Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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neuropatia periférica diabética

1ª linha – controle glicêmico e medidas de suporte

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indolor
1ª linha – 

controle glicêmico e medidas de suporte

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

1ª linha – pregabalina ou gabapentina e/ou duloxetina associada a controle glicêmico e medidas de suporte

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com dor
1ª linha – 

pregabalina ou gabapentina e/ou duloxetina associada a controle glicêmico e medidas de suporte

A pregabalina, a gabapentina e a duloxetina são consideradas farmacoterapias de primeira linha para a ND dolorosa.[1][39]​

Observou-se que a pregabalina diminui o escore médio de dor em pessoas com ND dolorosa.[135] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Diferentemente da gabapentina, a pregabalina pode causar dependência. Verificou-se que melhora a dor em algumas pessoas com ND.[136] Efeitos adversos incluem sonolência, tontura, edema periférico e distúrbio da marcha.

Estudos clínicos da duloxetina, um inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN), constataram que ela é segura e efetiva no tratamento da ND dolorosa.[137] A duloxetina pode ser usada isoladamente ou ser adicionada à pregabalina ou à gabapentina.[155]

Podem ocorrer náuseas, mas uma titulação mais lenta e tomar o medicamento com alimentos pode, em geral, reduzir ou evitar esse efeito adverso comum. Também pode ocorrer sonolência.[138]​ A ADA informa que o encaminhamento a um neurologista ou especialista em dor pode ser indicado quando o controle da dor não for alcançado com o tratamento inicial, dependendo do escopo da prática do médico responsável pelo tratamento.[39]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39] O controle desses fatores de risco modificáveis (glicose, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​ A American Academy of Neurology também recomenda a terapia cognitivo-comportamental e a atenção plena como potenciais opções para os pacientes com ND dolorosa.[66]

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​[103][104]​​ A presença de distúrbios do sono ou de transtornos de humor pode afetar a percepção de dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66] As opções de tratamento antidepressivo para neuropatia dolorosa também podem ter efeitos benéficos para os transtornos de humor. A presença de transtornos de humor deve ser levada em consideração ao escolher os esquemas.

Opções primárias

pregabalina: 50-100 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

ou

gabapentina: 300 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 300 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

ou

duloxetina: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pregabalina: 50-100 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

e

duloxetina: 60 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

gabapentina: 300 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 300 mg/dia em intervalos semanais de acordo com a resposta, máximo de 3600 mg/dia

e

duloxetina: 60 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – antidepressivo ou bloqueador dos canais de sódio associado a controle glicêmico e medidas de suporte

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com dor
2ª linha – 

antidepressivo ou bloqueador dos canais de sódio associado a controle glicêmico e medidas de suporte

Antidepressivos podem ser usados se não houver benefício com a pregabalina ou gabapentina e com a duloxetina. Eles podem ser usados isoladamente ou em conjunto com a pregabalina ou a gabapentina. A ADA informa que o encaminhamento a um neurologista ou especialista em dor pode ser indicado quando o controle da dor não é alcançado com o tratamento inicial, dependendo do escopo da prática do médico responsável pelo tratamento.[39]

Os antidepressivos tricíclicos agem em múltiplas vias de neurotransmissores e podem ser efetivos em alguns pacientes.[39]​​[66][144][145]​ No Reino Unido, o National Institute of Health and Care Excellence (NICE) recomenda a amitriptilina como uma opção de tratamento de primeira linha para a dor neuropática.[133] Ao contrário do NICE, revisões Cochrane não apoiam o uso da amitriptilina ou outros antidepressivos tricíclicos, incluindo nortriptilina, imipramina ou desipramina, como tratamento de primeira linha para a ND dolorosa.[146][147][148][149]​ Os estudos que avaliaram a eficácia desses agentes foram de metodologias falhas e potencialmente sujeitos a vieses importantes. Noa ensaios clínicos de antidepressivos tricíclicos, aproximadamente 20% dos participantes interromperam o tratamento por conta de efeitos adversos intoleráveis, como sedação, confusão mental e efeitos adversos anticolinérgicos. O tratamento combinado com amitriptilina e pregabalina foi avaliado em ensaios clínicos, e pode ser uma opção para alguns pacientes.[157]

