Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
diagnóstico clínico
Exame
Exames de rastreamento de rotina podem descartar outras doenças comuns.
Resultado
o diagnóstico de neuropatia periférica é frequentemente realizado com base no exame clínico
glicemia de jejum
Exame
Muitos pacientes que se apresentam com neuropatia dolorosa podem ter diabetes sem conhecimento. Nesse caso, um teste de glicemia de jejum pode ser realizado.
A American Diabetes Association recomenda qualquer um destes quatro exames de rastreamento para se diagnosticar o diabetes: glicemia de jejum, glicemia aleatória, HbA1c ou glicemia 2 horas após sobrecarga com ingesta de 75 g de glicose. A glicemia aleatória normalmente é reservada para os pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou com crise hiperglicêmica.[39] Na ausência de hiperglicemia inequívoca, para o diagnóstico são necessárias dois resultados alterados.[39]
Resultado
diagnóstico do diabetes mellitus (se ainda não for conhecido)
HbA1c
Exame
Muitos pacientes que se apresentam com neuropatia dolorosa podem ter diabetes sem conhecimento. Nesse caso, um exame de HbA1c pode ser realizado.
A American Diabetes Association recomenda qualquer um destes quatro exames de rastreamento para se diagnosticar diabetes: glicemia de jejum, glicemia aleatória, HbA1c ou glicemia 2 horas após sobrecarga com ingesta de 75 g de glicose.[39] Na ausência de hiperglicemia inequívoca, para o diagnóstico são necessárias dois resultados alterados.[39]
A hiperglicemia mal controlada está associada ao aumento do risco de neuropatia.[39]
Resultado
está relacionada ao grau do controle glicêmico
hormônio estimulante da tireoide sérico
Exame
Para descartar disfunção tireoidiana.
Resultado
normal
vitamina B12 sérica
Exame
Para descartar deficiência.
Resultado
normal
testes de função renal
Exame
Os testes da função renal são recomendados para descartar a doença renal como uma causa tratável da neuropatia.
Adicionalmente, todos os pacientes com diabetes recebem monitoramento regular da função renal.
A avaliação inclui eletrólitos, ureia, creatinina, microalbumina na urina e medição da taxa de filtração glomerular estimada.
Resultado
normais ou podem mostrar insuficiência renal
perfil lipídico sérico
Exame
Para descartar anormalidades na lipoproteína de baixa densidade, na lipoproteína de alta densidade, nos triglicerídeos e no colesterol total.
Resultado
pode mostrar anormalidades lipídicas
TFHs
Exame
Para descartar doença hepática.
Resultado
normal
hemograma completo e velocidade de hemossedimentação
Exame
Para descartar anemia e distúrbios inflamatórios.
Resultado
normal
imunoeletroforese de proteínas séricas/urinárias
Exame
Para descartar mieloma múltiplo.
Resultado
normal
Investigações a serem consideradas
glicose plasmática de 2 horas
Exame
Muitos pacientes que se apresentam com neuropatia dolorosa podem ter diabetes sem saber disso. Nesse caso, a glicose plasmática pode ser medida 2 horas após a ingestão de 75 g de carga de glicose por via oral.
Os pacientes devem ser orientados a consumir uma dieta variada com pelo menos 150g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, pois o jejum e a restrição de carboidratos podem elevar falsamente os níveis de glicose plasmática.[39]
A American Diabetes Association recomenda qualquer um destes quatro exames de rastreamento para se diagnosticar diabetes: glicemia de jejum, glicemia aleatória, HbA1c ou glicemia 2 horas após sobrecarga com ingesta de 75 g de glicose.[39] Na ausência de hiperglicemia inequívoca, para o diagnóstico são necessários dois resultados anormais.[39]
Resultado
diagnóstico do diabetes mellitus (se ainda não for conhecido)
estudos de condução nervosa (velocidade de condução nervosa, [VCN])
Exame
Indicada em situações nas quais as características clínicas são atípicas (como sintomas e sinais assimétricos ou fraqueza).
