História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os fatores de risco incluem: receptores de transplante soronegativos para citomegalovírus (CMV) com doador soropositivo, receptores de transplante soropositivos para CMV, doença do enxerto contra o hospedeiro, certos medicamentos imunossupressores, AIDS, transplante de órgãos ou de células-tronco hematopoéticas, doença aguda em ambiente de cuidados intensivos e infecção por CMV durante a gestação (risco de doença congênita por CMV no neonato).
mal-estar
O surgimento ou o aumento significativo de mal-estar/fadiga muitas vezes é o primeiro sintoma de doenças por citomegalovírus relacionadas a transplantes de órgãos sólidos e pode não ser acompanhado por febre inicialmente.[1]
febre
A febre é um quadro clínico comum da doença por citomegalovírus em receptores de transplante.[19]
diarreia
O sintoma mais comum de doença por citomegalovírus com invasão de órgãos em receptores de transplante.[19]
náuseas e vômitos
Um sintoma comum de invasão tecidual gastrointestinal na doença por citomegalovírus.[19]
moscas volantes e cegueira
anormalidades na fundoscopia
Um exame de fundoscopia é indicado nos pacientes com AIDS que apresentarem uma contagem de células T CD4 de <50 células/microlitro. Os pacientes transplantados com queixas visuais devem ser examinados por fundoscopia para verificar se há presença de retinite por citomegalovírus (CMV).[37]
Na presença de retinite por CMV, a fundoscopia irá revelar áreas de infarto, hemorragia, revestimento perivascular e opacificação da retina.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fundoscopia (olho esquerdo) mostrando área de retinite por citomegalovírus (CMV) envolvendo inferonasalmente as arcadas vasculares e o disco óptico, associada a vasculite e hemorragias em "chama de vela"Adaptado dos BMJ Case Reports 2009, copyright © 2009 pelo BMJ Publishing Group Ltd [Citation ends].
neonato: microcefalia
A microcefalia pode ser evidente na ultrassonografia pré-natal ou no nascimento.
neonato: tônus e função motora insuficientes e atraso anormal na sustentação da cabeça (head lag)
Sinais comuns de comprometimento neurológico no neonato.[10]
neonato: perda auditiva
Uma das manifestações clínicas mais comuns da infecção congênita por citomegalovírus; pode haver suspeita se o neonato for incapaz de reagir a estímulos sonoros e verbais.[10]
Outros fatores diagnósticos
comuns
neonato: hepatoesplenomegalia
A hepatoesplenomegalia pode ser evidente na ultrassonografia pré-natal ou no nascimento.
neonato: petéquias ou púrpura
Uma trombocitopenia grave no neonato pode causar múltiplas lesões purpúricas e petequiais.[10]
Incomuns
dor e fraqueza
Dor e fraqueza podem indicar a presença de polirradiculopatia por citomegalovírus, especialmente em pacientes com AIDS.
Fatores de risco
Fortes
estado do citomegalovírus (CMV) D+/R- (doador soropositivo para CMV, receptor soronegativo) em receptores de transplante de órgão sólido
A transmissão do citomegalovírus (CMV) para o receptor de transplante sem exposição imunológica através do alotransplante é considerada o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doença por CMV após o transplante de órgão sólido.
Dependendo do tipo de transplante de órgão, até 90% dos receptores de transplante soronegativos para CMV desenvolvem doença primária por CMV caso recebam alotransplantes de órgão de doadores soropositivos para CMV.[18] O risco é mais alto em receptores de transplante de pulmão CMV D+/R- e relativamente menor em receptores de transplantes de rim CMV D+/R-.[18][19]
CMV R+ (receptor soropositivo) em receptores de transplante
A reativação do citomegalovírus (CMV) latente é particularmente comum em receptores após transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas e em receptores de transplante de órgãos sólidos soropositivos para CMV, principalmente em pacientes que recebem anticorpos de depleção linfocitária e pacientes que já tiverem desenvolvido rejeição aguda ao aloenxerto.[20]
A soropositividade para CMV em receptores de transplante alogênico de células-tronco é um dos fatores de risco mais fortes para o desenvolvimento de viremia e doença por CMV após transplante de células-tronco hematopoéticas, em particular em pacientes que desenvolvem doença do enxerto contra o hospedeiro.[21]
tipo de medicamentos imunossupressores
O estado geral de imunossupressão, que se deve parcialmente aos efeitos combinados dos medicamentos imunossupressores, é um importante fator de risco para doença por citomegalovírus (CMV) em receptores de transplante. Em contraste, o impacto que um medicamento imunossupressor individual tem sobre o risco de doença por CMV é variável.
Relatou-se que altas doses de corticosteroides, micofenolato de mofetila, globulina antitimócitos e alentuzumabe aumentam de forma significativa o risco de doença por CMV em receptores de transplante de órgão sólido e de células-tronco hematopoéticas.[22] Esses medicamentos prejudicam a capacidade de os pacientes combaterem a reativação da infecção por CMV, causando, assim, replicação viral descontrolada e doença clínica. Recentemente, o uso de belatacept foi associado a manifestações atípicas e alta taxa de doença de órgãos-alvo.[23]
Sirolimo e everolimo foram associados a um menor risco de doença por CMV.[22][24][25]
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
Os pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) que apresentam uma contagem de células T CD4 <50 células/microlitro têm maior risco de evoluir para retinite por citomegalovírus (CMV) e outras doenças por CMV com invasão de órgãos.[2]
O uso de terapia antirretroviral direcionada contra a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) causa a reconstituição imune (ilustrada pela recuperação de células T CD4+) e reduz de forma significativa o risco de doença por CMV.
doença inflamatória intestinal
Em pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa, o citomegalovírus (CMV) é considerado uma causa de colite grave ou refratária e está associado ao aumento da incidência de complicações. A idade avançada e o uso de altas doses de corticosteroides foram identificados como fatores de risco de colite por CMV em pacientes com doença inflamatória intestinal.[26]
doença aguda em ambiente de cuidados intensivos
Em pacientes em estado crítico (por exemplo, aqueles com sepse), a reativação do citomegalovírus (CMV) latente pode ocorrer em decorrência de um ambiente pró-inflamatório caracterizado pela liberação de um fator de necrose tumoral alfa em uma condição chamada tempestade de citocinas.
Mesmo em pacientes em estado crítico com função imune aparentemente normal, observou-se reativação de CMV durante períodos de sepse bacteriana.[27]
neonato em infecção por CMV durante a gravidez
Fetos imunologicamente vulneráveis apresentam risco de doença congênita por citomegalovírus (CMV) e de suas complicações, como perda auditiva e deficit neurológico. Isso pode ocorrer se a gestante desenvolver infecção primária por CMV durante a gestação, mas também em mães soropositivas para CMV.[28][29]
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