Uma revisão Cochrane de 2015 encontrou poucas evidências convincentes para apoiar o uso do inibidor da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina na dor neuropática.[141] No Reino Unido, o NICE não recomenda iniciar a venlafaxina para a dor neuropática, a menos que haja recomendação de um especialista.[133]

Foi constatado que o inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) paroxetina reduz os sintomas.[152]

Bloqueadores dos canais de sódio não estão aprovados para o tratamento da ND dolorosa, mas podem ser efetivos em alguns pacientes.​[66] Os agentes dessa classe incluem carbamazepina e derivados do ácido valproico. Uma revisão Cochrane encontrou evidências limitadas que sugerem que o ácido valproico ou o valproato de sódio reduzem a dor na ND, e não recomenda esses tratamentos como terapia de primeira linha para a dor neuropática.[151] O ácido valproico não deve ser prescrito para a ND dolorosa, a menos que os pacientes não tenham tido sucesso com o tratamento com vários outros agentes, devido ao risco de eventos adversos graves, como hepatotoxicidade, pancreatite, hiponatremia e pancitopenia.[66] No Reino Unido, o NICE não recomenda iniciar valproato de sódio para dor neuropática, a menos que haja recomendação de um especialista.[133]

O ácido valproico (e seus derivados) não deve ser usado em pacientes do sexo feminino com potencial para engravidar, a menos que outras opções sejam inadequadas, haja um programa de prevenção de gravidez em vigor e certas condições sejam atendidas. Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos 3 meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos. Os regulamentos e medidas de precaução para pacientes do sexo feminino e masculino podem variar entre os países, com alguns países adotando uma postura de precaução mais rigorosa, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39] O controle desses fatores de risco modificáveis (glicose, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​ A American Academy of Neurology também recomenda a terapia cognitivo-comportamental e a atenção plena como potenciais opções para os pacientes com ND dolorosa.[66]

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66] As opções de tratamento antidepressivo para a neuropatia dolorosa também podem ter efeitos benéficos para os transtornos de humor. A presença de transtornos de humor deve ser levada em consideração ao se escolherem os esquemas.

Opções primárias

amitriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

venlafaxina: 75-225 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

imipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

nortriptilina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

ou

desipramina: 25-75 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia

Opções secundárias

paroxetina: 40 mg por via oral uma vez ao dia

Opções terciárias

carbamazepina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ácido valproico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

3ª linha – terapias tópicas associadas ao controle glicêmico e a medidas de suporte

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com dor
3ª linha – 

terapias tópicas associadas ao controle glicêmico e a medidas de suporte

A ADA informa que o encaminhamento a um neurologista ou especialista em dor pode ser indicado quando o controle da dor não for alcançado com o tratamento inicial, dependendo do escopo da prática do médico responsável pelo tratamento.[39]​

As diretrizes dos EUA afirmam que a capsaicina tópica pode ser efetiva em alguns pacientes, quando usada de maneira isolada ou em combinação com outras terapias.[39]​​[66]​ A capsaicina está disponível na forma de creme ou adesivo tópico. No Reino Unido, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) afirmam que a capsaicina em creme pode ser considerada em ambiente especializado para os pacientes com dor neuropática localizada que desejarem evitar ou não tolerarem tratamentos orais.[133] Alguns estudos de pequena dimensão demonstraram a efetividade da capsaicina tópica no controle da dor e na melhora nas atividades diárias.[160] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ A má adesão é comum, devido à necessidade de aplicações frequentes, a uma exacerbação inicial dos sintomas e à queimação e vermelhidão frequentes no local da aplicação.[144]

A nitroglicerina em spray está incluída nas diretrizes da AAN como uma opção para o tratamento tópico, pois tem maior probabilidade de melhorar a dor que o placebo.[66] Evidências de um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado sugeriram que a nitroglicerina em spray pode ter alguma eficácia quando usada de maneira isolada e em combinação com valproato de sódio.[66][161]

