Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

leishmaniose cutânea (LC)

1ª linha – vigilância ativa

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AGUDA
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leishmaniose cutânea (LC)
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simples: não gestante
1ª linha – 

vigilância ativa

A LC simples é definida da seguinte forma: sem envolvimento da mucosa e espécies de parasitas não associadas à leishmaniose mucosa; 4 ou menos lesões <1 cm; localização viável para terapia local e/ou pele não exposta (sem importância cosmética); hospedeiro imunocompetente; lesões que remitem sem terapia.[8]

A maior parte dos casos de LC, principalmente entre espécies do Velho Mundo, apresenta resolução espontânea em 18 meses; portanto, é importante decidir se o tratamento é realmente indicado.[107][128] Essa decisão deve ser individualizada, levando em consideração fatores como o início ou não da cicatrização, o comprometimento da cicatrização da ferida, o risco de infecções secundárias, a preferência do paciente, a presença ou ausência de evidências de comprometimento da imunidade celular e a disponibilidade/experiência no tratamento.

associado a – tratamento da ferida

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AGUDA
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leishmaniose cutânea (LC)
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simples: não gestante
associado a – 

tratamento da ferida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se adotar cuidados para garantir o tratamento adequado da ferida, inclusive a lavagem da(s) úlcera(s) e a aplicação de pomada para formar uma barreira. A presença de quentura, vermelhidão, dor e/ou secreção purulenta deve requerer a avaliação e o tratamento de uma infecção bacteriana secundária. Geralmente, as evidências de cura começam com achatamento, e as úlceras grandes podem não cicatrizar completamente até o fim do tratamento. CDC: parasites – leishmaniasis Opens in new window

1ª linha – terapia local

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AGUDA
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leishmaniose cutânea (LC)
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simples: não gestante
1ª linha – 

terapia local

A LC simples é definida da seguinte forma: sem envolvimento da mucosa e espécies de parasitas não associadas à leishmaniose mucosa; 4 ou menos lesões <1 cm; localização viável para terapia local e/ou pele não exposta (sem importância cosmética); hospedeiro imunocompetente; lesões que remitem sem terapia.[8]

As terapias locais podem ser usadas quando a vigilância ativa não é recomendada, ou para acelerar a cura. Todas as crostas devem ser removidas, quando presentes, antes de iniciar a terapia local.[8]

Crioterapia: uma opção em todas as regiões. Administração simples: consiste em congelar a lesão e circundar 1 a 2 cm de pele saudável com nitrogênio líquido até ficar branco, permitindo que a área descongele e, em seguida, congelar novamente. Recomendam-se sessões a cada 3 semanas por até três tratamentos. Os efeitos adversos incluem dor e vermelhidão transitórias e hipopigmentação.[8]

Termoterapia: uma opção em todas as regiões. Tamanho, localização e número de lesões influenciam a eficácia e a eficiência dessa modalidade. Altamente eficaz contra Leishmania tropica.[107] Recomenda-se o uso de anestesia local e antibióticos tópicos após o procedimento. Geralmente, um único tratamento é suficiente, e o uso de um dispositivo especializado é necessário. Os efeitos adversos incluem celulite, vermelhidão e dor no local do tratamento.[8]

Paromomicina tópica (15% em uma base complexa): eficaz para doenças do Velho Mundo, particularmente Leishmania major, e doenças do Novo Mundo causadas pela espécie Viannia.[131][132][133] O uso na espécie Viannia pode não ser apropriado devido ao risco de doença da mucosa.[132] A irritação local é esperada e é maior com algumas formulações. As formulações comerciais e manipuladas podem não ser equivalentes. Um esquema razoável é aplicar de maneira tópica diariamente, por 20 dias. Pode ser usada isoladamente ou em conjunto com o cloreto de metilbenzetônio, ureia ou gentamicina.[126]

