Abordagem
A apresentação da neuropatia diabética (ND) é variável de um paciente para outro. Até 50% dos pacientes com ND podem ser completamente assintomáticos.[1][3] A história característica e os achados no exame físico geralmente são suficientes para diagnosticar ND estabelecida. Não existem características diferenciadoras exclusivas da ND; por isso, todas as outras possíveis causas da neuropatia (por exemplo, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, uremia, alcoolismo crônico) devem ser descartadas por meio de anamnese cuidadosa, exame físico e exames laboratoriais. Alguns desses quadros clínicos ocorrem com mais frequência em pessoas com diabetes e, portanto, podem coexistir. Por exemplo, o uso de longo prazo de metformina está associado à deficiência de vitamina B12.[64]
Muitos dos sintomas associados à neuropatia autonômica diabética são comuns na população em geral. Frequentemente, os sintomas são inespecíficos, o que torna a confirmação da causa ainda mais desafiadora.
Diferenciação das neuropatias diabéticas de outras polineuropatias
É importante descartar outras causas da neuropatia periférica que pode ser erroneamente diagnosticada secundária à diabetes. Anamnese e exame físico cuidadosos continuam sendo a base para identificar e diferenciar outras neuropatias que se manifestam de forma semelhante. Exames laboratoriais de rastreamento devem incluir testes de função tireoidiana, vitamina B12, eletroforese de imunoglobulinas, eletrólitos, hemograma completo e velocidade de hemossedimentação.
Um diferencial importante é a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). Essa afecção é responsiva à imunoterapia e pode ser mais comum em pacientes com diabetes. Os pacientes com PDIC apresentam parestesia, dor e, principalmente, fraqueza muscular distal. Estudos de condução nervosa podem identificar especificamente uma redução na condução nervosa, bloqueio de condução e dispersão temporal anormal.
História para a neuropatia periférica diabética
A anamnese pode revelar a presença de fatores de risco fortemente relacionados à ND, incluindo duração prolongada do diabetes (por exemplo, >10 anos), idade avançada (por exemplo, >70 anos), alta estatura e hiperglicemia mal controlada. O controle intensivo da glicemia está associado a taxas menores de ND em comparação com o tratamento convencional.[9][30] História de dislipidemia, com níveis elevados de triglicerídeos e hipertensão, também pode estar presente. Além disso, deve-se obter informações sobre quedas recentes, as quais podem refletir distúrbios do equilíbrio e da marcha.[65]
Geralmente, a dor na ND se manifesta com sintomas sensoriais. Ela começa de maneira simétrica nos pododáctilos e avança lentamente pela panturrilha, antes de começar nos dedos e avançar para os braços.[7]
Os sintomas variam de acordo com a classe das fibras sensoriais envolvidas. Os sintomas mais comuns são induzidos pelo envolvimento de fibras finas e incluem:[7]
Dor (queimação, ardência, pontadas ou dor profunda)
Disestesias (sensações anormais desagradáveis de queimação, parestesia, dormência)
Dormência.
Muitas vezes, a dor é o motivo pelo qual os pacientes com ND buscam tratamento clínico. A intensidade varia de leve desconforto à incapacitante e pode ser descrita como:
Permanente
Lancinante
Parestesia
Queimação
Dolorosa
Maçante ou incômoda
Excessivamente sensível.
Geralmente a dor é pior à noite e pode perturbar o sono. O envolvimento de fibras maiores pode fazer com que os pacientes se queixem de uma sensação parecida com caminhar sobre bolas de algodão.
A parte mais distal dos nervos mais longos é afetada primeiro. Os sintomas iniciais geralmente envolvem as pontas dos pododáctilos e dedos. Isso prossegue em direção proximal, resultando em um padrão de "meias e/ou luvas" de dor e perda sensorial.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Perda axonal progressiva na neuropatia periférica diabéticaEdwards JL, et al. Pharmacol Ther. 2008 Oct;120(1):1-34; usado com permissão [Citation ends].
Pode haver perda de sensibilidade nos pés, com ou sem dor ou com disestesias. Se as fibras nociceptivas estiverem envolvidas, a perda da sensibilidade poderá estabelecer o estágio das lesões indolores. Um objeto pode ficar preso no sapato e corroer a pele durante o caminhar normal e com o suporte do peso.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera plantar em decorrência de uma moeda no sapato de um paciente com pé insensívelDo acervo do Dr. Rayaz Malik, Weill Cornell Medicine [Citation ends].
