Abordagem

O objetivo é confirmar o diagnóstico de DRP autossômica dominante (DRPAD) e então classificar o risco do paciente de evoluir para insuficiência renal com base na combinação de fatores clínicos, genéticos e de imagem.[35] Manifestações extrarrenais e evidências de complicações de longo prazo de DRPAD também precisam ser verificadas.

  • Uma história familiar positiva de DRPAD, com sinais e sintomas de manifestações renais e/ou extrarrenais, é altamente sugestiva de DRPAD. O diagnóstico definitivo é obtido a partir de estudos de imagens dos rins ou de testes genéticos, se os exames de imagem forem inconclusivos.[4]

  • Um diagnóstico provável pode ser considerado em pacientes sem história familiar positiva. A presença de cistos renais, com ou sem cistos hepáticos, na ausência de outras manifestações é sugestivo de outra doença cística renal.[11] No entanto, é indicado um teste genético para o diagnóstico definitivo nesses pacientes.[1] Pelo menos 10% a 15% dos pacientes com história familiar negativa terão uma nova mutação.[1]

Um aconselhamento apropriado deve ser realizado antes do exame (de imagem ou genético) para DRP.[21] A potencial discriminação, em termos de segurabilidade e emprego, associada a um diagnóstico positivo deve ser discutida.[1]

História

A história familiar pode incluir DRPAD, doença renal em estágio terminal (DRET), aneurisma intracraniano, acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico ou hemorragia subaracnoide. Para adultos com história familiar de DRPAD, o diagnóstico pode ser feito pré-sintomaticamente por imagens abdominais.[1]

Os sintomas manifestos comuns incluem dor abdominal/nos flancos, cólica renal, hematúria macroscópica e, menos comumente, cefaleias.[1][11][36] As infecções do trato urinário (ITUs) ocorrem em 30% a 50% dos pacientes adultos com DRP.[1] Pacientes com ITUs do trato inferior apresentam história de disúria, urgência e dor suprapúbica. As infecções do trato urinário (ITUs) envolvendo o parênquima renal ou cistos tipicamente se fazem acompanhar de dor nos flancos e febre. Os pacientes com nefrolitíase podem apresentar dor nos flancos, hematúria, disúria e febre. Pirose, refluxo, náuseas, dispneia, saciedade precoce ou aumento da circunferência abdominal podem ocorrer na doença hepática grave.[37] Há uma associação entre DRPAD e diverticulose na presença de DRET.[38]

Exame físico

O exame abdominal geralmente revela uma massa renal ou hepática palpável. A DRPAD é caracterizada pelo aumento progressivo de inúmeros cistos renais e do tamanho dos rins, que aumenta exponencialmente com a idade.[26] Os rins aumentam de tamanho e podem estar associados a morbidade significativa devido à massa e peso adicionais.[39] A doença hepática policística está presente em mais de 90% dos indivíduos com DRPAD com mais de 35 anos.[4][37] A hepatomegalia está comumente presente antes mesmo da detecção de cistos hepáticos por imagem.[38]

A hipertensão é comum e geralmente ocorre em uma idade relativamente jovem, com uma idade média de início entre 30 e 34 anos.[7] A detecção da hipertensão antes de qualquer outra manifestação clínica é frequentemente o modo como a doença é detectada pela primeira vez em pacientes.[1]

Hérnias inguinais, incisionais ou paraumbilicais frequentemente estão presentes.[31][38] Um sopro cardíaco pode estar presente, sendo sugestivo de prolapso da valva mitral, regurgitação mitral, regurgitação aórtica ou raiz aórtica dilatada.[1]

Exames laboratoriais

Inicialmente, devem ser solicitados exames de eletrólitos, creatinina e ureia séricos e perfil lipídico em jejum. A creatinina pode ser usada para estimar a taxa de filtração glomerular.[31] Lipídeos elevados podem estar associados a uma probabilidade maior de insuficiência renal progressiva.[40]