Terapia intralesional: compostos de antimônio pentavalente são usados com mais frequência, quando disponíveis. A combinação de estibogluconato de sódio intralesional e crioterapia é muito eficaz na doença do Velho Mundo.[107] O antimoniato de meglumina é preferido no Novo Mundo.[135] O tratamento pode ser administrado de uma a cinco vezes a cada 3 a 7 dias. O estibogluconato de sódio está disponível para uso intralesional na Europa. A pentamidina também pode ser usada por via intralesional.[136] A dor da injeção pode ser significativa.[8]

associado a – tratamento da ferida

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leishmaniose cutânea (LC)
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simples: não gestante
associado a – 

tratamento da ferida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se adotar cuidados para garantir o tratamento adequado da ferida, inclusive a lavagem da(s) úlcera(s) e a aplicação de pomada para formar uma barreira. A presença de quentura, vermelhidão, dor e/ou secreção purulenta deve requerer a avaliação e o tratamento de uma infecção bacteriana secundária. Geralmente, as evidências de cura começam com achatamento, e as úlceras grandes podem não cicatrizar completamente até o fim do tratamento. CDC: parasites – leishmaniasis Opens in new window

2ª linha – antifúngico azólico

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leishmaniose cutânea (LC)
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simples: não gestante
2ª linha – 

antifúngico azólico

O fluconazol, cetoconazol e itraconazol são opções quando as terapias locais não estão disponíveis, mas é preferível o tratamento (em vez de vigilância ativa). Todos têm efeitos adversos gastrointestinais e risco de hepatotoxicidade, mas o cetoconazol está relacionado ao risco de hepatotoxicidade que representa risco de vida e prolongamento QT que pode causar arritmias fatais.

Uma revisão sistemática não encontrou evidências suficientes para recomendar rotineiramente qualquer antifúngico azólico, mas no Novo Mundo a eficácia combinada do cetoconazol no tratamento de Leishmania mexicana foi de até 89%, sugerindo isso como uma opção potencial no México e em partes da América Central com o monitoramento apropriado dos efeitos adversos.[137]

O uso de antifúngico azólico é off-label para essa indicação na Europa e nos EUA.

Opções primárias

fluconazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

itraconazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

cetoconazol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – tratamento da ferida

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leishmaniose cutânea (LC)
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simples: não gestante
associado a – 

tratamento da ferida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se adotar cuidados para garantir o tratamento adequado da ferida, inclusive a lavagem da(s) úlcera(s) e a aplicação de pomada para formar uma barreira. A presença de quentura, vermelhidão, dor e/ou secreção purulenta deve requerer a avaliação e o tratamento de uma infecção bacteriana secundária. Geralmente, as evidências de cura começam com achatamento, e as úlceras grandes podem não cicatrizar completamente até o fim do tratamento. CDC: parasites – leishmaniasis Opens in new window

1ª linha – terapia antileishmaniose sistêmica

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leishmaniose cutânea (LC)
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complexo: não gestante
1ª linha – 

terapia antileishmaniose sistêmica

O complexo de LC é definido como: espécies de parasitas causadas por espécies associadas à leishmaniose mucosa; nódulos subcutâneos locais; grande adenopatia regional; >4 lesões geralmente >1 cm; lesão individual ≥5 cm; o tamanho ou a localização inviabiliza a terapia local e/ou lesão no rosto, dedos das mãos, dedos dos pés, articulações ou órgãos genitais; hospedeiro imunocomprometido; falha da terapia local.[8]

A terapia sistêmica é preferível devido à extensão ou à localização da lesão, antes do fracasso da terapia local e/ou risco de disseminação.

Miltefosina: único anti-leishmania oral. Eficaz na doença do Novo Mundo causada pela espécie Viannia, embora menor eficácia seja observada na Guatemala.[138] Efeitos adversos significativos, como náuseas, vômitos e dor abdominal, são frequentes.

Compostos antimoniais pentavalentes (estibogluconato de sódio, antimoniato de meglumina): altamente eficazes para Leishmania major no Velho Mundo e amplamente utilizados no Novo Mundo, quando disponíveis, embora possam ser menos eficazes contra Leishmania braziliensis e Leishmania mexicana na Guatemala.[138] Podem ocorrer efeitos adversos graves (por exemplo, pancreatite, prolongamento do QT), e os pacientes devem ser monitorados rigorosamente. Os compostos antimoniais pentavalentes não estão disponíveis nos EUA. O estibogluconato de sódio está disponível comercialmente na Europa.