Os pacientes com apresentam ND dolorosa devem ser avaliados em relação à presença de transtornos de humor e distúrbios do sono (por exemplo, transtorno depressivo maior, apneia obstrutiva do sono), pois eles podem afetar a percepção da dor.[66]
A fraqueza é outro sintoma manifesto, mas menos comum; é geralmente branda e ocorre posteriormente no processo da doença.
Anamnese da neuropatia autonômica diabética
A neuropatia autonômica sintomática é pouco frequente e, em geral, ocorre posteriormente na evolução da doença.[67][68][69]
Os pacientes podem ter intolerância a exercícios devido à redução da resposta da frequência cardíaca e da pressão arterial (PA), além de aumentos insuficientes no débito cardíaco em resposta ao exercício.[70]
A hipotensão ortostática, definida como uma queda na PA sistólica (20 mmHg) ou diastólica (10 mmHg) dentro de 3 minutos na posição ortostática, ocorre em indivíduos com diabetes amplamente como consequência da denervação vasomotora simpática eferente, com vasoconstrição reduzida dos leitos esplâncnicos e de outros leitos vasculares periféricos. Os sintomas associados à hipotensão ortostática incluem:
Tontura
Fraqueza
Desmaio
Tontura
Comprometimento visual
Síncope na posição ortostática.
Sintomas gastrointestinais são relativamente comuns entre pacientes com diabetes e geralmente refletem neuropatia autonômica gastrointestinal diabética. Alguns estudos descreveram a presença de retardo do esvaziamento gástrico em até 50% dos pacientes com diabetes de longa duração e, em casos graves, isso está associado a comprometimentos significativos na qualidade de vida e no controle glicêmico.[71] Embora os sintomas gastrointestinais sejam comuns no diabetes, eles geralmente decorrem de fatores que não a disfunção autonômica. Enquanto o retardo no esvaziamento gástrico nem sempre é clinicamente aparente, a variedade de sintomas pode incluir:[72]
Náuseas
Vômitos pós-prandiais
Distensão abdominal
Perda de apetite
Saciedade precoce.
Em parte, a disfunção esofágica resulta de disfunção vagal e pode se apresentar com sintomas que incluem pirose e disfagia para sólidos.
A diarreia intermitente é evidente em 20% dos pacientes diabéticos, principalmente aqueles com disfunção autonômica conhecida.[67] A diarreia profusa aquosa ocorre geralmente à noite, especialmente em pacientes com diabetes do tipo 1. Ela pode alternar com constipação e seu tratamento é extremamente difícil. A anamnese deve descartar outras causas de diarreia, especialmente ingestão de lactose, hexitóis não absorvíveis ou medicamentos.[67]
Pessoas com diabetes também podem ter incontinência fecal, devido ao enfraquecimento do tônus do esfíncter.
A disfunção vesical e a capacidade reduzida de urinar estão presentes em até 50% das pessoas com diabetes e podem resultar em sintomas de:
Polaciúria
Urgência
Noctúria
Hesitação na micção
Fluxo fraco
Incontinência urinária com gotejamento
Retenção urinária.
A disfunção erétil (DE) está presente em 30% a 75% dos homens com diabetes e pode ser o sintoma mais precoce de neuropatia autonômica diabética. No entanto, geralmente aceita-se que a DE não é induzida apenas pela neuropatia autonômica, mas pela coexistência de vários outros fatores de risco vascular, como:
Hipertensão
Hiperlipidemia
Obesidade (causando aumento na atividade da aromatase e redução dos androgênios)
Fatores psicogênicos.
Mulheres com diabetes podem ter diminuição do desejo sexual e aumento da dor durante a relação, e estão em risco de ter a excitação sexual diminuída e lubrificação inadequada.[73]
A disfunção sudomotora manifesta-se como anidrose, intolerância ao calor, pele seca ou hiperidrose.
A hipoglicemia não diagnosticada pode estar relacionada à neuropatia autonômica, mas um estudo de pacientes com diabetes do tipo 1 não confirmou essa associação.[74]
Outros tipos de ND
Outras apresentações da ND incluem:
Mononeuropatias (por exemplo, síndrome do túnel do carpo [nervo mediano], pé pendente [nervo fibular comum])
Neuropatias cranianas (extremamente raras)
Radiculoneuropatia troncular diabética (dor na parede abdominal ou torácica inferior)
Amiotrofia diabética (fraqueza intensa, dor e atrofia proximal dos músculos da coxa).