A urinálise deve ser solicitada a todos os pacientes para detectar a presença de aumento na excreção de albumina urinária ou proteinúria. Se for constatado aumento da excreção de albumina urinária ou proteinúria, isso indica uma maior probabilidade de progressão para doença renal crônica.[31][40] A hematúria microscópica ou macroscópica é comum. Leucocitúria pode ser observada em pessoas com DRP, mas esta nem sempre indica ITU e a cultura de urina deve ser obtida nesse caso. A cultura de urina sempre deve ser obtida na avaliação inicial se houver sintomas de ITU ou febre.[1] A cultura de urina pode ser negativa, mesmo com uma infecção urinária grave, porque os cistos não se comunicam com o trato urinário. Em pacientes com dor abdominal ou no flanco e/ou sensibilidade e febre, uma proteína C-reativa deve ser solicitada.[1] Todos os pacientes com calculose renal metabolicamente ativa devem fazer uma coleta de urina de 24 horas para a bioquímica urinária (volume de urina, pH, oxalatos, ácido úrico, citrato, fosfato, sódio e cálcio, bem como a creatinina para avaliar se foi colhida toda a urina) e deve ser calculada a supersaturação. Citrato e pH urinários baixos são os principais fatores metabólicos que predispõem à formação de cálculo na DRPAD.[41]

Cintilografia renal

Os exames de imagem exibem a presença de cistos renais com ou sem cistos hepáticos. A ultrassonografia é o exame inicial mais comumente solicitado, devido a custo baixo, ampla disponibilidade e segurança.[4][31] Foram desenvolvidos critérios diagnósticos de ultrassonografia unificados para o diagnóstico de DRPAD em pessoas em risco (aquelas de famílias com DRPAD de genótipo desconhecido).[42] A presença de pelo menos três cistos renais (unilaterais ou bilaterais) e dois cistos em cada rim é suficiente para o diagnóstico de indivíduos de risco com idades entre 15 a 39 e 40 a 59 anos, respectivamente; naqueles com mais de 60 anos, quatro ou mais cistos em cada rim são necessários.[42] Esses critérios não devem ser aplicados a exames de ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC), pois podem levar a resultados falso-positivos.

A TC com contraste ou a RNM detectam cistos de 2 a 3 mm de diâmetro e são particularmente úteis para o diagnóstico em pacientes mais jovens.[4] Em pacientes com risco de DRPAD com menos de 30 anos de idade, um critério de teste de um total de >10 cistos renais observados na RNM é considerado suficiente para o diagnóstico.[43] O uso da TC precisa ser ponderado em relação à dose de radiação.

A imagem por TC ou RNM deve fazer parte da avaliação inicial da DRPAD, pois fornece medidas precisas e padronizadas do comprimento, largura e profundidade máximos dos rins e uma estimativa do volume total dos rins.[31] Esses dados quantitativos são de valor prognóstico.[1] Um sistema de classificação baseado em imagens no volume renal total da TC ou RNM foi usado para identificar possíveis casos de doença rapidamente progressiva. Este sistema de classificação otimiza a seleção de pacientes para terapia de doenças específicas.[44]

Em pacientes com história familiar negativa, o diagnóstico por imagem não é suficiente, pois os critérios foram desenvolvidos em indivíduos com risco de 50% de DRPAD.[4] Um provável diagnóstico de DRPAD pode ser considerado se, apesar de não haver história familiar, houver >10 cistos em cada rim e não houver evidência de manifestações renais ou extrarrenais de outra doença renal cística que possa explicar o fenótipo; no entanto, o teste genético é indicado para confirmar o diagnóstico.[1][11]

A tomografia por emissão de pósitrons é mais sensível do que a TC ou a RNM para detectar infecções de cisto.[1]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve de um paciente com doença leveDa coleção do Dr. M. Hogan [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@76a54f23[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome e da pelve de paciente com doença renal policística sintomáticaDa coleção do Dr. M. Hogan [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@304b5015