Anfotericina B: menos dados concretos, mas provavelmente útil no mundo todo. Maior eficácia observada na doença do Novo Mundo na Bolívia.[138] A anfotericina B lipossomal é a formulação preferida, com maior segurança, mas seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa. Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

Pentamidina: altamente eficaz contra Leishmania guyanensis na Guiana Francesa e Suriname.[139][140] A administração intravenosa é mais eficaz que a intramuscular.[141] Em outros cenários, os efeitos adversos e a eficácia relativamente menor da pentamidina costumam impedir seu uso. Isso pode ser devido em parte à subdosagem com base no sal (isetionato) versus a base.[143] Podem ocorrer efeitos adversos graves (por exemplo, diabetes mellitus, pancreatite, sintomas gastrointestinais, hipotensão, prolongamento do QT, distúrbios eletrolíticos, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, citopenias e rabdomiólise), e os pacientes devem ser monitorados rigorosamente. Estes são mitigados com o uso intralesional.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

miltefosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

estibogluconato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

antimoniato de meglumina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

pentamidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – tratamento da ferida

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leishmaniose cutânea (LC)
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complexo: não gestante
associado a – 

tratamento da ferida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se adotar cuidados para garantir o tratamento adequado da ferida, inclusive a lavagem da(s) úlcera(s) e a aplicação de pomada para formar uma barreira. A presença de quentura, vermelhidão, dor e/ou secreção purulenta deve requerer a avaliação e o tratamento de uma infecção bacteriana secundária. Geralmente, as evidências de cura começam com achatamento, e as úlceras grandes podem não cicatrizar completamente até o fim do tratamento. CDC: parasites – leishmaniasis Opens in new window

1ª linha – consulta com especialista

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leishmaniose cutânea (LC)
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doença disseminada/difusa ou leishmaniose recidivada: não gestante
1ª linha – 

consulta com especialista

O tratamento de formas complexas de LC, incluindo leishmaniose disseminada, leishmaniose cutânea difusa e leishmaniose recidiva, deve ser orientado por especialistas, pois o tratamento pode ser desafiador e os dados são limitados.

Leishmaniose disseminada: a anfotericina B lipossomal foi usada com sucesso (taxa de cura de 75%).[144]

Leishmaniose recidiva: pode ser frustrante tratar.[8] Um esquema potencial combina um composto de antimônio pentavalente e alopurinol por 30 dias.[146] A anfotericina B lipossomal e a miltefosina são frequentemente usadas.

1ª linha – tratamento postergado ou terapia local

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leishmaniose cutânea (LC)
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gestante
1ª linha – 

tratamento postergado ou terapia local

O tratamento da doença cutânea simples e complexa em gestantes é altamente individualizado.

Se possível, o tratamento deve ser adiado até terminar o período gestacional, mesmo em caso de lesões exofíticas; no entanto, pode haver aumento do risco de nascimento pré-termo e natimorto em pacientes com LC não tratada.[147]

As opções de terapia local, como crioterapia, termoterapia e paromomicina tópica, costumam ser preferíveis às terapias sistêmicas; no entanto, pode haver aumento do risco de parto prematuro e natimorto. As terapias intralesionais podem causar absorção sistêmica e, portanto, não são recomendadas em gestantes.

O tratamento de formas complexas de LC, incluindo leishmaniose disseminada, leishmaniose cutânea difusa e leishmaniose recidiva, deve ser orientado por especialistas, pois o tratamento pode ser desafiador e os dados são limitados.

associado a – tratamento da ferida

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leishmaniose cutânea (LC)
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gestante
associado a – 

tratamento da ferida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se adotar cuidados para garantir o tratamento adequado da ferida, inclusive a lavagem da(s) úlcera(s) e a aplicação de pomada para formar uma barreira. A presença de quentura, vermelhidão, dor e/ou secreção purulenta deve requerer a avaliação e o tratamento de uma infecção bacteriana secundária. Geralmente, as evidências de cura começam com achatamento, e as úlceras grandes podem não cicatrizar completamente até o fim do tratamento. CDC: parasites – leishmaniasis Opens in new window

2ª linha – anfotericina B

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leishmaniose cutânea (LC)
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gestante
2ª linha – 

anfotericina B

A anfotericina B lipossomal tem os melhores dados de segurança gerais e demonstrou ser segura na gestação. Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa.

Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

O tratamento de formas complexas de LC, incluindo leishmaniose disseminada, leishmaniose cutânea difusa e leishmaniose recidiva, deve ser orientado por especialistas, pois o tratamento pode ser desafiador e os dados são limitados.

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – tratamento da ferida

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AGUDA
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leishmaniose cutânea (LC)
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gestante
associado a – 

tratamento da ferida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se adotar cuidados para garantir o tratamento adequado da ferida, inclusive a lavagem da(s) úlcera(s) e a aplicação de pomada para formar uma barreira. A presença de quentura, vermelhidão, dor e/ou secreção purulenta deve requerer a avaliação e o tratamento de uma infecção bacteriana secundária. Geralmente, as evidências de cura começam com achatamento, e as úlceras grandes podem não cicatrizar completamente até o fim do tratamento. CDC: parasites – leishmaniasis Opens in new window

leishmaniose mucosa (LM)

1ª linha – terapia antileishmaniose sistêmica

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leishmaniose mucosa (LM)
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não gestante
1ª linha – 

terapia antileishmaniose sistêmica

Pacientes com LM devem sempre receber tratamento com terapia sistêmica. Os dados sólidos são limitados, e a eficácia do tratamento varia; assim, é necessária uma abordagem individualizada à terapia.

Compostos de antimônio pentavalente (estibogluconato de sódio, antimoniato de meglumina): primeira escolha razoável, quando disponíveis, em pacientes capazes de tolerar o ciclo com até 88% de eficácia observada com antimoniato de meglumina (mais baixa com estibogluconato de sódio). Alguns estudos acrescentaram adjuvantes como pentoxifilina ou gamainterferona, mas as evidências são fracas.[124] Podem ocorrer efeitos adversos graves (por exemplo, pancreatite, prolongamento do QT), e os pacientes devem ser monitorados rigorosamente. Estes são mitigados com o uso intralesional. Os compostos antimoniais pentavalentes não estão disponíveis nos EUA. O estibogluconato de sódio está disponível comercialmente na Europa.

Anfotericina B: os dados são limitados se comparados aos dados dos compostos de antimônio pentavalente, mas tem um perfil de segurança melhor. É uma alternativa, principalmente em casos de fracasso do tratamento, recidiva ou intolerância a compostos de antimônio pentavalente.[8] Dados retrospectivos do Brasil mostram uma taxa de cura de 93%.[150] A anfotericina B lipossomal é a formulação preferida, com maior segurança, mas seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa. Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

Miltefosina: uma opção potencial, mas os dados são menos concretos, e as taxas de cura são mais baixas, exceto para doença clinicamente leve.[151] É o único medicamento antileishmaniose oral. Efeitos adversos significativos, como náuseas, vômitos e dor abdominal, são frequentes.

Pentamidina: a pentamidina é considerada uma alternativa menor.[8]

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

estibogluconato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

antimoniato de meglumina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

miltefosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

pentamidina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – anfotericina B

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leishmaniose mucosa (LM)
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gestante
1ª linha – 

anfotericina B

O tratamento da LM não deve ser postergado em gestantes.

A anfotericina B lipossomal tem os melhores dados de segurança gerais e demonstrou ser segura na gestação. Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa.

Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

leishmaniose visceral (LV)

1ª linha – anfotericina B

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: não gestante
1ª linha – 

anfotericina B

A anfotericina B lipossomal é altamente eficaz para Leishmania donovani no sul da Ásia e Leishmania infantum (também conhecida como Leishmania chagasi).[8][107][138]

Doses mais altas são necessárias para L donovani na África Oriental; portanto, essa é uma opção de menos preferida nessa região.[159][160]

Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa.

Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: não gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

1ª linha – terapia antileishmaniose combinada

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: não gestante
1ª linha – 

terapia antileishmaniose combinada

Na África Oriental, a combinação de um composto de antimônio pentavalente com paromomicina é altamente eficaz para a LV devido a Leishmania donovani, com taxas de cura de 90% a 95%.[160][163] Esse esquema é o tratamento de escolha na África Oriental (sobre a anfotericina B) devido ao custo, disponibilidade e eficácia regional. Não deve ser usado em pacientes >50 anos de idade ou em pacientes com HIV devido às taxas de cura reduzidas nesses pacientes.[163] Essa combinação não é recomendada no sul da Ásia.