Avaliação dos sintomas
Foram desenvolvidos questionários para investigar os sintomas ortostáticos e a sua intensidade. As escalas autonômicas validadas atuais incluem o perfil dos sintomas autonômicos (ASP, do inglês Autonomic Symptom Profile) e a pesquisa dos sintomas autonômicos (SAS, do inglês Survey of Autonomic Symptoms).[75][76] O índice de sintomas cardinais de gastroparesia (Gastroparesis Cardinal Symptom Index [GCSI]) é um instrumento confiável e válido, que avalia a gravidade dos sintomas de gastroparesia relatados pelo paciente.[77]
O efeito da dor sobre a função e a qualidade de vida do paciente pode ser avaliado com o uso de escalas como o Brief Pain Inventory Short Form - Diabetic Peripheral Neuropathy (BPI-DPN) e a Norfolk Quality of Life - Diabetic Neuropathy (QOL-DN).[66]
Exame físico
O exame físico (neurológico) pode revelar perda sensorial distal simétrica, com redução ou ausência dos reflexos aquileus. A perda sensorial é definida em termos de extensão, distribuição e modalidade, e envolve avaliações de:
Sensibilidade à dor
Sensibilidade tátil
Vibração
Posição da articulação.
Um instrumento de rastreamento potencialmente rápido, acessível e preciso para avaliar pacientes de alto risco com ND estabelecida no consultório inclui avaliação para:[78][79]
A perda da sensação de vibração (usando um diapasão de 128 Hz) é avaliada inicialmente no hálux. A sensação de vibração deve ser testada bilateralmente colocando o diapasão no dorso do hálux, na proeminência óssea da articulação interfalangiana distal (IFD). Solicita-se ao paciente, cujos olhos estão fechados, que indique quando não consegue mais sentir a vibração do diapasão. Deve-se fazer um teste quando o diapasão não está vibrando para se ter certeza de que o paciente está respondendo à vibração, e não à pressão.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Testes vibratóriosCriado pelo BMJ Group [Citation ends].
Os reflexos aquileus constituem um meio rápido e acessível para identificar pacientes de alto risco no consultório. Os reflexos aquileus devem ser examinados usando um martelo de reflexo adequado (por exemplo, Tromner ou Queen Square). Os reflexos aquileus devem ser obtidos na posição sentada, com o pé pendente e o paciente relaxado. Além disso, o pé deve estar passivamente posicionado e ligeiramente dorsiflexionado para obter o alongamento ideal do músculo. O tendão de Aquiles deve ser percutido diretamente. Se houver um reflexo, ele será classificado como presente. Se o reflexo for ausente, o paciente deverá ser solicitado a realizar a manobra de Jendrassic (ou seja, engatar os dedos das duas mãos e puxá-los). Os reflexos obtidos com a manobra de Jendrassic são definidos como presentes com reforço. Se o reflexo for ausente, mesmo com a manobra de Jendrassic, ele será considerado ausente.
A perda da sensibilidade tátil (usando monofilamento de 10 g) é testada nos aspectos dorsais de ambos os hálux. Para esse exame, é importante que os pés do paciente estejam apoiados (ou seja, deixando a sola dos pés em repouso em uma superfície plana e aquecida). Inicialmente, o filamento deve ser pré-tensionado (4 a 6 aplicações perpendiculares ao dorso do primeiro dedo do examinador). Em seguida, o filamento é aplicado ao dorso do hálux em um ponto médio entre a dobra ungueal e a articulação IFD. O pododáctilo não deve ser segurado diretamente. O filamento é aplicado de modo perpendicular e breve (<1 segundo), com pressão uniforme. Quando o filamento se curvar, a força de 10 g terá sido aplicada. O paciente, cujos olhos estão fechados, deve ser solicitado a dizer 'sim' se ele sentir o filamento. Oito respostas corretas de 10 aplicações é considerado normal; de 1 a 7 respostas corretas indica sensação reduzida; nenhuma resposta correta indica ausência de sensação.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de sensibilidade tátil com monofilamentoCriado pelo BMJ Group [Citation ends].