Um adesivo tópico de lidocaína está disponível em alguns países para o tratamento da neuralgia pós-herpética. Há dados limitados para dar suporte ao uso off-label de adesivos tópicos de lidocaína na neuropatia periférica diabética. Eles podem ser considerados em indivíduos com dor neuropática noturna no pé; no entanto, não são eficazes se houver uma distribuição mais disseminada da dor.[162]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131] O tratamento dos outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico nos pacientes com diabetes do tipo 1 e do tipo 2.[39]​​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicose, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​ A American Academy of Neurology também recomenda a terapia cognitivo-comportamental e a atenção plena como potenciais opções para os pacientes com ND dolorosa.[66]

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

capsaicina tópica: (0.025% ou 0.075%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) até quatro vezes ao dia, quando necessário; (adesivo de 8%) aplicar o adesivo na(s) área(s) mais dolorida(s) por 30 minutos e remover, máximo de 4 adesivos por aplicação, pode repetir o tratamento após 3 meses (não aplicar com mais frequência do que a cada 3 meses)

Opções secundárias

nitroglicerina: (spray a 0.4 mg/dose), consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lidocaína tópica: (adesivo de 5%) aplique o adesivo na(s) área(s) mais dolorida(s) por até 12 horas por dia, máximo de 3 adesivos por aplicação

4ª linha – estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS), estimulação elétrica percutânea do nervo (PENS) ou acupuntura associada a controle glicêmico e medidas de suporte

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com dor
4ª linha – 

estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS), estimulação elétrica percutânea do nervo (PENS) ou acupuntura associada a controle glicêmico e medidas de suporte

A ADA informa que o encaminhamento a um neurologista ou especialista em dor pode ser indicado quando o controle da dor não for alcançado com o tratamento inicial, dependendo do escopo da prática do médico responsável pelo tratamento.[39]​ A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) ou a acupuntura podem ser adicionadas à terapia existente ou usadas isoladamente, nos casos refratários.[144][163]

Em um estudo controlado, a TENS foi mais efetiva que a simulação do tratamento na redução da dor em pacientes com ND.[164]

Em estudos não controlados, TENS e acupuntura foram relatadas como tendo reduzido a dor em >75% dos pacientes com ND.[165][166]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido constatou evidência de eficácia de curta duração da estimulação elétrica percutânea do nervo (PENS) para dor neuropática refratária sem problemas graves de segurança. O tratamento com PENS deve envolver especialistas no controle da dor.[167]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​ A American Academy of Neurology também recomenda a terapia cognitivo-comportamental e a atenção plena como potenciais opções para os pacientes com ND dolorosa.[66]

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

5ª linha – estimulação da medula espinhal associada a controle glicêmico e medidas de suporte

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neuropatia periférica diabética
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com dor
5ª linha – 

estimulação da medula espinhal associada a controle glicêmico e medidas de suporte

A ADA informa que o encaminhamento a um neurologista ou especialista em dor pode ser indicado quando o controle da dor não for alcançado com o tratamento inicial, dependendo do escopo da prática do médico responsável pelo tratamento.[39]​ Deve ser considerada nos pacientes refratários a todas as outras opções de tratamento para dor intensa na ND.[168][169]​​ Uma revisão sistemática e metanálise constatou que a estimulação da medula espinhal é um adjuvante terapêutico à melhor terapia medicamentosa efetivo para reduzir a intensidade da dor e melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com ND dolorosa.[170] Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou benefícios de alívio da dor e na qualidade de vida relacionada à saúde em decorrência da adição de estimulação da medula espinhal ao tratamento clínico convencional para os pacientes com ND dolorosa. Foram observadas reduções ainda maiores na dor em pacientes que receberam estimulação da medula espinhal de alta frequência, em comparação com os que receberam de baixa frequência.[171]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39] O controle desses fatores de risco modificáveis (glicose, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​​ A American Academy of Neurology também recomenda a terapia cognitivo-comportamental e a atenção plena como potenciais opções para os pacientes com ND dolorosa.[66]

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

neuropatias cranianas

1ª linha – controle glicêmico e medidas de suporte

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neuropatias cranianas
1ª linha – 

controle glicêmico e medidas de suporte

Não existe nenhum tratamento específico, embora geralmente ocorra a recuperação gradual.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

mononeuropatias dos membros ou tronculares

1ª linha – controle glicêmico e medidas de suporte

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mononeuropatias dos membros ou tronculares
1ª linha – 

controle glicêmico e medidas de suporte

Não existe nenhum tratamento específico para mononeuropatias abruptas dos membros, embora alguns tenham defendido a terapia imunomoduladora quando há envolvimento de múltiplos nervos.