No sul da Ásia, a combinação de anfotericina B lipossomal com ciclos curtos de miltefosina ou paromomicina, ou de miltefosina com paromomicina, são alternativas altamente eficazes à anfotericina B.[157][158][164]

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

estibogluconato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

antimoniato de meglumina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

paromomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

miltefosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

paromomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

miltefosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

paromomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: não gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

2ª linha – miltefosina

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: não gestante
2ª linha – 

miltefosina

Uma opção alternativa para Leishmania donovani no sul da Ásia, mas a resistência emergente levou a um declínio no seu uso. A eficácia em outras regiões está abaixo do ideal para a monoterapia.[138]

Efeitos adversos significativos, como náuseas, vômitos e dor abdominal, são frequentes.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

miltefosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: não gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

2ª linha – composto de antimônio pentavalente ou paromomicina

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: não gestante
2ª linha – 

composto de antimônio pentavalente ou paromomicina

Compostos antimoniais pentavalentes (estibogluconato de sódio, antimoniato de meglumina) podem ser usados para Leishmania donovani na África Oriental ou em Leishmania infantum com eficácia decente, mas são considerados de segunda linha quando não estão disponíveis outras opções. A resistência aos medicamentos no sul da Ásia impede seu uso no subcontinente.[107] Podem ocorrer efeitos adversos graves (por exemplo, pancreatite, prolongamento do QT), e os pacientes devem ser monitorados rigorosamente. Os compostos antimoniais pentavalentes não estão disponíveis nos EUA. O estibogluconato de sódio está disponível comercialmente na Europa.

Paromomicina: a segurança e a eficácia da monoterapia foram demonstradas na Leishmania donovani no sul da Ásia, mas outras opções mais seguras com eficácia igual ou maior estão disponíveis.[165][166] Os pacientes devem ser monitorados para nefrotoxicidade e ototoxicidade. As formulações sistêmicas de paromomicina não estão disponíveis nos EUA.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

estibogluconato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

antimoniato de meglumina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

paromomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cuidados de suporte

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: não gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

1ª linha – anfotericina B

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: gestante
1ª linha – 

anfotericina B

O tratamento é essencial, pois a leishmaniose visceral (LV) não tratada pode ser fatal tanto para a mãe quanto para o feto.

Dados limitados sugerem que anfotericina B lipossomal é uma opção de tratamento segura e eficaz.[8][119]

Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa.

Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento. Doses mais altas são necessárias para a Leishmania donovani na África Oriental.[159][160]

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

2ª linha – composto de antimônio pentavalente ou paromomicina

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: gestante
2ª linha – 

composto de antimônio pentavalente ou paromomicina

De maneira geral, o uso de compostos de antimônio pentavalente na gestação deve ser evitado devido ao aumento do risco de aborto espontâneo ou parto pré-termo, e não há dados de segurança sobre o uso de paromomicina na gestação.[8] No entanto, se não houver outras opções disponíveis, o tratamento com esses medicamentos (isolados ou combinados), quando disponíveis, pode ser uma opção apenas sob orientação de especialistas.

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocompetente: gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

1ª linha – anfotericina B

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
1ª linha – 

anfotericina B

Geralmente, a anfotericina B lipossomal é considerada a melhor opção para pacientes com LV e infecção por HIV.[8]​​[169][170]

Uma dose total mais alta é usada em pacientes imunocomprometidos. No entanto, mesmo em doses mais altas, o tratamento pode ser insatisfatório e a recidiva é comum. Um ensaio clínico publicado na África Oriental mostrou uma eficácia de apenas 55% para a monoterapia com anfotericina B lipossomal entre pacientes com contagem mediana de CD4 de 69 células/microlitro.[171]

Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa.

Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – inicie ou continue a terapia antirretroviral

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
associado a – 

inicie ou continue a terapia antirretroviral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia antirretroviral por toda a vida deve ser iniciada (ou continuada) em todos os pacientes com infecção por HIV, de acordo com as diretrizes locais atuais. Uma melhora na função imune é essencial para o tratamento da LV. Consulte Infecção por HIV.