Presença de úlceras, calos e amputações prévias (inspeção dos pés).
Lesões indolores podem estar aparentes no exame físico. Geralmente elas ocorrem ao se pressionar pontos nos pés e mais comumente sobre as cabeças metatarsais. A infecção muitas vezes complica a situação e pode ser acompanhada por gangrena se houver presença de disfunção vascular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera plantar em paciente com diabetes do tipo 1Do acervo da Dra. Rodica Pop-Busui, Universidade de Michigan [Citation ends].
Em pacientes com envolvimento das fibras sensoriais grandes, a ataxia de marcha pode se desenvolver especialmente à noite ou quando o paciente caminha de olhos fechados. Em pacientes com ND grave, o envolvimento motor pode ficar clinicamente aparente com a fraqueza da dorsiflexão do pododáctilo e dos músculos intrínsecos das mãos.
A taquicardia de repouso e uma frequência cardíaca fixa são achados tardios característicos em pacientes diabéticos com comprometimento vagal. Ocorrem frequências cardíacas de repouso de 90 a 100 bpm e incrementos ocasionais na frequência cardíaca de até 130 bpm.[70] A frequência cardíaca de repouso e a variação da frequência cardíaca (VFC) são fáceis de medir à beira do leito e podem revelar sinais precoces de neuropatia autonômica cardíaca (NAC). No entanto, a taquicardia de repouso não é um sinal específico de NAC.
A medição da PA em posição supina e ortostática é importante para diagnosticar a hipotensão ortostática. A hipotensão ortostática pode estar presente na NAC avançada, mas requer exclusão prévia de outras causas e é um índice não sensível. O prolongamento da QTi e a imersão reversa no monitoramento ambulatorial da PA são índices específicos mas não sensíveis para NAC.[23][80]
A disfunção vesical pode, ao final, resultar em retenção urinária com evidência de bexiga aumentada no exame abdominal.
Investigações
O diagnóstico da ND muitas vezes é clínico. Há diferenças entre os critérios de diagnóstico para tratamento clínico e pesquisa clínica.[3][23] Recomenda-se que o diagnóstico e a classificação da ND para pesquisa e ensaios clínicos tenham como base pelo menos uma medida padronizada de cada uma das categorias a seguir:[3][81][82]
Sintomas clínicos
Exame físico clínico
Exames laboratoriais básicos
Teste eletrofisiológico
Teste sensorial quantitativo (TSQ)
Teste autonômico
Biópsia de pele ou técnica não invasiva (por exemplo, microscopia confocal da córnea) para avaliar as fibras nervosas.
Os exames laboratoriais básicos incluem glicemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c) e glicose plasmática medida 2 horas após carga oral de glicose de 75 g, hormônio estimulante da tireoide (TSH), vitamina B12, ureia sérica, eletroforese de imunoglobulinas e velocidade de hemossedimentação (VHS).
A biópsia de pele é uma técnica validada para determinar a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas e pode ser considerada para o diagnóstico de ND, particularmente da neuropatia de fibras finas.[82] Modalidades não invasivas mais recentes, como a microscopia confocal da córnea (MCC), uma técnica usada para realizar exames de imagem do plexo do nervo sub-basal da córnea, e a técnica de "flare" de exame de imagem com laser Doppler (LDI flare), que avalia a resposta vasodilatadora neurogênica de fibras finas mediada pelo reflexo axonal em resposta ao aquecimento cutâneo, têm sido comparáveis à densidade da fibra nervosa intraepidérmica.[83][84]
Um exame eletrofisiológico (exames de condução nervosa e eletromiografia [EMG]) e uma avaliação neurológica especializada são necessários quando as características clínicas são atípicas (por exemplo, deficits motores maiores que deficits sensitivos; assimetria acentuada dos deficits neurológicos; sintomas iniciais nos membros superiores; progressão rápida).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de condução nervosa da parte inferior das pernasCriado pelo BMJ Group [Citation ends].