Uma vez que as anormalidades estruturais tenham sido descartadas, o tratamento para a mononeuropatia troncular diabética consiste no controle da dor. A melhora geralmente é gradual.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39] ​O controle desses fatores de risco modificáveis (glicose, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

amiotrofia diabética

1ª linha – controle glicêmico e medidas de suporte

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amiotrofia diabética
1ª linha – 

controle glicêmico e medidas de suporte

Geralmente, nenhum tratamento é oferecido para amiotrofia diabética, a não ser melhorar o controle glicêmico.

Entretanto, pacientes com alterações inflamatórias na biópsia podem responder à imunomodulação.[172]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

neuropatia autonômica diabética

1ª linha – medidas não farmacológicas simples associadas a midodrina, controle glicêmico e medidas de suporte

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neuropatia autonômica diabética
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hipotensão ortostática
1ª linha – 

medidas não farmacológicas simples associadas a midodrina, controle glicêmico e medidas de suporte

Medidas simples incluem evitar mudanças súbitas na postura corporal para a posição com a cabeça para cima; evitar medicamentos que agravam a hipotensão; fazer refeições pequenas e frequentes; evitar uma dieta pobre em sal; ingestão de líquidos adequada; evitar atividades que envolvam esforço.

Elevar a cabeceira do leito 45 cm (18 polegadas) à noite melhorou os sintomas em pequenas séries de pacientes com hipotensão ortostática de causas diversas.[175]

Relatos de caso sugerem que uma malha de compressão nas pernas e no abdome pode demonstrar benefício.[176][177][178][179]

Uma faixa abdominal inflável foi efetiva em um estudo de 6 pacientes com hipotensão ortostática.[180]

Verificou-se em um estudo que o uso de uma cadeira portátil baixa, conforme necessário para os sintomas, foi efetivo.[181]

Diversas contramanobras físicas, como cruzar as pernas, agachar-se e bombeamento muscular, podem ajudar a manter a pressão arterial (PA).[182]

A midodrina é o único agente aprovado para o tratamento da hipotensão ortostática em alguns países. Diversos estudos controlados por placebo e duplo-cegos documentaram sua eficácia no tratamento da hipotensão ortostática.[192][193][194]​ Os principais efeitos adversos são piloereção, prurido, parestesias, retenção urinária e hipertensão supina.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

midodrina: 2.5 a 10 mg por via oral três vezes ao dia

2ª linha – medidas não farmacológicas simples associadas a agonistas mistos do adrenorreceptor alfa, controle glicêmico e medidas de suporte

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CONTÍNUA
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neuropatia autonômica diabética
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hipotensão ortostática
2ª linha – 

medidas não farmacológicas simples associadas a agonistas mistos do adrenorreceptor alfa, controle glicêmico e medidas de suporte

Medidas simples incluem evitar mudanças súbitas na postura corporal para a posição com a cabeça para cima; evitar medicamentos que agravam a hipotensão; fazer refeições pequenas e frequentes; evitar uma dieta pobre em sal; ingestão de líquidos adequada; evitar atividades que envolvam esforço.

Elevar a cabeceira do leito 45 cm (18 polegadas) à noite melhorou os sintomas em pequenas séries de pacientes com hipotensão ortostática de causas diversas.[175]

Relatos de caso sugerem que uma malha de compressão nas pernas e no abdome pode demonstrar benefício.[176][177][178][179]

Uma faixa abdominal inflável foi efetiva em um estudo de 6 pacientes com hipotensão ortostática.[180]

Verificou-se em um estudo que o uso de uma cadeira portátil baixa, conforme necessário para os sintomas, foi efetivo.[181]

Diversas contramanobras físicas, como cruzar as pernas, agachar-se e bombeamento muscular, podem ajudar a manter a pressão arterial (PA).[182]