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

Considerar – profilaxia secundária

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
Considerar – 

profilaxia secundária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia secundária com medicamento antileishmaniose adequado deve ser administrada a todos os pacientes com contagem de CD4 <200 a 350 células/microlitro (o ponto de corte mais alto de CD4 é recomendado pela Organização Pan-Americana da Saúde) devido ao alto risco de recidiva.[8][145][169][170]

Não há consenso sobre o melhor esquema, mas as diretrizes recomendam várias opções.[169] Consulte as diretrizes locais para obter orientações adicionais.

Não está claro quando a profilaxia secundária deve terminar. Algumas diretrizes sugerem suspendê-la depois que a contagem de CD4 chegar a >200 a 350 células/microlitro, enquanto outras recomendam a terapia por tempo indefinido, pois o risco de recidiva continua. De qualquer forma, é essencial realizar o monitoramento rigoroso da recidiva em todos os pacientes com infecção por HIV.[8][169]

2ª linha – terapia antileishmaniose combinada

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
2ª linha – 

terapia antileishmaniose combinada

A terapia combinada deve ser considerada neste contexto. A combinação de anfotericina B lipossomal e miltefosina demonstrou uma taxa de eficácia de 88% na África Oriental entre pacientes com uma contagem mediana de CD4 de 54 células/microlitro.[171] Na Índia, a combinação de miltefosina e anfotericina B lipossomal foi associada a 96% de eficácia em comparação com a monoterapia com miltefosina em 85%.[172]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere anfotericina B lipossomal associada a miltefosina sobre a monoterapia com anfotericina B lipossomal em pessoas com coinfecção por HIV na África Oriental e no Sudeste Asiático.[62]

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

miltefosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – inicie ou continue a terapia antirretroviral

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
associado a – 

inicie ou continue a terapia antirretroviral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia antirretroviral por toda a vida deve ser iniciada (ou continuada) em todos os pacientes com infecção por HIV, de acordo com as diretrizes locais atuais. Uma melhora na função imune é essencial para o tratamento da LV. Consulte Infecção por HIV.

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

Considerar – profilaxia secundária

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
Considerar – 

profilaxia secundária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia secundária com medicamento antileishmaniose adequado deve ser administrada a todos os pacientes com contagem de CD4 <200 a 350 células/microlitro (o ponto de corte mais alto de CD4 é recomendado pela Organização Pan-Americana da Saúde) devido ao alto risco de recidiva.[8][145][169][170]

Não há consenso sobre o melhor esquema, mas as diretrizes recomendam várias opções.[169] Consulte as diretrizes locais para obter orientações adicionais.

Não está claro quando a profilaxia secundária deve terminar. Algumas diretrizes sugerem suspendê-la depois que a contagem de CD4 chegar a >200 a 350 células/microlitro, enquanto outras recomendam a terapia por tempo indefinido, pois o risco de recidiva continua. De qualquer forma, é essencial realizar o monitoramento rigoroso da recidiva em todos os pacientes com infecção por HIV.[8][169]

3ª linha – composto de antimônio pentavalente

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
3ª linha – 

composto de antimônio pentavalente

O uso na coinfecção por HIV foi associado a taxas mais altas de mortalidade e de reações adversas graves; portanto, outras opções devem ser usadas sempre que possível.[173][174][175]

Podem ocorrer efeitos adversos graves (por exemplo, pancreatite, prolongamento do QT), e os pacientes devem ser monitorados rigorosamente.

Os compostos antimoniais pentavalentes não estão disponíveis nos EUA. O estibogluconato de sódio está disponível comercialmente na Europa.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

estibogluconato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

antimoniato de meglumina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – inicie ou continue a terapia antirretroviral

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
associado a – 

inicie ou continue a terapia antirretroviral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia antirretroviral por toda a vida deve ser iniciada (ou continuada) em todos os pacientes com infecção por HIV, de acordo com as diretrizes locais atuais. Uma melhora na função imune é essencial para o tratamento da LV. Consulte Infecção por HIV.

associado a – cuidados de suporte

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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