O TSQ quantifica o limiar de percepção vibratória (LPV) e o limiar de percepção térmica. Uma variedade de instrumentos, usando uma variedade de algoritmos, facilita a determinação do limiar sensorial. Dois esquemas gerais surgiram: o método de limites e o método de níveis. No método de limites, um paciente é solicitado a indicar assim que detectar um estímulo cada vez mais forte (rampa ascendente) ou quando não mais detectar um estímulo decrescente (rampa descendente). No método de níveis, os estímulos dos níveis de intensidade definidos são testados com o paciente indicando se detecta um nível específico; o paciente é forçado a escolher se sente um estímulo. Portanto, o método de níveis também é conhecido como um algoritmo de escolha forçada.[85] O TSQ pode ser usado quando os demais exames são normais, para detectar neuropatia de fibras finas.[86] Uma avaliação da neuropatia autonômica depende principalmente do teste da função autonômica cardiovascular, que pode ser de difícil realização. Demonstrou-se que a MCC tem sensibilidade e especificidade extremamente altas para neuropatia autonômica diabética.[87]
Testes dos reflexos autonômicos cardiovasculares (CARTs)[23][68][69][88]
Os CARTs devem ser realizados com o uso de uma bateria de exames validados (por exemplo, resposta da frequência respiratória [FR] à respiração profunda, manobra de Valsalva e resposta da FR a alterações posturais), em vez de um único teste. Eles fornecem informações principalmente sobre a função parassimpática, enquanto a resposta da PA à posição ortostática e à manobra de Valsalva e a tensão muscular isométrica sustentada podem fornecer informações sobre a função simpática.
A resposta do intervalo R-R para respiração profunda é o exame de função cardiovagal mais amplamente usado e tem aproximadamente 80% de especificidade.
A manobra de Valsalva exige maior cooperação dos pacientes e não pode ser realizada por todos. A resposta da frequência cardíaca (FC) depende da resposta da PA à manobra; a resposta da PA para a preensão manual (handgrip) sustentada não é mais considerada um exame clínico estabelecido, mas apenas um exame para pesquisas. O teste da hipotensão ortostática ainda pode ser usado na avaliação padrão da NAC, apesar da baixa sensibilidade.[23]
Esses exames não são invasivos e são seguros, clinicamente relevantes (eles estão relacionados a exames da função do sistema nervoso periférico), fáceis de realizar, sensíveis, específicos, reprodutíveis e padronizados e, portanto, são considerados medidas padrão consolidadas e preferenciais da função autonômica. Para o diagnóstico e monitoramento da NAC, é necessário mais de um CART e mais de uma avaliação da PA.
Variabilidade da frequência cardíaca (VFC)[68][69]
A VFC pode ser avaliada pelo cálculo dos índices com base na análise estatística de intervalos de taxa de resposta (análise no domínio do tempo) ou por análise espectral (análise no domínio da frequência) de um componente.[70]
Os índices no domínio do tempo da VFC global e a potência espectral total da VFC representam um índice de atividade parassimpática, bem como a potência espectral da VFC na região de alta frequência, enquanto a proporção relativa de baixa frequência (não a potência absoluta) da VFC fornece uma medida relativa da modulação simpática. Essa interpretação deve ser feita com cuidado se os artefatos respiratórios (respirações lentas) não podem ser excluídos.[88]
Há um consenso geral de que, neste momento, o uso da VFC deve ser reservado a estudos de pesquisa clínica.
O prolongamento do QT é um preditor independente de mortalidade em pacientes diabéticos e tem baixa associação com as medidas da VFC.[89]
Faixas normais de exames de FC relacionadas à idade são estritamente necessárias.
A presença de NAC, indicada pelo comprometimento da VFC, é um preditor independente importante de mortalidade cardiovascular e por todas as causas.[23][68][69]
As investigações a seguir são realizadas somente se a anamnese e o exame físico revelarem preocupações sobre a possibilidade de alguma dessas manifestações autonômicas específicas.
Estudos de esvaziamento gástrico utilizando cintilografia com duplo isótopo detectam anomalias no ritmo gastrointestinal. Isso pode ajudar no diagnóstico de gastroparesia quando o diagnóstico for duvidoso.
Testes de hidrogênio no ar expirado usando ácido octanoico ou C13-acetato não radioativo como marcador, são seguros, acessíveis e estão bem correlacionados com os resultados de cintilografia.
Uma investigação com refeição de bário tem seu lugar na avaliação de obstrução ou lesões na mucosa.
A gastroduodenoscopia também é recomendada para descartar obstruções pilóricas ou outras obstruções mecânicas.