Os agonistas mistos do adrenorreceptor alfa incluem a pseudoefedrina.[195] Os medicamentos que contêm pseudoefedrina estão associados a riscos de síndrome de encefalopatia posterior reversível (SEPR) e síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR). Elas são doenças raras, com complicações potencialmente graves e de risco à vida. Os medicamentos que contêm pseudoefedrina não devem ser usados em pacientes com hipertensão grave ou não controlada, ou naqueles com doença renal crônica ou aguda grave ou insuficiência renal.[197]

A hipertensão grave é um efeito adverso importante de todos os agentes simpatomiméticos. Outros efeitos adversos que podem limitar seu uso são tremor, irritabilidade, insônia, taquicardia, redução do apetite e, nos homens, retenção urinária.[196]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

pseudoefedrina: 30-60 mg por via oral três vezes ao dia

3ª linha – medidas não farmacológicas simples associadas a mineralocorticoide, controle glicêmico e medidas de suporte

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CONTÍNUA
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neuropatia autonômica diabética
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hipotensão ortostática
3ª linha – 

medidas não farmacológicas simples associadas a mineralocorticoide, controle glicêmico e medidas de suporte

Medidas simples incluem evitar mudanças súbitas na postura corporal para a posição com a cabeça para cima; evitar medicamentos que agravam a hipotensão; fazer refeições pequenas e frequentes; evitar uma dieta pobre em sal; ingestão de líquidos adequada; evitar atividades que envolvam esforço.

Elevar a cabeceira do leito 45 cm (18 polegadas) à noite melhorou os sintomas em pequenas séries de pacientes com hipotensão ortostática de causas diversas.[175]

Relatos de caso sugerem que uma malha de compressão nas pernas e no abdome pode demonstrar benefício.[176][177][178][179]

Uma faixa abdominal inflável foi efetiva em um estudo de 6 pacientes com hipotensão ortostática.[180]

Verificou-se em um estudo que o uso de uma cadeira portátil baixa, conforme necessário para os sintomas, foi efetivo.[181]

Diversas contramanobras físicas, como cruzar as pernas, agachar-se e bombeamento muscular, podem ajudar a manter a pressão arterial (PA).[182]

Os efeitos da fludrocortisona não são imediatos, mas ocorrem ao longo de um período de 1 a 2 semanas.

Podem ocorrer hipocalemia, hipomagnesemia e hipertensão supina. Deve-se tomar cuidado, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), para evitar sobrecarga hídrica.[188][189]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

fludrocortisona: 0.1 a 0.2 mg por via oral uma vez ao dia

4ª linha – medidas não farmacológicas simples associadas a outros tratamentos farmacológicos, controle glicêmico e medidas de suporte

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neuropatia autonômica diabética
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hipotensão ortostática
4ª linha – 

medidas não farmacológicas simples associadas a outros tratamentos farmacológicos, controle glicêmico e medidas de suporte

Medidas simples incluem evitar mudanças súbitas na postura corporal para a posição com a cabeça para cima; evitar medicamentos que agravam a hipotensão; fazer refeições pequenas e frequentes; evitar uma dieta pobre em sal; ingestão de líquidos adequada; evitar atividades que envolvam esforço.

Elevar a cabeceira do leito 45 cm (18 polegadas) à noite melhorou os sintomas em pequenas séries de pacientes com hipotensão ortostática de causas diversas.[175]

Relatos de caso sugerem que uma malha de compressão nas pernas e no abdome pode demonstrar benefício.[176][177][178][179]

Uma faixa abdominal inflável foi efetiva em um estudo de 6 pacientes com hipotensão ortostática.[180]

Verificou-se em um estudo que o uso de uma cadeira portátil baixa, conforme necessário para os sintomas, foi efetivo.[181]

Diversas contramanobras físicas, como cruzar as pernas, agachar-se e bombeamento muscular, podem ajudar a manter a pressão arterial (PA).[182]

A eritropoetina (alfaepoetina) melhora a PA ortostática em pacientes com hipotensão ortostática.[67]