São realizados procedimentos eletrofisiológicos no nervo inteiro (por exemplo, VCN, ondas F, amplitudes motoras e/ou sensoriais).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Teste de condução nervosa da parte inferior das pernasCriado pelo BMJ Group [Citation ends].
Em casos muito leves ou assintomáticos, a única alteração pode ser uma menor velocidade de condução distal ou nenhuma alteração.
Conforme a neuropatia piora progressivamente, os achados de degeneração axonal predominam, incluindo diminuição da amplitude dos potenciais de ação do nervo sensorial (PANS); diminuição da amplitude dos potenciais de ação musculares compostos; preservação relativa das velocidades de condução proximais; e evidência de potenciais de fibrilação.
Geralmente, a VCN é diminuída de forma gradual pela ND.[105] No entanto, ela pode ser completamente normal em pacientes com neuropatia predominantemente nas fibras finas. Diversos ensaios clínicos prospectivos descrevem agravamento mais lento dos desfechos relacionados à VCN no padrão atual de cuidados para pacientes com diabetes.[10][106]
Estudos longitudinais sugerem uma perda média da amplitude do PANS a uma taxa de aproximadamente 5% por ano em um período de 10 anos.[105] Em pacientes com diabetes do tipo 1 que participaram do estudo de epidemiologia das intervenções e complicações do diabetes EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), a taxa de perda média estava em cerca de 3% por ano em um período de 13 a 14 anos.[10]
Estudos dos nervos motores podem demonstrar alguma diminuição da velocidade, mesmo quando os pacientes não têm nenhum sintoma ou sinal de neuropatia, sendo essa diminuição da velocidade maior em pacientes sintomáticos.
As amplitudes motoras podem ser diminuídas na ND mais avançada.
Um papel fundamental para avaliação eletrofisiológica é descartar outras causas de neuropatia (por exemplo, condições unilaterais, como a neuropatia por encarceramento) e identificar neuropatias sobrepostas na ND.
Resultado
velocidade de condução nervosa sensitiva reduzida e amplitude diminuída são os resultados mais sensíveis e precoces entre os estudos de VCN
eletromiografia (EMG)
Exame
Indicada em situações nas quais as características clínicas são atípicas (como sintomas e sinais assimétricos ou fraqueza).
Resultado
pode ser normal em pacientes neurologicamente assintomáticos ou com sintomas leves, mas demonstra denervação na ND mais grave
teste sensorial quantitativo (TSQ)
Exame
Concentra-se no limiar de percepção vibratória (LPV) e no limiar de percepção térmica.
Usados em pessoas com diabetes, em associação com o exame clínico de rotina como uma avaliação subsequente da perda da sensibilidade protetora e patologia axonal quando todos os outros exames são normais para detectar neuropatia de fibras finas.[86]
Foi confirmada alta sensibilidade e especificidade do LPV em pacientes com diabetes do tipo 1 em comparação com a VCN e a avaliação neurológica.
Provavelmente mais reprodutível que a avaliação subjetiva pelo paciente da intensidade do estímulo.[86]
Há uma relação documentada entre o LPV elevado testado na faixa de 50 a 300 Hz e a ND.[105]
Limiares térmicos anormais foram relatados em 75% dos pacientes com neuropatia periférica diabética moderada a grave, e limiares elevados de dor frente ao calor foram detectados em 39% desses pacientes.[105]
Geralmente, existe uma alta correlação entre limiares vibratórios e térmicos elevados, mas essas medidas podem ser dissociadas, sugerindo uma neuropatia predominante de fibras finas ou grandes em cada paciente.
