de sangue soronegativos para CMV. Se não estiverem disponíveis, recomenda-se o uso de hemoderivados leucorreduzidos e irradiados. Isso reduz a incidência de transmissão de CMV para cerca de 1%.[31]
Em pacientes com infecção por HIV, o uso de terapia antirretroviral para manter a contagem de células CD4+ acima de 100 células/microlitro é a abordagem recomendada para prevenir doenças de órgãos-alvo por CMV.[2][32]
Prevenção secundária
Profilaxia antiviral:
Esse método envolve a administração de medicamentos antivirais orais, como valganciclovir ou letermovir, para todos os pacientes sob risco de doença por citomegalovírus (CMV). Tipicamente, isso incluiria: todos os receptores de transplante de órgão sólido soronegativos com doador CMV-soropositivo (CMV D+/R-); receptores CMV-soropositivos de transplante de pulmão (CMV R+); e todos os pacientes transplantados que fizeram uso de agentes depletores de linfócitos para o tratamento de uma rejeição. Estudos demonstraram que a profilaxia antiviral reduz não apenas a incidência de doença por CMV, como também a mortalidade por todas as causas após um transplante de órgão.[78] Ela também foi usada em pacientes com AIDS soropositivos para CMV com contagem de células T CD4 de <50 células/microlitro.[79][80] No entanto, a terapia antirretroviral (TAR) é geralmente a opção de tratamento preferencial para melhorar a contagem de CD4 nos pacientes com HIV gravemente imunocomprometidos.[2][32] A quantidade de comprimidos e efeitos colaterais adicionais dos medicamentos são considerações importantes quando se cogita adicionar terapias profiláticas para esses pacientes.
Letermovir, um agente antiviral oral direcionado ao complexo da terminase do DNA do CMV, tem sido adotado como medicamento de primeira escolha para profilaxia antiviral em receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas com alto risco de replicação do CMV, como doadores incompatíveis ou não relacionados, transplante de células de cordão umbilical ou presença de doença do enxerto contra o hospedeiro.[81] Letermovir está aprovado nos EUA e na Europa para a profilaxia da infecção/doença por CMV em adultos receptores soropositivos para CMV (CMV R+) de transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas. Em um ensaio clínico controlado e randomizado com receptores de transplante de células-tronco hematopoéticas, o letermovir administrado por 14 semanas reduziu significativamente a incidência de infecção por CMV na semana 24 após o transplante, comparado com placebo (37% vs. 61%, respectivamente; P <0.001).[81] É importante observar que a replicação em baixo nível do CMV é comum em receptores de HCT que recebem letermovir, embora a significância clínica dessa observação não seja totalmente conhecida.[82]
Letermovir também está aprovado nos EUA e na Europa para a profilaxia da infecção/doença por CMV em adultos receptores de transplante de rim que apresentam alto risco (CMV D+/R-). Em um ensaio clínico randomizado duplo-cego que comparou o letermovir com o valganciclovir em adultos soronegativos para CMV que receberam um órgão de doador de transplante de rim soropositivo para CMV, o letermovir não foi inferior ao valganciclovir para a prevenção da doença por CMV por 52 semanas após o transplante (10.4% vs. 11.8%) e teve uma taxa menor de leucopenia ou neutropenia. Letermovir resultou em taxas menores de descontinuação da profilaxia em decorrência de eventos adversos (4.1% vs. 13.5% para valganciclovir), e não houve casos de resistência ao medicamento entre os indivíduos tratados.[83] Devido ao alto custo do medicamento, é discutido se letermovir deve ser usado como o medicamento de primeira escolha para profilaxia nessa população ou apenas em caso de toxicidade a valganciclovir.
A prevenção de infecção congênita pelo tratamento de gestantes com infecção por CMV é uma área de investigação em andamento.[30] Um ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado constatou que o valaciclovir reduziu a transmissão vertical do CMV em comparação com o placebo quando administrado em gestantes com infecção primária por CMV, particularmente para CMV adquirido no primeiro trimestre; no entanto, são necessários mais estudos para determinar o efeito do momento certo e da duração do tratamento.[84] Além disso, uma metanálise de dados individuais de pacientes indica que valaciclovir reduz significativamente a transmissão vertical do CMV para infecções adquiridas periconcepcionalmente e durante o primeiro trimestre, reduzindo também as infecções neonatais e a interrupção da gestação devido ao CMV. Sua eficácia é maior com o início precoce do tratamento, com uma taxa mínima de efeitos colaterais graves.[85] Um estudo que avaliou a eficácia da hiperimunoglobulina administrada em gestantes com infecção primária por CMV constatou que ela não diminuía significativamente a taxa de transmissão vertical em comparação com o placebo.[86] Outro ensaio clínico randomizado e controlado que avaliou a hiperimunoglobulina para prevenir a infecção congênita por CMV foi interrompido precocemente por futilidade.[87]
Terapia preventiva:
Esse método envolve a administração de medicamentos antivirais, muitas vezes valganciclovir ou ganciclovir intravenoso, apenas para indivíduos com marcadores laboratoriais de replicação viral assintomática. Um componente significativo dessa estratégia é um método altamente preditivo e sensível para detecção do CMV no sangue, como um teste de ácido nucleico (NAT) ou de antigenemia.[88][89][90] A duração da administração do medicamento antiviral nesses pacientes é orientada pelos resultados da vigilância do CMV com teste de ácido nucleico (NAT) ou antigenemia. Em geral, é administrada até 2 semanas após a negativação dos ensaios com NAT ou antigenemia para CMV. A terapia preventiva parece ser eficaz na prevenção de doença por CMV em comparação com o placebo ou o padrão de cuidados, mas há estudos limitados para determinar o efeito em relação ao da profilaxia em receptores de transplante de órgãos sólidos.[91] Embora a profilaxia antiviral e a terapia preventiva sejam recomendadas para a prevenção do CMV em receptores de transplante de órgãos sólidos, um estudo que comparou as duas abordagens em receptores de transplante de fígado com doador soropositivo para CMV e receptor soronegativo (D+/R-) para CMV constatou que a terapia preventiva resultava em menor incidência de doença por CMV ao longo de 12 meses; mais estudos são necessários.[92]
Rastreamento:
Recomenda-se a testagem de rotina para infecção congênita por CMV nos primeiros 21 dias de vida para os bebês com HIV transmitido verticalmente. A testagem para CMV também é recomendada para todos os bebês expostos ao HIV no útero, uma vez que o sua sorologia para HIV será indeterminada durante as primeiras três semanas de vida, quando a infecção congênita por CMV pode ser diagnosticada. Os dados indicam que a prevalência do CMV congênito pode ser mais elevada entre os bebês expostos ao HIV em comparação com os não expostos ao HIV, e que as taxas de transmissão concomitante congênita do CMV e do HIV, bem como de infecção congênita sintomática por CMV, são elevadas entre os bebês expostos ao HIV.[32]
O teste de anticorpos contra CMV é recomendado a 1 ano de idade (ou na avaliação inicial se idade >1 ano à apresentação inicial) e depois anualmente para bebês soronegativos para CMV e crianças com HIV que estiverem imunossuprimidas (isto é, contagem de células CD4 <100 células/microlitro ou porcentagem de CD4 <10%).[32]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal