Abordagem

Os pacientes com aneurisma cerebral não roto podem ser assintomáticos. À medida que o tamanho do aneurisma aumenta, ele pode provocar sintomas de aumento da pressão intracraniana (como cefaleias e vômitos) ou lesões focais no nervo craniano. A ruptura, com consequente hemorragia subaracnoide (HSA), é a manifestação clínica mais temida dos aneurismas cerebrais.

História

Os aneurismas não rotos são, frequentemente, assintomáticos e detectados por acaso ou por rastreamento.[18] Os aneurismas podem romper-se a qualquer momento, mas a ruptura pode estar associada a esforço físico ou estresse.[19] Uma cefaleia incomum e inesperada de início abrupto é o sintoma mais comum de uma hemorragia subaracnoidea aneurismática e pode ser acompanhada por outros sintomas, incluindo náuseas e/ou vômitos e, possivelmente, uma mudança abrupta na consciência.​[19][20]​​[21]​​​​ Algumas vezes, os pacientes relatam cefaleia incomum várias semanas antes, a qual pode representar um pequeno vazamento de sangue para a parede do aneurisma ou para o espaço subaracnoide (conhecida como cefaleia sentinela).[20]​​[22]​​ Em alguns casos, a intensidade da cefaleia pode ser bastante leve e enganosa.A velocidade de início pode ser tão significativa quanto a gravidade, e em todo paciente que se queixar de uma nova cefaleia a HSA deve ser considerada uma causa secundária importante e ser investigada quando apropriado.[23]​

Exame físico

Em um aneurisma não roto, o exame físico geralmente não apresenta nada digno de nota. Entretanto, o efeito da pressão oriunda do aneurisma pode produzir sinais neurológicos localizados.[24] A síndrome clássica é aquela de paralisia do terceiro nervo com disfunção pupilar, proveniente de um aneurisma da artéria comunicante posterior que exerce um efeito de massa.[18] Em um aneurisma roto, os achados dependem da intensidade e da localização da HSA; pode haver rigidez da nuca e hemorragia intraocular. O exame neurológico pode ser normal na HSA, mostrar sinais neurológicos localizados por conta de um efeito de massa local decorrente de um hematoma ou o paciente pode entrar em coma profundo, com rigidez de descerebração.

Investigações

A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o teste diagnóstico inicial preferencial quando há suspeita de HSA.[20][21]​​​​ Os aparelhos para TC modernos são altamente sensíveis (92.9%) e específicos (100%) para identificar os pacientes com HSA, principalmente se realizada em até 6 horas, em que a sensibilidade aumenta para 97% a 100%.[25] É razoável descartar a HSA se um exame realizado em até 6 horas não mostrar sangue subaracnoideo.[20][21]​​​​ Se houver alta suspeita clínica de HSA, mas a TC for realizada após 6 horas, deve-se realizar uma punção lombar.[20][21]​​​ Um líquido cefalorraquidiano (LCR) nitidamente sanguinolento e que não clareia sugere HSA.Um achado mais definitivo é a presença de xantocromia, uma descoloração amarelada do LCR causada por produtos da metabolização da hemoglobina.Isso demora, em geral, cerca de 12 horas para aparecer.[26]

A angiografia cerebral (angiografia digital por subtração baseada em cateter convencional, angiotomografia [ATG] ou angiografia por ressonância magnética [ARM]) é usada para delinear o aneurisma causador e direcionar o tratamento definitivo apropriado.

A angiografia cerebral convencional ainda é a modalidade de imagem preferencial para um aneurisma cerebral, roto ou não.[18][20]​​[27] A angiografia cerebral convencional, com resolução de 50 micrômetros, incluindo reconstruções tridimensionais, não só tem a mais alta sensibilidade, mas também permite melhor caracterização da morfologia, da orientação, do tamanho do colo, dos vasos adjacentes e de quaisquer aneurismas adicionais.

​Tanto a ATG quanto a ARM demonstram alta especificidade na detecção de aneurismas >3 mm.[27][28][29]​​​​ A ATG pode ser útil em situações agudas porque pode ser obtida rapidamente e ajudar a orientar a tomada de decisão e a urgência de estudos subsequentes.A ARM leva mais tempo para ser realizada do que a ATG e, portanto, é menos apropriada para os pacientes criticamente doentes.[29]​ A ARM não apresenta risco de radiação ionizante e pode ser obtida sem contraste usando-se técnicas de tempo de voo (ARM-TOF).A ARM é preferida para o rastreamento e o monitoramento seriado dos aneurismas não rotos.Tanto a ATG quanto a ARM são limitadas na identificação das características e da morfologia de pequenos (aneurismas <3 mm), e são suscetíveis a artefatos proeminentes de tratamentos anteriores para aneurismas (clipes metálicos, molas, stents).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiograma cerebral mostrando um aneurismaDo acervo pessoal do Dr. M. Chen, Columbia College of Physicians and Surgeons [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@17ee090a[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Comparação entre angiografias bidimensional (esquerda) e tridimensional (direita) por cateter mostrando um aneurisma da ponta da basilarDe: Sellar M. Practical Neurology. 2005;5:28-37. Usada com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1d010735[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiograma por cateter tridimensional mostrando um aneurisma da ponta da basilarDe: Sellar M. Practical Neurology. 2005;5:28-37. Usada com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@53a7abe0

Novas investigações

A ARM da parede vascular é uma ferramenta emergente para a estratificação de risco dos aneurismas, utilizando contraste e alta resolução para observar o realce dentro da parede da artéria, o qual pode implicar em instabilidade ou inflamação.[30]​ A ausência de realce demonstrou ser fortemente preditiva da estabilidade do aneurisma, mas o realce positivo é pouco preditivo de instabilidade e muitos aneurismas com realce também são estáveis.[31][32]​ ​Múltiplas limitações, incluindo falta de protocolos padronizados, variação na definição de realce aneurismático e a necessidade de neurorradiologistas experientes para interpretar o estudo, impedem seu uso generalizado, e é necessária validação adicional.

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