A ultrassonografia gástrica bidimensional foi validada para medir o esvaziamento de líquidos e semissólidos. Entretanto, a ultrassonografia tridimensional oferece imagens mais abrangentes do estômago total.
A manometria anorretal é indicada para avaliar o tônus do esfíncter e o reflexo inibitório retal-anal. Ela pode distinguir a hipomotilidade cólica da disfunção retossigmoide, que causa sintomas de obstrução da saída.
Para diarreia com volume grande, a gordura fecal deve ser verificada e submetida a estudos adicionais mediante a coleta da gordura fecal de 72 horas e/ou o teste de absorção da D-xilose para descartar síndromes de má absorção. Se houver esteatorreia significativa deve-se realizar exames de função pancreática. Se houver suspeita de doença celíaca (aumento do risco no diabetes do tipo 1), deve-se medir os níveis séricos do perfil de anticorpos da doença celíaca, incluindo anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio.
Pacientes com DE devem ser investigados por:[39]
Início da manhã (8.00-9.00 da manhã) avaliação hormonal (hormônio luteinizante, testosterona, prolactina), para descartar hipogonadismo
Medição da tumescência peniana noturna
Medição da PA braquial e peniana com sondas Doppler
Cálculo do índice da pressão peniana-braquial (<0.7 sugere doença vascular peniana).
A disfunção vesical diabética deve ser avaliada por:[90]
Urocultura
Ultrassonografia pós-miccional, para avaliar o volume residual e a dilatação do trato urinário superior
Cistometria e cistometrograma miccional
Estudos com vídeo-urodinâmica.
Investigações para suspeita de infecção/osteomielite
Biomarcadores séricos inflamatórios, como proteína C-reativa, VHS ou procalcitonina, devem ser avaliados quando houver uma possível úlcera infectada no pé, principalmente quando o exame clínico for ambíguo ou não interpretável para realizar o diagnóstico. A ressonância nuclear magnética surgiu como o meio mais preciso de diagnosticar a osteomielite, e deve ser usada quando houver dúvida sobre o diagnóstico, apesar dos achados clínicos, laboratoriais e de radiografias simples. A biópsia óssea para cultura e histopatologia também pode auxiliar no diagnóstico e tratamento.[91][92]
Investigações adicionais usadas principalmente em pesquisa
Neuropatias GI
A manometria gastrointestinal deve ser considerada uma técnica de pesquisa para investigar a motilidade/esvaziamento intestinal e gástrico.
A RNM gástrica tem sido usada para medir o esvaziamento gástrico e a motilidade com excelente reprodutibilidade, mas seu uso é limitado para fins de pesquisa.
Avaliação da inervação sudomotora
Usada principalmente para pesquisa devido à limitação de dados.
Os exames da função sudomotora avaliam a extensão, distribuição e localização de deficits na função colinérgica simpática. Esses exames podem incluir:
Teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor (QSART)
Impressão de suor
Teste do suor termorregulatório (TST)
Resposta cutânea simpática: alguns dispositivos podem fornecer uma avaliação quantitativa da função sudomotora usando estimulação por corrente contínua e iontoforese reversa. Esses dispositivos medem a capacidade das glândulas sudoríparas de liberar íons de cloreto em resposta à ativação eletroquímica registrando a condutância da pele local.[67][68][69][93]
A avaliação cintilográfica quantitativa da inervação simpática do coração humano é possível com o uso da tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) com I-123 metaiodobenzilguanidina (MIBG) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 11C- metaidroxiefedrina.[94] No entanto, não existe um método padronizado nem valores normativos, e os altos custos e os dados disponíveis sobre a reprodutibilidade limitam seu uso apenas para pesquisa.[68][69]
O fluxo de saída simpático, em repouso e em resposta a várias perturbações fisiológicas, pode ser medido diretamente por microeletrodos inseridos em um fascículo de um nervo simpático distal na pele ou no músculo (atividade nervosa simpática do músculo). Ele também é usado apenas para fins de pesquisa.[68][69][88]
A sensibilidade barorreflexa vagal cardíaca também pode ser usada em protocolos de pesquisa para avaliar a função barorreflexa simpática e vagal cardíaca.