A octreotida pode melhorar a queda da PA pós-prandial e reduzir a hipotensão ortostática em pacientes com insuficiência autonômica. Um depósito intramuscular de ação prolongada também pode ser usado.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

alfaepoetina: 25-75 unidades/kg por via subcutânea três vezes por semana inicialmente até que o hematócrito alcance o nível normal, seguidas por dose de manutenção menor

ou

octreotida: 25-200 microgramas/dia por via subcutânea administrados em doses fracionadas a cada 8 horas; depósito de ação prolongada: 20-30 mg por via intramuscular uma vez ao mês

1ª linha – métodos farmacológicos associados a controle glicêmico e medidas de suporte

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neuropatia autonômica diabética
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gastroparesia diabética
1ª linha – 

métodos farmacológicos associados a controle glicêmico e medidas de suporte

A eritromicina aumenta o esvaziamento gástrico de maneira dose-dependente.[204]

A metoclopramida tem propriedades antieméticas.[203] Possíveis efeitos adversos incluem sintomas extrapiramidais, como reações distônicas agudas, parkinsonismo induzido por medicamento, acatisia e discinesia tardia. Galactorreia, amenorreia, ginecomastia e hiperprolactinemia também podem ocorrer.

A metoclopramida deve ser usada por até 5 dias somente para minimizar o risco de efeitos adversos neurológicos ou outros efeitos adversos.[208] Seu uso para tratamento em longo prazo da gastroparesia não é mais recomendado. Ela deve ser reservada para uso de curta duração em casos graves que não respondem a outras terapias. Os efeitos adversos devem ser cuidadosamente monitorados.

A European Medicines Agency e Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido recomendam uma análise cuidadosa do risco-benefício antes de prescrever domperidona para essa indicação off-label, pois ela está associada a um pequeno aumento do risco de potenciais efeitos de risco de vida ao coração. Ele deve ser usado na mínima dose eficaz pela menor duração possível, e a duração máxima do tratamento geralmente não deve ultrapassar 1 semana. A dose máxima em adultos é de 30 mg/dia. A domperidona é contraindicada em pacientes com comprometimento hepático grave ou doença cardíaca subjacente. Ela não deve ser administrada com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT ou que inibem a CYP3A4.[212]

Ocorreram diversos relatos de caso de pacientes com gastroparesia diabética grave (cujos sintomas persistiram apesar das mudanças alimentares e do uso de agentes procinéticos de alta dose) com melhora sintomática significativa após injeção intrapilórica de toxina botulínica durante endoscopia digestiva alta.[213][214][215]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ Algumas modificações do estilo de vida para a gastroparesia diabética têm base nas práticas clínicas comumente aceitas. Incluem-se entre elas a prática de fazer várias refeições pequenas e mudanças na dieta, como diminuição da gordura e das fibras alimentares.[201][202][203]​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

eritromicina base: 250 mg por via oral quatro vezes ao dia 30 minutos antes das refeições e ao deitar

Opções secundárias

metoclopramida: 5-10 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 5 dias, máximo de 30 mg/dia

ou

domperidona: 10 mg por via oral três vezes ao dia por um máximo de 7 dias, máximo de 30 mg/dia

ou

toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – métodos não farmacológicos associados a controle glicêmico e medidas de suporte

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neuropatia autonômica diabética
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gastroparesia diabética
2ª linha – 

métodos não farmacológicos associados a controle glicêmico e medidas de suporte

Vômitos persistentes podem exigir a realização de uma jejunostomia alimentar para fazer a derivação de um estômago atônico.[203]

Métodos não farmacológicos (marca-passo gástrico e cirurgia) têm sido usados para tratar gastroparesia diabética em pacientes que não respondem à farmacoterapia. Entretanto, as evidências para o marca-passo gástrico (estimulação) no tratamento da gastroparesia diabética são limitadas e não permitem a identificação de populações específicas de pacientes ou o desenvolvimento de critérios clínicos bem definidos. Portanto, não é usado rotineiramente na prática clínica e pesquisas adicionais são necessárias.[39][217]