Resultado
pode ser normal, ou podem ser detectados deficits no limiar de percepção vibratória e/ou térmica
biópsia de pele
Exame
Uma técnica validada para determinar a densidade da fibra nervosa intraepidérmica. Pode ser considerada para o diagnóstico de ND, principalmente da neuropatia de fibras finas, quando a eletrofisiologia não corresponde ao quadro clínico.[82]
Resultado
pode ser normal ou mostrar anomalias de densidade da fibra nervosa intraepidérmica
estudos dos reflexos cardiovasculares
Exame
Incluem registros de eletrocardiograma (ECG) da frequência respiratória em repouso e vários testes de desafio clínicos padrão.
Os testes padrão ideais para teste autonômico clínico são: resposta da frequência cardíaca (FC) à respiração profunda, à posição ortostática e à manobra de Valsalva; e resposta da pressão arterial (PA) à posição ortostática.[68][69][88]
A resposta da FC à respiração profunda é medida enquanto o paciente está na posição supina e depois em repouso, a 6 respirações por minuto. O valor da razão entre expiração e inspiração do intervalo de FR varia com a idade, mas é diminuído em comparação ao normal para a faixa etária específica.
Vários cálculos matemáticos podem ser usados, mas os intervalos normativos ajustados à idade são estritamente necessários para a interpretação desses testes.
A manobra de Valsalva não é aconselhável na presença de retinopatia proliferativa e quando existe aumento do risco de hemorragia retinal.
A resposta da frequência cardíaca à posição ortostática é medida pelo monitoramento contínuo do ECG. O intervalo R-R é medido em 15 e 30 batimentos após a posição ortostática.
Esses testes demonstram principalmente o comprometimento do tônus parassimpático em pessoas com neuropatia autonômica cardiovascular.
Resultado
pode haver comprometimento da resposta da frequência cardíaca à respiração profunda, manobra de Valsalva e/ou posição ortostática
microscopia confocal da córnea
Exame
Uma técnica oftálmica não invasiva para fazer exames de imagem no plexo do nervo sub-basal da córnea. Demonstrou detectar pequenas perdas de fibras nervosas sensitivas das córneas na ND.[107][108][109] Estudos revelaram reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade altas.[107][109] Uma revisão sistemática e metanálise confirmaram que a microscopia confocal corneana pode detectar tanto a ND subclínica quanto a estabelecida.[110]
Resultado
os danos nas fibras nervosas das córneas estão relacionados à perda de fibras nervosas intraepidérmicas e à gravidade da neuropatia
variabilidade da frequência cardíaca (VFC)
Exame
A VFC pode ser avaliada pelo cálculo dos índices com base na análise estatística de intervalos de taxa de resposta (análise no domínio do tempo) ou por análise espectral (análise no domínio da frequência) de um componente.[68][69][70][88]
O prolongamento do QT é um preditor independente de óbito em pacientes diabéticos e está pouco associado a medidas da VFC.[89][111]
Resultado
pode ser anormal; pode haver prolongamento do QT
estudos de esvaziamento gástrico
Exame
Realizados por cintilografia com isótopo duplo.
Indicados para pessoas que apresentam sintomas/sinais que sugerem gastroparesia diabética quando o diagnóstico ainda é duvidoso.
Resultado
esvaziamento retardado da fase sólida
gastroduodenoscopia
Exame
Recomendada junto com outras investigações gastrointestinais (por exemplo, estudos de esvaziamento gástrico ou eletrografia gástrica) para descartar obstruções pilóricas ou outras obstruções mecânicas em pessoas com suspeita de gastroparesia diabética quando o diagnóstico é duvidoso.
Resultado
pode ser normal ou pode demonstrar resíduos de alimentos sólidos
refeição de bário
Exame
A refeição de bário tem seu lugar na avaliação de obstrução ou lesões na mucosa.
Resultado
descarta lesões na mucosa ou obstrução
manometria gastrointestinal
Exame
A manometria deve ser considerada como uma técnica de pesquisa para investigar a motilidade intestinal e gástrica.