As investigações de pesquisa adicionais incluem perfil de PA de 24 horas e microneurografia. A atenuação (sem imersão) e a perda de queda noturna da PA (imersão reversa) no monitoramento ambulatorial da PA foram associados à neuropatia autonômica cardiovascular e atribuídas à interrupção da variação circadiana na atividade simpatovagal.[95] Em pacientes diabéticos, os métodos sem imersão ou com imersão reversa são preditores independentes de eventos cardiovasculares e da evolução da nefropatia diabética. A microneurografia é baseada no registro da atividade elétrica emitida pelos nervos simpáticos do músculo radial, tibial ou fibular e na identificação de picos simpáticos. Técnicas totalmente automatizadas de obtenção do neurograma simpático fornecem um método rápido e objetivo que é minimamente afetado pela qualidade do sinal e preserva neurogramas simpáticos batimento por batimento.[68][69][88][96]
Potenciais evocados relacionados à dor
Utilizados somente para fins de pesquisa.
Reflexo axonal do nervo/resposta intensa
A estimulação da fibra C nociceptiva resulta na condução ortodrômica para a medula espinhal e na condução antidrômica para outros ramos axonais, o que estimula a liberação de peptídeos, como a substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, que resulta em vasodilatação e maior fluxo sanguíneo. É conhecida como reflexo axonal ou resposta intensa. O reflexo axonal comprometido indica neuropatia de fibras finas.
Utilizados somente para fins de pesquisa. Mais dados são necessários antes que esse exame possa ser recomendado para uso clínico.[97]
Neuropad
Um teste indicador visual simples, que usa mudança de cores para definir a integridade da inervação colinérgica simpática da pele.
As respostas do Neuropad demonstraram estar relacionadas ao Neuropathy Disability Score (escore de incapacidade neuropática, NDS) modificado, ao TSQ e à perda de fibras nervosas intraepidérmicas (FNIE) com sensibilidade relativamente alta, mas especificidade menor para detectar polineuropatia simétrica distal (PNSD).[98]
Entretanto, os estudos tiveram amostras relativamente pequenas e, portanto, este teste requer validações adicionais.
Avaliação para comorbidades comuns
Doença dos pés relacionada ao diabetes
A ND é a principal causa de ulcerações e problemas relacionados ao pé diabético, os quais constituem as causas mais importantes de internações hospitalares e amputações não traumáticas relacionadas ao diabetes.[4]
O diagnóstico de complicações do pé em um indivíduo com diabetes é um diagnóstico clínico com base em uma anamnese detalhada e no exame físico.
Consulte Doença dos pés relacionada ao diabetes.
Retinopatia
Todos os pacientes com diabetes são regularmente rastreados para retinopatia.
Os sinais de retinopatia incluem visão diminuída, achados na retina incluindo pontos e manchas hemorrágicos, microaneurismas (retinopatia de base) e/ou neovascularização (retinopatia proliferativa).
Consulte Retinopatia diabética.
Nefropatia
Todos os pacientes com diabetes recebem monitoramento regular da função renal. A avaliação deve incluir ureia, creatinina, relação albumina:creatinina urinária (ACR) e medição da taxa de filtração glomerular estimada.
Os pacientes normalmente são assintomáticos e podem não desenvolver sintomas até estágios avançados de nefropatia. Nos estágios avançados, os sintomas constitucionais iniciais podem ser inespecíficos (por exemplo, fadiga e anorexia).
A presença de outras complicações microvasculares do diabetes (neuropatia, retinopatia) deve justificar uma avaliação para doença renal diabética.
Consulte Doença renal diabética.
Doença arterial periférica
A doença arterial periférica pode passar despercebida nos pacientes com ND, pois a percepção de dor em repouso e da claudicação é reduzida.
O índice tornozelo-braquial (ITB) pode não ser confiável nos pacientes com diabetes; outros testes como o índice hálux-braquial podem ser considerados para o diagnóstico.[99]
Consulte Doença arterial periférica.
Depressão
A neuropatia periférica diabética está associada a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade.[24][66][100][101] A presença de transtornos do humor pode afetar a percepção da dor.
A presença de sintomas depressivos parece ser influenciada pela dor, pelas percepções da imprevisibilidade dos sintomas de neuropatia diabética (ND), pela ausência de controle do tratamento, restrições nas atividades da vida diária e mudanças na autopercepção social.[24][102]
O rastreamento com uma ferramenta validada como o Questionário sobre a saúde do(a) paciente (PHQ)-9 pode ajudar na identificação e diagnóstico.
Distúrbios do sono
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