A cirurgia radical, consistindo na ressecção de uma grande parte do estômago, com realização de um anel em Y de Roux, foi bem-sucedida em uma pequena série de pacientes.[218]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​​ Algumas modificações do estilo de vida para gastroparesia diabética têm base nas práticas clínicas comumente aceitas. Elas incluem o uso de várias refeições pequenas e mudanças na dieta, como diminuição da gordura e das fibras alimentares.[201][202][203]​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

1ª linha – antibióticos de amplo espectro associados a controle glicêmico e medidas de suporte

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CONTÍNUA
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neuropatia autonômica diabética
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diarreia diabética
1ª linha – 

antibióticos de amplo espectro associados a controle glicêmico e medidas de suporte

Antibióticos de amplo espectro são comumente usados para tratar a diarreia diabética, seja quando o teste do hidrogênio no ar expirado for positivo ou como um teste empírico.[98]

Um estudo duplo-cego inicial, envolvendo um único paciente, revelou que a diarreia diminuiu quando o paciente foi tratado com uma preparação antibiótica oral e retornou quando a preparação foi depois substituída por placebo.[219]

Diversos esquemas terapêuticos diferentes foram defendidos. Deve-se ter cuidado porque o uso de metronidazol em longo prazo pode causar neuropatia.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

metronidazol: 500 mg por via oral a cada 6 horas por 3 semanas; ou 750 mg por via oral a cada 8 horas por 3 semanas

ou

ampicilina: 250 mg por via oral a cada 6-8 horas por 14 dias

ou

tetraciclina: 250 mg por via oral a cada 6-8 horas por 14 dias

ou

amoxicilina/ácido clavulânico: 875 mg por via oral a cada 12 horas por 14 dias

Mais

2ª linha – colestiramina associada a controle glicêmico e medidas de suporte

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CONTÍNUA
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neuropatia autonômica diabética
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diarreia diabética
2ª linha – 

colestiramina associada a controle glicêmico e medidas de suporte

A colestiramina pode ser usada em uma tentativa de quelar os sais biliares se o teste do hidrogênio no ar expirado for normal ou se o paciente não responder a um teste empírico de antibióticos de amplo espectro.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39] ​O controle desses fatores de risco modificáveis (glicose, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

colestiramina: 2-4 g por via oral duas a quatro vezes ao dia

3ª linha – octreotida associada a controle glicêmico e medidas de suporte

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CONTÍNUA
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neuropatia autonômica diabética
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diarreia diabética
3ª linha – 

octreotida associada a controle glicêmico e medidas de suporte

A octreotida foi efetiva em um relato de caso de um só paciente com diarreia diabética.[220]

Em voluntários saudáveis, a octreotida melhorou os trânsitos gástrico e cólico, bem como do intestino delgado, além da motilidade e do tônus cólicos.[221] A octreotida pode ser considerada para o manejo da diarreia diabética quando outras abordagens tiverem falhado.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

octreotida: 75-200 microgramas por via subcutânea duas a três vezes ao dia; depósito de ação prolongada: 20-30 mg por via intramuscular uma vez ao mês

1ª linha – betanecol associado a controle glicêmico e medidas de suporte

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CONTÍNUA
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neuropatia autonômica diabética
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disfunção vesical
1ª linha – 

betanecol associado a controle glicêmico e medidas de suporte

O betanecol, um agente parassimpatomimético, pode ser útil para pessoas com sintomas de disfunção vesical.

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento de outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico em pacientes com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

betanecol: 10-30 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – técnicas de higiene vesical

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neuropatia autonômica diabética
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disfunção vesical
Considerar – 

técnicas de higiene vesical

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O treinamento vesical, como a micção programada, pode ser usado principalmente para incontinência de urgência.

A manobra de Credé também pode ser usada. Esse método ajuda a esvaziar a bexiga se ela estiver fraca e flácida. O paciente empurra o abdome com uma das mãos a partir do umbigo em direção à bexiga de maneira suave e uniforme.[98]

1ª linha – farmacoterapia associada a controle glicêmico e medidas de suporte

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neuropatia autonômica diabética
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disfunção erétil
1ª linha – 

farmacoterapia associada a controle glicêmico e medidas de suporte

A terapia de primeira linha para disfunção erétil (DE) é um inibidor de fosfodiesterase-5 (PDE-5).

