Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
acompanhamento e/ou exclusão do aneurisma da circulação intracraniana
O acompanhamento consiste em estudos periódicos por imagem, com duração cada vez maior, e visitas regulares ao médico. O tratamento consiste em clipagem por craniotomia ou embolização endovascular.[18]
Uma revisão sistemática de 2021 concluiu que atualmente não há evidências suficientes para apoiar o tratamento conservador (por exemplo, tratamento de fatores de risco, como hipertensão ou abandono do hábito de fumar) ou tratamentos intervencionistas (grampeamento microcirúrgico ou embolização endovascular) para os indivíduos com aneurismas intracranianos não rotos.[45]
A escolha entre acompanhamento e tratamento precisa ser feita caso a caso, por especialista com experiência no manejo de aneurismas cerebrais.
O tratamento pode ser buscado quando o risco de ruptura ao longo da vida for considerado superior ao risco da abordagem de tratamento proposta.[44]
Aneurismas pequenos (ou seja, <7 mm) podem, em geral, ser vigiados.[2]
Os aneurismas da porção cavernosa da artéria carótida apresentam o risco mais baixo, os da circulação anterior têm risco médio e os da circulação posterior têm o risco de ruptura mais elevado.
O alargamento intervalar (>1 mm) é um fator de risco forte para ruptura e o tratamento é recomendado mesmo quando o tamanho total permanece pequeno.[18]
Os aneurismas sintomáticos devem ser considerados para o tratamento, independentemente do tamanho. É necessário considerar o tratamento urgente nos casos de aneurismas intradurais sintomáticos.
Aumento do risco associado ao tratamento e menor expectativa de vida tendem a favorecer a necessidade de manter observação somente em pacientes idosos.
Afecção clínica com comorbidade também aumenta o risco do tratamento.
Os médicos devem estar cientes da carga psicológica de adiar o tratamento intervencionista de pequenos aneurismas intracranianos não rotos.A ansiedade do paciente sobre uma "bomba-relógio" deve ser abordada quando apropriado, e incorporada ao processo de tomada de decisão compartilhada.[46]
A cirurgia para aneurisma cerebral envolve a colocação de um clipe no colo de um aneurisma intracraniano e tem um longo histórico de eficácia demonstrada.O risco atribuível ao procedimento é relativamente baixo.[8]
O tratamento endovascular padrão dos aneurismas cerebrais envolve a inserção de molas metálicas macias através do lúmen do aneurisma, as quais são soltas depois de posicionadas.[40][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exemplo de uma mola usada para tratar aneurismas cerebraisDe: Sellar M. Practical Neurology. 2005;5:28-37. Usada com permissão [Citation ends].
Para aneurismas não rotos, não há evidências suficientes para apoiar a preferência por clipagem cirúrgica ou embolização endovascular, e a seleção deve ser baseada em fatores individuais do paciente.[18][44][45] Além disso, novos dispositivos endovasculares, como dispositivos de desvio de fluxo ou perturbadores do fluxo intrassacular, podem ser considerados para os aneurismas cerebrais não rotos de alto risco (por exemplo, aneurisma de bifurcação de colo largo) não adequados para tratamentos intervencionistas padrão; no entanto, há uma baixa certeza de evidência para o uso desses dispositivos.[44]
exclusão do aneurisma da circulação intracraniana
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tratamento com embolização endovascular ou clipagem microcirúrgica deve ser instituído o mais precocemente possível para a maioria dos pacientes com um aneurisma roto.[20][21]
A cirurgia envolve a colocação de um clipe através do colo de um aneurisma intracraniano. O risco atribuível ao procedimento é relativamente baixo.[8] O tamanho, a localização e a configuração do aneurisma, juntamente com edema cerebral, vasoespasmo e coágulos circundantes arraigados complicam a clipagem microcirúrgica e podem aumentar as complicações do procedimento.
O tratamento endovascular padrão dos aneurismas cerebrais envolve a inserção de molas metálicas macias através do lúmen do aneurisma, as quais são soltas depois de posicionadas.[40]
As molas promovem trombose na cúpula aneurismática.[41] Os fatores que complicam o tratamento endovascular são um colo largo, um aneurisma gigante com trombo intra-aneurismático e a presença de ramificações arteriais importantes saindo da cúpula aneurismática.Dispositivos adjuvantes, incluindo balões e stents intracranianos, podem ser usados nos casos difíceis, ou novos dispositivos endovasculares alternativos podem ser considerados para pacientes selecionados.[43][44] Os dispositivos de desvio de fluxo não são recomendados para os aneurismas cerebrais rotos devido a uma alta taxa de complicações observadas, incluindo nova ruptura do aneurisma, trombose do dispositivo e complicações da terapia antiagregante plaquetária dupla associada, e só devem ser considerados quando nenhum outro método efetivo de tratamento do aneurisma for viável.[56][57] Os dados atuais sugerem que os perturbadores de fluxo intrassacular podem ser tão seguros nos aneurismas rotos quanto nos aneurismas não rotos, mas as limitações em suas taxas de oclusão em longo prazo impedem sua recomendação de rotina ao invés dos métodos estabelecidos.[58]
O tratamento de escolha depende de fatores relativos ao paciente (idade, condição clínica após a hemorragia, comorbidades e expectativa de vida) e de fatores relativos ao aneurisma (localização, tamanho, forma, razão domo-colo e presença de calcificação).
Dados de uma revisão sistemática de 2018 sobre ensaios randomizados mostraram que, para pacientes em boas condições clínicas com aneurismas rotos, a embolização está associada a um desfecho melhor do que a cirurgia. Não existe evidência de estudo consistente para pacientes em condições clínicas desfavoráveis.[54]
Um bypass extracraniano-intracraniano pode ser considerado se a aplicação de um clipe ou a embolização não puder ser realizada.[55]
O tratamento dos aneurismas não rotos coexistentes também deve ser considerado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exemplo de uma mola usada para tratar aneurismas cerebraisDe: Sellar M. Practical Neurology. 2005;5:28-37. Usada com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens angiográficas progressivas de um pequeno aneurisma dissecante da porção distal da artéria basilar após hemorragia subaracnoide e intraventricular, no dia 3 (A), dia 23 (B), dia 30 (C) e 6 meses (D) após embolização assistida por stent. As setas indicam os stents marcadores proximal e distalDe: Peluso JP, van Rooij WJ, Sluzewski M. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.121533. Usada com permissão [Citation ends].
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