Investigação de manifestações extrarrenais

As anormalidades cardiovasculares incluem hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda, dilatação da raiz aórtica, aneurismas arteriais, anormalidades nas valvas cardíacas e aneurismas intracranianos.[1] ECG e ecocardiograma são usados para a avaliação inicial de complicações cardiovasculares, como hipertrofia ventricular esquerda (pode estar presente sem hipertensão), função cardíaca (por exemplo, fração de ejeção, disfunção diastólica) e anormalidades valvares.[45]

A TC e a RNM também podem fornecer evidências de cistos extrarrenais. Os cistos hepáticos são as manifestações extrarrenais mais comuns.[1] Os cistos pancreáticos (prevalência de 9% no rastreamento por ultrassonografia, 36% na RNM) são quase sempre assintomáticos, com raras ocorrências de pancreatite recorrente.[38] É raro, porém, possível que estejam associados a tumor mucinoso papilar intraductal ou carcinoma.[38] Além disso, se houver suspeita de nefrolitíase, a TC ou a RNM pode diferenciar a calculose renal da calcificação da parede do cisto ou calcificações parenquimatosas. Cerca de 20% dos pacientes têm nefrolitíase e a composição dos cálculos é tipicamente ácido úrico ou oxalato de cálcio.[41][46] A TC de dupla energia é um método útil para diferenciar entre nefrolitíase de ácido úrico e outro tipo de nefrolitíase (não de ácido úrico).[31]

A presença de aneurismas intracranianos é quatro vezes maior em pacientes com DRPAD do que na população em geral.[4] A identificação de cefaleias sentinelas e o diagnóstico e tratamento imediatos de um aneurisma com vazamento são importantes determinantes do desfecho.[34] Se houver suspeita de hemorragia subaracnoide, uma TC de crânio sem contraste é realizada, a qual, se não diagnóstica, deve ser seguida por uma punção lombar.[47]​ Se esses testes forem positivos, o paciente deve ser internado imediatamente em uma unidade de terapia intensiva neurocirúrgica para realização de exames de imagem dos vasos, geralmente uma angiotomografia, e tratamento do aneurisma intracraniano em extravasamento.[48] Veja nossos tópicos Aneurisma cerebral e Hemorragia subaracnoide.

Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada

Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.

Teste genético

O teste genético pode ser usado nos seguintes casos:[21]

  1. Os resultados dos exames de imagem são duvidosos ou inconclusivos

  2. Para confirmar um diagnóstico presuntivo na ausência de história familiar da doença (a prova conclusiva do diagnóstico nesses pacientes está na análise de mutação)

  3. Quando um diagnóstico definitivo é necessário em um paciente mais jovem, como no caso de um doador de rim vivo com relação de parentesco

  4. Para testes genéticos pré-natais e pré-implantação.

As mutações no gene PKD1 provocam uma doença mais grave que as mutações no gene PKD2.[2] O teste genético para rastreamento da mutação em PKD1 é caro e desafiador devido ao seu grande tamanho e complexidade.[21] Pode ser realizado pela análise de ligação ou de sequência; no entanto, a análise de sequência é preferencial. Apesar do rastreamento abrangente, 10% a 15% dos pacientes com suspeita de DRPAD não têm mutação detectada em PKD1 ou PKD2.[21] Os pacientes podem ser rastreados novamente para mutações de um gene recém-identificado para DRPAD, GANAB, e mosaicismo somático.[20] Todas as mutações publicadas e outras variantes estão disponíveis ao público no banco de dados de variantes da DRPAD. PKD Foundation: ADPKD variant database Opens in new window Se uma mutação for conhecida em um membro familiar, ela pode ser confirmada em outros membros da família com um custo consideravelmente mais baixo.

Uma nova abordagem é o sequenciamento de todo o exoma. Em um estudo de validação, o sequenciamento do genoma completo foi capaz de superar a homologia do pseudogene e identificar todos os tipos de variantes no gene PKD1.[19]

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