Abordagem

O principal objetivo do tratamento é excluir o saco aneurismático da circulação intracraniana, preservando a artéria onde ele está localizado. Nos aneurismas não rotos, a decisão de tratar ou de acompanhar o aneurisma deve ser feita caso a caso.[39] Nos aneurismas rotos, o tratamento rápido é essencial.A terapia intervencionista envolve a clipagem microcirúrgica ou técnicas endovasculares.

A cirurgia para aneurisma cerebral envolve a colocação de um clipe no colo de um aneurisma intracraniano e tem um longo histórico de eficácia demonstrada.O risco atribuível ao procedimento é relativamente baixo.[8] O tamanho, a localização e a configuração do aneurisma, juntamente com edema cerebral, vasoespasmo e coágulos circundantes arraigados complicam a clipagem microcirúrgica e podem aumentar as complicações do procedimento.

O tratamento endovascular padrão dos aneurismas cerebrais envolve a inserção de molas metálicas macias através do lúmen do aneurisma, as quais são soltas depois de posicionadas.[40][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exemplo de uma mola usada para tratar aneurismas cerebraisDe: Sellar M. Practical Neurology. 2005;5:28-37. Usada com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1bb7ed66

As molas, algumas de platina pura e algumas com aditivos superficiais diversos, promovem a trombose da cúpula aneurismática.[41] Uma comparação das molas revestidas de hidrogel com as de platina pura não demonstrou melhora nos desfechos clínicos em longo prazo com o dispositivo revestido, embora tenha parecido que ele reduziu as recorrências importantes.[42]​ Os fatores que complicam o tratamento endovascular são colo largo, um aneurisma gigante com trombo intra-aneurismático e a presença de ramificações arteriais importantes saindo da cúpula aneurismática.Dispositivos adjuvantes, como balões e stents intracranianos, podem permitir que aneurismas anteriormente difíceis de tratar com molas sejam tratados com sucesso, e novos dispositivos endovasculares alternativos podem ser considerados para pacientes selecionados.[43][44]​​​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens angiográficas progressivas de um pequeno aneurisma dissecante da porção distal da artéria basilar após hemorragia subaracnoide e intraventricular, no dia 3 (A), dia 23 (B), dia 30 (C) e 6 meses (D) após embolização assistida por stent. As setas indicam os stents marcadores proximal e distalDe: Peluso JP, van Rooij WJ, Sluzewski M. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.121533. Usada com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7845cae7

Aneurismas não rotos

Para os aneurismas que não romperam, a opção de manejo é acompanhar ou tratar.[18] O acompanhamento consiste em estudos periódicos por imagem, com duração cada vez maior, e visitas regulares ao médico. O tratamento consiste em clipagem por craniotomia ou embolização endovascular.[18] Uma revisão sistemática de 2021 concluiu que atualmente não há evidências suficientes para apoiar o tratamento conservador (por exemplo, tratamento de fatores de risco, como hipertensão e abandono do hábito de fumar) ou tratamentos intervencionistas (grampeamento microcirúrgico ou embolização endovascular) para indivíduos com aneurismas intracranianos não rotos.[45] A escolha entre acompanhamento e tratamento precisa ser feita caso a caso, por um especialista com experiência no manejo de aneurismas cerebrais.O tratamento pode ser buscado quando o risco de ruptura ao longo da vida for considerado superior ao risco da abordagem de tratamento proposta.[44]​​ Os fatores a serem considerados incluem:

  • Idade: aumento do risco associado ao tratamento e menor expectativa de vida tendem a favorecer a necessidade de manter observação em pacientes idosos com aneurismas assintomáticos.

  • Localização: o risco de ruptura varia com a localização do aneurisma. Os aneurismas da porção cavernosa da artéria carótida apresentam o risco mais baixo, os da circulação anterior têm risco médio e os da circulação posterior têm o risco de ruptura mais elevado.

  • História pessoal de hemorragia subaracnoidea: uma hemorragia aneurismática prévia é um fator de risco independente para ruptura de aneurismas adicionais, independentemente do tamanho.[18]

  • Tamanho: o risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma. Nos pacientes assintomáticos sem história de hemorragia subaracnoide, os aneurismas pequenos (ou seja, <7 mm) podem, em geral, ser observados.[2]

  • Estabilidade: o alargamento intervalar (>1 mm) é um fator de risco forte para ruptura e o tratamento é recomendado mesmo quando o tamanho total permanece pequeno.[18]

  • Sintomas: os aneurismas sintomáticos devem ser considerados para o tratamento, independentemente do tamanho. É necessário realizar considerações de urgência nos casos de aneurismas intradurais sintomáticos.

  • Comorbidades: aumenta o risco do tratamento.

  • Riscos do tratamento: os dois maiores riscos são a morte relacionada à cirurgia e desfechos neurológicos desfavoráveis.

Os médicos devem estar cientes da carga psicológica de adiar o tratamento intervencionista de pequenos aneurismas intracranianos não rotos.A ansiedade do paciente sobre uma "bomba-relógio" deve ser abordada quando apropriado, e incorporada ao processo de tomada de decisão compartilhada.[46]​

Para aneurismas não rotos, não há evidências suficientes para apoiar a preferência por clipagem cirúrgica ou embolização endovascular, e a seleção deve ser baseada em fatores individuais do paciente.[18][44][45]​​ Além disso, novos dispositivos endovasculares podem ser considerados para os aneurismas cerebrais não rotos de alto risco (por exemplo, aneurismas de bifurcação de colo largo) não adequados para os tratamentos intervencionistas padrão; no entanto, há uma baixa certeza da evidência para o uso desses dispositivos:​[47]​