Resultado
pode indicar atraso na motilidade intestinal e gástrica
testes de hidrogênio no ar expirado
Exame
A diarreia é evidente em 20% dos pacientes com diabetes, particularmente aqueles com disfunção autonômica conhecida.[67]
A diarreia em pacientes com diabetes geralmente é causada pelo supercrescimento bacteriano, que pode ser diagnosticado com teste do hidrogênio no ar expirado.
Usando ácido octanoico ou C13-acetato não radioativo como marcador; são testes seguros, acessíveis e estão bem correlacionados com os resultados de cintilografia.
Resultado
podem ser normais ou sugerir supercrescimento bacteriano
ultrassonografia gástrica
Exame
Um método diagnóstico não invasivo.
A ultrassonografia bidimensional foi validada para medir o esvaziamento de líquidos e semissólidos. Entretanto, a ultrassonografia tridimensional oferece imagens mais abrangentes do estômago total.
Resultado
pode demonstrar retardo do esvaziamento gástrico
ressonância nuclear magnética (RNM) gástrica
Exame
Tem sido usada para medir o esvaziamento gástrico e a motilidade com excelente reprodutibilidade, mas seu uso é limitado para uso em pesquisa.
Resultado
pode demonstrar retardo do esvaziamento gástrico
manometria anorretal
Exame
Indicada para avaliar o tônus do esfíncter e o reflexo inibitório retal-anal.
Distingue a hipomotilidade cólica da disfunção retossigmoide, que causa sintomas de obstrução de saída.
Resultado
pode ser normal ou pode sugerir hipomotilidade
gordura fecal
Exame
Para pacientes com diarreia de volume grande, a gordura fecal deve ser verificada e passar por estudos adicionais com uma coleta de 72 horas para descartar síndromes de má absorção.
Se houver esteatorreia significativa, deve-se realizar exames de função pancreática.
Se houver suspeita de doença celíaca (por exemplo, anemia, diarreia crônica, abdome distendido, pouca idade, história de diabetes do tipo 1), deve-se medir os níveis séricos do perfil de anticorpos da doença celíaca, incluindo anticorpos antitransglutaminase e antiendomísio.
Resultado
pode ser normal ou elevada (esteatorreia)
teste de absorção da D-xilose
Exame
Teste adicional ou alternativo à medição da gordura fecal que pode ser usado para descartar síndromes de má absorção em pessoas com diarreia de volume grande.
Resultado
normal
urocultura
Exame
Parte das avaliações para pessoas com sintomas de disfunção vesical.
Resultado
normal
cistometria, cistometrograma miccional
Exame
Usada em associação com ultrassonografia do trato urinário pós-miccional para avaliar disfunção vesical diabética.
Avaliam-se o volume residual e a dilatação do trato urinário superior.
Resultado
pode ser normal ou pode sugerir disfunção vesical
ultrassonografia do trato urinário pós-miccional
Exame
Usada em associação com cistometria e cistometrograma miccional para avaliar disfunção vesical diabética.
Avaliam-se o volume residual e a dilatação do trato urinário superior.
Resultado
pode ser normal ou pode sugerir disfunção vesical
vídeo-urodinâmica
Exame
A investigação preferencial para urodinâmica invasiva em pacientes com disfunção neurogênica do trato urinário inferior.[90]
Resultado
pode ser normal ou pode sugerir disfunção vesical
medição da tumescência peniana noturna e da pressão arterial (PA) braquial e peniana
Exame
Para avaliar disfunção erétil e doença vascular peniana.
Medida com sondas Doppler.
Permite o cálculo do índice da pressão peniana-braquial.
Resultado
normal; doença vascular peniana: índice da pressão peniana-braquial <0.7
hormônio luteinizante (LH) sérico, testosterona livre, prolactina (testes de manhã, 8.00-9.00 da manhã)
Exame
Indicados para homens com disfunção erétil para descartar hipogonadismo.[39]
Resultado
normal
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