Os inibidores da PDE-5 revolucionaram o manejo da DE e são eficientes e seguros. A sildenafila e a tadalafila aumentam significativamente a função erétil e geralmente são bem toleradas.[223][224]​ Entretanto, podem ocorrer efeitos adversos, sendo cefaleia e rubor os efeitos mais comumente relatados. Síndromes semelhantes à gripe, dispepsia, mialgias, visão anormal e dorsalgia podem ocorrer com menos frequência. A dose pode precisar ser ajustada se o paciente estiver tomando outros medicamentos; verifique as interações medicamentosas antes de prescrever.

A opção de segunda linha para o tratamento da DE é a injeção intracavernosa de papaverina, um alcaloide opiáceo, ou de alprostadil, um análogo sintético da prostaglandina E1. A taxa de sucesso das injeções intracavernosas é alta, com quase 90% dos pacientes alcançando a ereção.[225][226]​ As injeções diretas podem ser no corpo cavernoso ou por supositório uretral.

Uma formulação em creme de alprostadil aplicada de maneira tópica é a opção de terceira linha para o tratamento da DE diabética na Europa e em outros países, como o Canadá. Ela não está disponível nos EUA. O alprostadil é fornecido com um promotor de permeação para facilitar a absorção local. Os outros benefícios incluem evitação de contraindicação por nitratos orgânicos, rápido início de ação e interações medicamentosas mínimas.[227]

Existem algumas evidências em favor da redução do risco de neuropatia diabética (ND) pelo controle ideal da glicemia, alcançado usando-se várias injeções de insulina em pessoas com diabetes do tipo 2, mas as evidências não são tão fortes quanto para o diabetes do tipo 1.[34]

Intervenções no estilo de vida (dieta e exercícios) são recomendadas, pois podem melhorar os sintomas neuropáticos e a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas em pacientes com neuropatia e intolerância à glicose.[130][131]​​ O tratamento dos outros fatores de risco modificáveis (por exemplo, lipídios e pressão arterial) também pode ser benéfico nos pacientes com diabetes do tipo 1 e do tipo 2.[39]​ O controle desses fatores de risco modificáveis (glicemia, pressão arterial e lipídios), além da adesão a um estilo de vida saudável, pode prevenir as outras complicações microvasculares associadas do diabetes (retinopatia e nefropatia).[39]​

O cuidado adequado dos pés começa com a orientação do paciente.[127] Feridas não infectadas menores sem evidências de infecção óssea ou dos tecidos moles não requerem antibioticoterapia. Problemas mais graves são melhor abordados na consulta com especialistas em tratamento do pé diabético.[91][92]

Avalie o paciente quanto a transtornos de humor comórbidos, particularmente depressão e ansiedade, e distúrbios do sono.[24][66][100][101]​​​[103]​​[104]​ A presença de distúrbios do sono ou transtornos de humor pode afetar a percepção da dor; o tratamento pode ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida.[66]

Opções primárias

sildenafila: 25-100 mg por via oral 1 hora antes da atividade sexual prevista

ou

tadalafila: 5-20 mg por via oral 45 minutos antes da atividade sexual prevista

ou

vardenafila: 5-20 mg por via oral 45 minutos antes da atividade sexual prevista

ou

avanafila: 50-200 mg por via oral 15-30 minutos antes da atividade sexual prevista

Opções secundárias

papaverina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alprostadil intracavernoso: 10-20 microgramas quando necessário, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 60 microgramas/dose, máximo de 3 doses/semana, com um intervalo de pelo menos 24 horas entre cada dose

ou

alprostadil intrauretral: 125-250 microgramas quando necessário, aumentar a dose de acordo com a resposta, doses de até 1000 microgramas/dia foram relatadas

Opções terciárias

alprostadil tópico: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – métodos não farmacológicos

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CONTÍNUA
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neuropatia autonômica diabética
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disfunção erétil
Considerar – 

métodos não farmacológicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Diversos relatos de caso descreveram o uso de dispositivos a vácuo, implantes penianos rígidos e próteses infláveis para o tratamento da DE.[226][228]

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