  • Os dispositivos de desvio de fluxo canalizam o fluxo sanguíneo para fora do aneurisma através de um stent localizado no colo do aneurisma.[47]​ Há evidências de que o tratamento dos aneurismas cerebrais com dispositivos de desvio de fluxo seja um procedimento endovascular efetivo, com altas taxas de oclusão completa.[47]​ Esses dispositivos apresentam risco de complicações trombóticas associadas e requerem o uso de medicamentos antiagregantes plaquetários duplos.Modificações antitrombogênicas da superfície podem reduzir o risco de complicações isquêmicas.[48]

  • Interruptores do fluxo intrassacular (por exemplo, dispositivos Contour ou WEB) podem ser implantados dentro do aneurisma.[49][50]​ Quando colocado inteiramente intrassacular, os medicamentos antiagregantes plaquetários duplos não são necessários.Esses tratamentos têm um perfil de segurança de procedimento favorável em comparação com as técnicas tradicionais; no entanto, as taxas de oclusão completa do aneurisma em um ano (50%) ficam aquém de outras modalidades de tratamento e os desfechos em longo prazo não foram estabelecidos.[51]​

Aneurismas rotos

O tratamento com embolização endovascular ou clipagem microcirúrgica deve ser instituído o mais precocemente possível para a maioria dos pacientes com um aneurisma roto.[20][21]​ A obliteração completa do aneurisma é recomendada sempre que possível.[20] O tratamento dos aneurismas não rotos coexistentes também deve ser considerado.

​O International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) comparou a segurança e a eficácia da embolização endovascular e da clipagem cirúrgica para o tratamento dos aneurismas cerebrais rotos.[52] Os resultados primários do ISAT mostraram que, entre pacientes igualmente adequados às duas opções de tratamento, a embolização endovascular apresentou desfechos substancialmente melhores que a cirurgia em termos de sobrevida livre de incapacidades em 1 ano. Um estudo de acompanhamento dos participantes do ISAT demonstrou que a embolização endovascular também estava associada a uma maior sobrevida em longo prazo (em 10 anos) quando comparada com o reparo neurocirúrgico.[53] Dados de uma revisão sistemática de 2018 sobre ensaios randomizados mostraram que, para pacientes em boas condições clínicas com aneurismas rotos, a embolização está associada a um desfecho melhor do que a cirurgia. Não existe evidência de estudo consistente para pacientes em condições clínicas desfavoráveis.[54]

​Um bypass extracraniano-intracraniano pode ser considerado se a aplicação de um clipe ou a embolização não puderem ser realizados.[55]​​​ Os dispositivos de desvio de fluxo não são recomendados para os aneurismas cerebrais rotos devido a uma alta taxa de complicações observadas, incluindo nova ruptura do aneurisma, trombose do dispositivo e complicações da terapia antiagregante plaquetária dupla associada, e só devem ser considerados quando nenhum outro método efetivo de tratamento do aneurisma for viável.[56][57]​​ Os dados atuais sugerem que os disruptores de fluxo intrasacular podem ser tão seguros nos aneurismas rotos quanto nos aneurismas não rotos, mas as limitações em suas taxas de oclusão em longo prazo impedem sua recomendação rotineira em vez dos métodos estabelecidos.[58]​

Ver Hemorragia subaracnoide para obter mais informações sobre o tratamento de aneurismas cerebrais rompidos.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exemplo de uma mola usada para tratar aneurismas cerebraisDe: Sellar M. Practical Neurology. 2005;5:28-37. Usada com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@39b7d90

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagens angiográficas progressivas de um pequeno aneurisma dissecante da porção distal da artéria basilar após hemorragia subaracnoide e intraventricular, no dia 3 (A), dia 23 (B), dia 30 (C) e 6 meses (D) após embolização assistida por stent. As setas indicam os stents marcadores proximal e distalDe: Peluso JP, van Rooij WJ, Sluzewski M. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.121533. Usada com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@638cfc0f

Cuidados de suporte para aneurismas rotos

O paciente deve ser monitorado rigorosamente para complicações como hidrocefalia ou vasoespasmo cerebral em um local silencioso na unidade de terapia neurointensiva.Se o paciente estiver agitado, uma sedação leve é recomendável.A cabeceira da cama deve ser elevada a cerca de 30°.

O nível de consciência deve ser avaliado com o uso da escala de coma de Glasgow, devendo ser estabelecida as necessidades de intubação endotraqueal e ventilação mecânica.Deve-se monitorar a pressão arterial (PA), a frequência cardíaca e a função respiratória de maneira rigorosa.[20]

Apesar da preocupação de que pressões arteriais extremas possam precipitar eventos de ressangramento, os parâmetros e métodos específicos de tratamento da hipertensão arterial na fase aguda não foram estabelecidos.Quando os pacientes estão gravemente hipertensos (>180-200 mmHg), a PA deve ser gradualmente controlada enquanto se equilibra o risco de baixa perfusão cerebral ou sistêmica e de vasoespasmo cerebral.Uma meta de PA sistólica <160 mmHg (ou pressão arterial média <110 mmHg) é razoável, mas fatores específicos do paciente, como PA à apresentação, edema cerebral, hidrocefalia e história de hipertensão e comprometimento renal, devem ser considerados ao se decidir sobre uma meta individualizada para a PA.[20][59]

O bloqueio do canal de cálcio com nimodipino é feito em todos os pacientes.[20][21]​​ Os pacientes com vasoespasmo que não respondem rapidamente à terapia hipertensiva podem necessitar de angioplastia cerebral e vasodilatação intra-arterial com bloqueadores dos canais de cálcio.[20]

Laxativos são administrados para evitar manobras de Valsalva, que podem causar picos de PA sistólica e pressão intratorácica.

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