Considerar – profilaxia secundária

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometidos (HIV/AIDS): não gestante
Considerar – 

profilaxia secundária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia secundária com medicamento antileishmaniose adequado deve ser administrada a todos os pacientes com contagem de CD4 <200 a 350 células/microlitro (o ponto de corte mais alto de CD4 é recomendado pela Organização Pan-Americana da Saúde) devido ao alto risco de recidiva.[8][145][169][170]

Não há consenso sobre o melhor esquema, mas as diretrizes recomendam várias opções.[169]

Não está claro quando a profilaxia secundária deve terminar. Algumas diretrizes sugerem suspendê-la depois que a contagem de CD4 chegar a >200 a 350 células/microlitro, enquanto outras recomendam a terapia por tempo indefinido, pois o risco de recidiva continua. De qualquer forma, é essencial realizar o monitoramento rigoroso da recidiva em todos os pacientes com infecção por HIV.[8][169]

1ª linha – anfotericina B

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido (outro): não gestante
1ª linha – 

anfotericina B

Outras formas de imunossupressão incluem transplante de órgão sólido, neoplasia hematológica ou linfática ou tratamento com imunossupressores por outras indicações.

O tratamento foi realizado com múltiplos esquemas, mas a anfotericina B lipossomal é recomendada, principalmente em pacientes de transplante de órgão sólido.[8][145][168]

Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa.

Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido (outro): não gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

Considerar – suspenda o imunossupressor ou reduza a dose

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido (outro): não gestante
Considerar – 

suspenda o imunossupressor ou reduza a dose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso os pacientes estejam tomando imunossupressores por outras indicações, considere reduzir a dose ou suspender esses medicamentos, se possível, embora isso se baseie em opiniões de especialistas e não em dados sólidos.[168] Uma melhora na função imune é essencial para o tratamento da LV.

Considerar – profilaxia secundária

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido (outro): não gestante
Considerar – 

profilaxia secundária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a profilaxia secundária de modo individual, principalmente entre pacientes com história de recidiva prévia e condição imunossupressora contínua. Embora a recidiva seja comum, principalmente entre pacientes de transplante de órgão sólido (aproximadamente 25%), os dados não são claros sobre o papel da profilaxia secundária. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America/American Society of Tropical Medicine and Hygiene não recomendam a profilaxia secundária entre pacientes sem recidiva prévia, mas em um pequeno estudo de caso-controle retrospectivo o risco de recidiva caiu 27% entre pacientes com profilaxia secundária.[8][178]

1ª linha – anfotericina B

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido: gestante
1ª linha – 

anfotericina B

O tratamento é essencial, pois a leishmaniose visceral (LV) não tratada pode ser fatal tanto para a mãe quanto para o feto.

Dados limitados sugerem que anfotericina B lipossomal é uma opção de tratamento segura e eficaz.[8][119]

Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa.

Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido: gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo deve abordar complicações frequentes, como depleção de volume, desnutrição, anemia e infecções bacterianas concomitantes (por exemplo, pneumonia) ou infecções parasitárias (por exemplo, malária).

associado a – inicie ou continue a terapia antirretroviral

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido: gestante
associado a – 

inicie ou continue a terapia antirretroviral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia antirretroviral por toda a vida deve ser iniciada (ou continuada) em todos os pacientes com infecção por HIV, de acordo com as diretrizes locais atuais. Deve ser usado um esquema específico recomendado para gestantes. Uma melhora na função imune é essencial para o tratamento da LV. Consulte Infecção por HIV na gestação.

Considerar – suspenda o imunossupressor ou reduza a dose

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido: gestante
Considerar – 

suspenda o imunossupressor ou reduza a dose

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso os pacientes estejam tomando imunossupressores por outras indicações, considere reduzir a dose ou suspender esses medicamentos, se possível, embora isso se baseie em opiniões de especialistas e não em dados sólidos.[168] Uma melhora na função imune é essencial para o tratamento da LV.

Considerar – profilaxia secundária

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AGUDA
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leishmaniose visceral (LV)
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imunocomprometido: gestante
Considerar – 

profilaxia secundária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A profilaxia secundária com medicamento antileishmaniose adequado deve ser administrada aos pacientes com infecção por HIV e contagem de CD4 <200 a 350 células/microlitro (o ponto de corte mais alto de CD4 é recomendado pela Organização Pan-Americana da Saúde) devido ao alto risco de recidiva.[8][145][169][170]

Em pacientes com outras formas de imunossupressão, considere a profilaxia secundária de modo individual, principalmente entre pacientes com história de recidiva prévia e condição imunossupressora contínua.

CONTÍNUA

leishmaniose dérmica pós-calazar (LDPC)

1ª linha – terapia antileishmaniose sistêmica

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CONTÍNUA
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leishmaniose dérmica pós-calazar (LDPC)
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não gestante
1ª linha – 

terapia antileishmaniose sistêmica

O tratamento é indicado para pacientes africanos orientais com LDPC grave ou que não se cura por si mesma, para a LDPC em indianos e em pacientes imunocomprometidos.[6]

Miltefosina: tratamento de primeira linha recomendado no sul da Ásia.[185] É o único medicamento antileishmaniose oral. Efeitos adversos significativos, como náuseas, vômitos e dor abdominal, são frequentes. A terapia combinada com anfotericina B lipossomal e miltefosina foi associada a 100% de eficácia no sul da Ásia.[184]

Anfotericina B: considerada opção de segunda linha no sul da Ásia.[170] A anfotericina B lipossomal demonstrou eficácia em estudos limitados na região.[182][181] Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa. Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

Compostos antimoniais pentavalentes: comumente usados na África Oriental para doenças graves ou persistentes.[186] Podem ocorrer efeitos adversos graves (por exemplo, pancreatite, prolongamento do QT), e os pacientes devem ser monitorados rigorosamente. Os compostos antimoniais pentavalentes não estão disponíveis nos EUA. O estibogluconato de sódio está disponível comercialmente na Europa.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

miltefosina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

estibogluconato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

estibogluconato de sódio: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

paromomicina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – anfotericina B

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CONTÍNUA
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leishmaniose dérmica pós-calazar (LDPC)
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gestante
1ª linha – 

anfotericina B

Dados limitados nesse cenário, mas a recomendação é orientada pela segurança relativa e pela contraindicação de miltefosina na gestação.

A anfotericina B lipossomal tem os melhores dados de segurança gerais e demonstrou ser segura na gestação.

Seu custo e a necessidade de uma cadeia de resfriamento podem limitar sua disponibilidade global; assim, a anfotericina B desoxicolato é uma alternativa.

Geralmente bem tolerada; no entanto, os pacientes precisam ser monitorados para nefrotoxicidade, distúrbios eletrolíticos e anemia.

A dose depende do organismo e da localização geográfica; consulte a orientação local para obter informações sobre seleção e dose do medicamento.

Opções primárias

anfotericina B lipossomal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

anfotericina B desoxicolato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

recidiva

1ª linha – repetição do tratamento

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CONTÍNUA
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recidiva
1ª linha – 

repetição do tratamento

Recidivas são incomuns com o tratamento adequado em hospedeiros imunocompetentes. Os pacientes devem ser monitorados para sinais de recidiva, principalmente pacientes com HIV/AIDS ou imunocomprometidos.

Um especialista deve ser consultado para determinar o melhor esquema para a repetição do tratamento, se necessário.

Formulações de anfotericina B são uma opção na leishmaniose mucosa, principalmente quando há fracasso do tratamento ou recidiva.[8]

Pacientes imunocompetente com leishmaniose visceral (LV) que não respondem ou que apresentam recidiva depois da terapia inicial devem receber tratamento completo com um medicamento antileishmaniose (ou com uma combinação de medicamentos antileishmaniose) de uma classe diferente. No entanto, caso o tratamento inicial tenha sido com anfotericina B lipossomal, a repetição do tratamento com anfotericina B, potencialmente com doses totais mais altas, é adequada.[8][107]

Para pacientes imunocomprometidos com LV com recidiva, o tratamento com anfotericina B lipossomal é razoável, mesmo entre os pacientes que a receberam como terapia primária, pois acredita-se que o fracasso nesse quadro seja imunológico e não resultado de resistência ao medicamento. De maneira alternativa, pode-se tentar outras opções ou terapias combinadas.[8]

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